Equilíbrio ácido-base

Definição de Bronstead

● Um ácido é um doador de prótons

■ HA H+ + A-
● Uma base é um aceptor de prótons
■B + H+ BH+
 Solução Aquosa

● H2O + H2O H3O+ + OH-

● Um ácido é um doador de H+
■ HA H+ + A-
● Uma base é doadora de OH-
■ BOH B+ + OH-
 Concentração de H +

● pH = -log [H+]
● Valor Normal
■ pH = 7.40
■ [H+] = 40 nmol/L
● Comparação com outros solutos
■ [Na+] = 140 mmol/L
■ [K+] = 4 mmol/L
■ [HCO3-] = 25 mmol/L
 Lei da Ação das Massas

● HA H+ + A-
■ v1 = k1 [HA]
■ v2 = k2 [H+][A-]
■ No equilíbrio v1 = v2

+ -
● k1 [HA] = k2 [H ][A ]
 Equação de Dissociação

-
● k1 [HA] = k2 [H ][A ] +

-
k1 [H ][A ]
+
● =
k2 [HA]
-
[H ][A ]
+

● Ka =
[HA]
Equação Henderson-Hasselbalch
-
[H ][A ]
+
● Ka =
[HA]
-
[A ]
● log Ka = log [H+] + log
[HA]
-
[A ]
● -log [H+] = - log Ka + log
[HA]
-
[A ]
● pH = pKa + log
[HA]
 Tampões

● Solutos em soluções aquosas que são

capazes de captar ou metabolizar íons H+ o
que acarreta em diminuição depH
● Tampões fisiológicos
■ hemoglobina
■ Proteínasplasmáticas
■ Compostos Fosfato
■ bicarbonato/ácido carbônico
 Papel do Tampão na manutenção do pH

Adição de 5 mM de HCl por litro

● Sistema não tamponado

pH = 7.0 pH = 2.3
[H+] = 0.005 M
Papel do Tampão na manutenção
do pH
Adição de 5 mM de HCl por litro
+ -
● Sistema tamponado ( HB H +B ;
pKa=7.0)
pH = 7.0 pH = 6.82
[HB] = 25 mM [HB] = 30 mM
[B-] = 25 mM [B-] = 20 mM
Curvas Pareadas - Ácido-Base

Lactate HCO3- HPO4= NH3

pKa=3.9 pKa=6.1 pKa=6.8 pKa=9.4

Lactic Acid H2CO3 H2PO4- NH4+

2 4 6 8 10 12

pH
 Princípio isohídrico

● A razão entre a forma não-dissociada e dissociada

para qualquer tampão é dependente somente do pH
e do pKa para o tampão pareado
● Todos os tampões no organismo estão em
equilíbrio
● Uma mudança na razão em qualquer par de tampão
reflete em todos os tampões corporais
Tamponamento para uma Carga Ácida

36% Na+ H+
57%
Tampão
Intracelular
15% K+ H+

6% H+, Cl- co-uptake

HCO3- + H+
43%
Tampão 42% H2CO3
Extracelular
H20 + CO2
-
1% Pr + H+ HPr
Tamponamento para uma Carga Alcalina
2% Cl- HCO3-
32%
Tampão 26% H+ Na +
Intracelular
4% Ácidos Orgânicos

68% HCO3-
Tampão 67%
Retenção no LEC
Extracelular

1% HPr Pr- + H+
Sistema Tampão – Ácido Carbônico
- Bicarbonato
CA
-
● H2O + CO2 H2CO3 H + HCO3
+

[H+][HCO3- ]
● Ka = [CO2]
-
[HCO ] 3
● pH = pKa + log [CO2]
-
[HCO3 ]
● pH = 6.1 + log 0.03 x PCO2
 Sistema Tampão – Ácido
Carbônico - Bicarbonato

● Sistema de Tampão aberto

■ PCO2 determinado pela ventilação alveolar
-
■ [HCO3 ] regulado pelo rim
● Eficiência como tampão muito maior do que
seria esperado para o pKa of 6.1
 Papel de Tamponamento para
Manutenção do pH

Adição de 5 mM de HCl por litro

● Sistema fechado

pH = 7.40 pH = 6.59
[HCO3-]=24 [HCO3-]=19
PCO2=40 PCO2 =207
[H2CO3]=1.2 [H2CO3]=6.2
 Papel de Tamponamento para
Manutenção do pH
Adição de 5 mM de HCl por litro
● Sistema Aberto

pH = 7.40 pH = 7.34
[HCO3-]=24 [HCO3-]=19
PCO2 =40 PCO2 =36.5
[H2CO3]=1.2 [H2CO3]=1.1
 Excreção Diária de Ácido

● Ácido Volátil: 15.000 mmol/dia

■ Metabolismo oxidativo de carboidratos,
gorduras e proteínas produzindo CO2
● Ácido Fixo: 1 mmol/kg/dia
■ Oxidação de grupos sulfídricos formando H2SO4
■ Hidrólise de fosfoproteínas, fosfolipídeos e
ácidos nucleícos formando H3PO4
■ Metabolismo incompleto de carboidratos,
gorduras e proteínas formando ácido orgânicos
Homeostase Renal - Ácido-Base

● Reabsorção do bicarbonato filtrado

■ 4.500 mmol de HCO3 é filtrado no glomérulo
■ Reabsorção no TCP
● Geração de bicarbonato perdido através do
tamponamento de ácidos fixos
■ Secreção distal de hidrogênio
■ Geração de amônia
 Homeostase – Ácido-Base:
TCP
Apical Basolateral

+
Na+ Na+
-
HCO3 H
+
H HCO3- 3 HCO3-

H2CO3 H2CO3
CA
CA
CO2 CO2 + H2O
+
H2O
 Reabsorção Tubular de
Bicarbonato
3.0 Filtrado
Bicarbonate (mM/100 mL GFR)

Reabsorvido

2.0

1.0
Excretado

10 15 20 25 30 35 40
Serum Bicarbonate (mmol/L)
Reabsorção Proximal TCP de HCO3-

● Fatores estimulatórios ● Fatores inibitórios

■ Depleção volume ■ Expansão de volume
■ Depleção de cloretos ■ alcalose
■ acidose ■ hipercalemia
■ hipocalemia ■ hipocapnia
■ hipercapnia
 Homeostase – Ácido-Base:
Ducto coletor
Apical Principal Cell Basolateral

Na+ 3 Na+

K + 2 K+
K+

Intercalated Cell
+
-
Buffer H H+ HCO3- HCO -
- 3
CA Cl

H-Buffer CO2 + H2O

 Secreção Distal de H +

● Fatores estimulatórios
■ Aumento da carga de sódio distal
■ Efeito do excesso de mineralocorticóides
● Fatores inibitórios
■ Diminuição da carga de sódio distal
■ hipoaldosteronismo
■ Deficiência de tampão urinário
 Tampões Urinários

● Ácidos
■ fosfato
■ sulfatos
■ Íons orgânicos
● Íon amônia
● Bicarbonato
 Excreção de Amônia
● Síntese no TCP
■ Estimulado por
– acidose
– hipocalemia
■ Inibido por
– alcalose
– hipercalemia
● Reciclagem medular
● Permanência no ducto coletor
■ dependente da secreção de H+ e pH luminal
 Homesostase – Ácido-Base:
gênese de amônia
Apical Túbulo Proximal Basolateral

Glutamina

2 NH4+ αKG=
2 H+
2 NH3 Glucose
+ +
2H or
CO2

2 CO2 + 2 H2O 2 HCO3- 2 HCO3-

2 NH4+
Arraste/aprisionamento de Amônia
para a Medula

Alça de Ducto Coletor

Henle

H+ H+ HCO3-
+ +
NH3 NH3 CO2
+
Na+ H2 O
K+ (NH4+) NH4+ NH4+
2 Cl-
 Arraste/aprisionamento de Amônia
para a Medula
+
● NH4 é atraído/aprisionamento para o ducto coletor
pelo gradiente de pH entre o ducto coletor e o
interstício

pH Urina 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0

[NH4+]MCD:
1:1 3:1 10:1 30:1 100:1
[NH4+]Interstício
 +
Relação entre Excreção de NH pH 4
da Urina

Acidose
NH4+ Excreção

Normal

5 6 7 8
pH
Manipulação Renal da Amônia

NH4+(240 mmol) 80 mmol

HCO3-
NH4+(120 mmol) 112 mmol
Glutamina

48 mmol

NH4+

240 mmol
 Balanço da secreção de H +

● UH+V = UTAV + UNH4+V - UHCO3-V

■ Ácidos : 30-50 mmol/dia
■ NH4+: 30-50 mmol/dia

■ HCO3-: não mensurado

■ Free H+: não mensurado
 Terminologia – Disfunções do
Equilíbrio Ácido-Base

● Acidose
■ Processo que leva a uma diminuição do pH sangüíneo
● Alcalose
■ Processo que leva a um aumento do pH sangüíneo
● Acidemia
■ arterial blood pH < 7.36
● Alcalemia
■ arterial blood pH > 7.44
 Terminologia – Disfunções do
Equilíbrio Ácido-Base
● Compensação
■ As alterações fisiológicas do metabolismo renal
e respiratório para retornar ao pH normal em
resposta a uma acidose ou alcalose primária
 Terminologia – Disfunções do
Equilíbrio Ácido-Base
● Distúrbio Simples
■ Somenteum processo ácido-base e sua
compensação é esperada
● Distúrbio Conjunto/Complexo
■ Dois ou mais distúrbios ácido-base primário
estão presentes. O pH do sangue arterial vai
depender da direção e magnitude do distúrbio
 Distúrbios Simples

Processo primário Compensação

Acidose metabólica [HCO3] pCO2

Alcalose metabólica [HCO3] pCO2

Acidose respiratória pCO2 [HCO3]

Alcalose respiratória pCO2 [HCO3]

 Acidose Metabólica

● Hipercloremico (normal anion gap)

■ Desequilíbriona excreção de ácidos
■ Aumento da perda de bicarbonato
■ Ganho de íons hidrogênio
● Anion gap
 Anion Gap

● AG = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-]

● Valor Normal: 10 ± 2 mmol/L
● Principais ânions
■ albumina
■ fosfatos
■ sulfatos
■ Ânions orgânico
 Anion Gap
ACIDOSE METABÓLICA
NORMAL HIpercloremia Alto Anion Gap

AG AG
AG
HCO3 - HCO3-
HCO3-

Na+ Na+ Na+

Cl- Cl- Cl-

Causas de aumento do Anion Gap na
Acidose Metabólica
Tipos Aumento de ânions
● Cetoacidose diabética β−hidroxibutirato, acetoacetato
● Acidose alcoólica β−hidroxibutirato, acetoacetato, lactato
● Acidose láctica lactato
fosfato, sulfato, ânions orgânicos
● Falência renal
● Toxinas
■ metanol
oxalato, glycolato
■ etilenoglicol
Corpos cetônicos, lactato, salicilato
■ salicilato Ânions orgânicos
■ paraldeído
 Causas de aumento do Anion Gap
Acidose Metabólico: Acidose Láctica

● Increased tissue lactate production

■ congenital defects
■ tissue hypoxia
■ enhanced metabolic rate
● Decreased lactate utilization
■ hypoperfusion
■ liverdisease
■ ethanol intoxication
Causes of Hyperchloremic Metabolic
Acidosis

● Impaired renal acid excretion

■ renal failure
■ classic distal RTA (type I)
■ hyperkalemic distal RTA (type IV)
● Renal bicarbonate loss
■ proximal RTA (type II)
■ carbonic anhydrase inhibitors
■ therapy of diabetic ketoacidosis
Causes of Hyperchloremic Metabolic
Acidosis

● Gastrointestinal bicarbonate loss

■ diarrhea
■ pancreatic drainage
■ ureteral diversion
● Acid gain
■ hyperalimentation fluids
■ ammonium chloride ingestion
 Renal Tubular Acidosis

Proximal RTA (Type II)

● defect in proximal tubular bicarbonate
reabsorption
■ Fanconi syndrome
■ isolated defect
■ Iatrogenic
 Proximal Renal Tubular Acidosis
3.0
Bicarbonate (mM/100 mL GFR)

Normal

2.0

Proximal RTA

1.0

10 15 20 25 30 35 40
Serum Bicarbonate (mmol/L)
 Renal Tubular Acidosis

Distal RTA (Type I)

● defect in distal tubular H+-gradient
■ impaired H+ ion secretion
– impaired H+-ATPase function
– defective bicarbonate/chloride exchanger
– defective cytosolic carbonic anhydrase
■ back-leak of H+ ion
 Distal Renal Tubular Acidosis

Apical Principal Cell Basolateral

Na+ 3 Na+

K + 2 K+
K+

Intercalated Cell
H+ H+ HCO3- HCO -
- 3
CA Cl
CO2 + H2O
 Renal Tubular Acidosis

Hyperkalemic Distal RTA (Type IV)

● Aldosterone deficiency/resistance
■ hyperkalemia
■ impairedammoniagenesis
■ maximal urinary acidification
● Voltage-dependent defect in H+ secretion
■ hyperkalemia
■ impaired urinary acidification
Metabolic Acidosis of Renal Failure

● Early (Hyperchloremic)
■ urinary buffer deficiency due to impaired
ammoniagenesis
■ urinary acidification preserved
■ normal renin/aldosterone axis
■ may be accompanied by hyperkalemia
● Late (Increased Anion Gap)
■ retention of phosphates, sulfates and organic
anions
 Urine Anion Gap

● UAG = (UNa + UK) - UCl

● In the setting of acidemia, urinary
ammonium production should be stimulated
and the UAG should be < 0
■ non-renal acidosis: UAG < 0
■ renal acidosis: UAG > 0
 Metabolic Acidosis:
Compensation
● Winters’ formula

pCO2 = 1.5 x [HCO3-] + 8 ± 2

 Metabolic Acidosis: Treatment
● Treat underlying cause
● Alkali replacement
■ Acute metabolic acidosis
– indicated when is pH less than ~7.15
– goal is to raise serum [HCO3] to ~15mmol/L
– bicarbonate dose =
0.5 x BW (kg) x{[HCO3]desired - [HCO3]actual}
■ Chronic metabolic acidosis
– goal of treatment is to prevent long term sequelae
– serum [HCO3] should be normalized
Metabolic Alkalosis

Generation

Maintenance
Metabolic Alkalosis: Generation

● Acid loss
■ renal acid losses ■ gastrointestinal
– diuretic therapy losses
– mineralocorticoid – gastric acid loss
excess – chloride diarrhea
– Cushing’s syndrome
– severe potassium
depletion
– Bartter’s syndrome
– Liddle’s syndrome
Metabolic Alkalosis: Generation

● Alkali gain
■ bicarbonate administration
■ milk alkali syndrome
■ infusion of organic anions
– citrate
– acetate
– lactate
■ rapid correction of chronic hypercapnia
Metabolic Alkalosis: Maintenance

● Decreased GFR
■ decreased EABV
■ renal failure
-
● Increased proximal HCO3 reabsorption
■ decreased EABV
■ chloride depletion
● Increased distal tubular H+ secretion
■ mineralocorticoid excess
■ hypokalemia
 Metabolic Alkalosis: Treatment

● Saline responsive
■ intravascular volume expansion with normal
saline
■ potassium repletion
● Saline resistant
■ potassium repletion
■ mineralocorticoid antagonists
■ acetazolamide
 Respiratory Acidosis

● Impaired alveolar gas exchange

● Obstructive airway disease
● Disorders of the respiratory muscles and
chest wall
● Inhibition of medullary respiratory center
 Respiratory Alkalosis

● Hypoxemia
● Pulmonary disease
● Stimulation of the medullary respiratory
center
● Mechanical ventilation
 Diagnosis of Acid Base Disorders

● Consider the history

● Look for clues on physical exam
● Examine the electrolytes
■ tCO2
■ Potassium
■ Anion Gap
● Review other laboratory data
● Analyze the arterial blood gas
 Acid-Base Map
6 9 12 15 18 21 [HCO3-]
7.0 24
(mmol/L)
27

7.1 30
33 Normal

7.2 39 Acidosis
45 Metabolic
7.3 51 Acute Resp
57
7.4 66 Chronic Resp
pH
7.5 75
Alkalosis
7.7 Metabolic
8.0 Acute Resp
8.5 Chronic Resp
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PCO (mm Hg)
2 Goldberg MS et al: JAMA 1973; 223:269