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FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE ENFERMERA SECCIONAL PALMIRA ENFERMERA VI 2011 B

MARITZA AGUILAR MURILLO- DOCENTE USACA- 2011B

Afecta el 5 % de los matrimonios 1-10 % sensibilizacin 1er embarazo

30 %

2do embarazo 50 % 3er embarazo 2 % pos aborto y 4 % provocado 85 % es Rh negativo


CaVero Ll. X curso intensivo de formacin continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
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EPIDEMIOLOGA

Prevalencia 1-6 /1.000, muy inferior a la

tasa del 10% observada previamente a la introduccin de su profilaxis.


Mortalidad

perinatal relacionada es del

1,5/ 10.000.

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40 % 34 % 9%
7%

(+) 86%

6%
3%

(-) 14%

2% 1%
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Existen

principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de sangre : A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos : A , B , AB, O. El Rh es una protena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos . As como tambin: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

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En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9.

Los

que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

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En

el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e
antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+)

El

Algunos

individuos Rh(+) presentan una expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o incompleto (D parcial)

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66%
33% 2%

incompatibilidad ABO
incompatibilidad Rh incompatibilidad otros ag

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Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLTICA


Sistema Grupo sanguneo Antgenos relacionados a enfermedad hemoltica C Rh (no-D) c E Leve a moderada Leve a severa Severidad de la enfermedad hemoltica

e
Kell Duffy K k Fya Fyb Kidd

Leve a moderada
Leve a severa con hidrops fetal Leve a severa Leve a severa con hidrops fetal No es causa de enfermedad hemoltica

Jka
Jkb M Leve a severa

MNSs

N S

Leve Leve a severa

s
Lutheran Lua Lub Dia Dib MARITZA AGUILAR MURILLO- DOCENTE USACA- 2011B Diego

Leve

Leve a severa

Produccin

de un grupo especfico de anticuerpos en la embarazada, como resultado de la transfusin feto-materna de elementos sanguneos con caractersticas antignicas diferentes.

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SINNIMOS
Eritroblastosis Neonatal
Anemia Hemoltica del Recin Nacido Anemia Congnita del Recin Nacido Eritroblastosis Fetal Icterus Gravis Neonatorum Incompatibilidad Rh

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Expresin multisistmica en el feto/neonato secundaria a la hemlisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno. Las manifestaciones clnicas son mltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hdrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal

Paso de eritrocitos fetales a madre con antgenos heredados del padre que no posee la madre Produccin de Anticuerpos en la madre
Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: 1999; 736 67.
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La sensibilidad depende de: La cantidad del inoculo o paso de glbulos rojos fetales. coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el recin nacido. cerca de 30-35% de personas Rh negativas no responden al Ag Rh.

Destruccin de gr fetales en la circulacin materna Remocin de desechos de GR por fagocitos hepticos


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PADRE

MADRE

Dd

Dd

Dd

Dd

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PADRE

MADRE

Dd

dd

Dd

dd

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ASPECTOS GENTICOS

El sistema Rh 6 genes alelomorfos: 6 locus en C/ cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. 6 sem. de gest., el Ag Rh est expresado en GR. El 45% de individuos Rh positivos es homocigoto a factor D, y 55% restante es heterocigoto x haber heredado un factor D (+) y otro (-) de padres.

CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21 EDICIN.. Pag 916 y ss.


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RESPUESTA INMUNOLGICA

La Respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere sem a meses) y Ac inciales son IgM, de alto PM (900000), no atraviesan placenta.

Ms tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), que cruza la placenta y ocasiona hemlisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).
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MADRE-Rh(-) NO SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA
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MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

Ig G

PLACENTA
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MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

Ig G

PLACENTA
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RESPUESTA INMUNOLGICA
Si parte de la sangre

del feto pasa al torrente sanguneo de la madre, su cuerpo producir anticuerpos en respuesta.

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RESPUESTA INMUNOLGICA

Estos anticuerpos podran pasar de nuevo hacia el feto a travs de la placenta y causar dao en los glbulos rojos de ste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto.

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FISIOPATOLOGA

Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguneo materno El sistema inmune trata las clulas fetales como sustancias extraas y forma Acs anti-Rh(D)

NO SENSIBILIZACIN PREVIA

IgM pm: no pasan barrera placentaria Dependen dosis transf desde el feto

FETO NO AFECTADO 1 EMBARAZO


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(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

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Unin de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales

Hemlisis

Anemia

Ictericia

Eritroblastosis
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Muchas de las cosas que hemos de menester , Tienen espera . El nio no. El est haciendo ahora mismo sus huesos , Formando su sangre y ensayando sus sentidos A l no se le puede responder maana l se llama ...AHORA
Gabriela Mistral.

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Eritropoyesis exagerada Eritroblastemia Lesin heptica Hipoproteinemia Hidrops

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MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

Ig G

PLACENTA
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FACTORES INFLUYENTES

Presencia concomitante de incompatibilid ABO 1/3 de poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno.

Embarazo extrauterino BX de vellosidades coriales Amniocentesis, Cordocentesis Drogadiccin Placenta previa Desprendimiento placentario Versin externa Operacin cesrea Alumbramiento manual Aborto

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BASES DEL DIAGNSTICO

Deteccin pacientes riesgo de Isoinmunizacin RH - Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )

Deteccin pacientes Isoinmunizados - Antecedentes Obsttricos - Determinacin anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh
Deteccin severidad de Isoinmunizacin Rh - Grado de anemia perinatal y sus complicaciones
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IDENTIFICACIN DE pacientes con riesgo de Isoinmunizacin : INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA DEL MATRIMONIO GENOTIPO DEL CNYUGE ANTECEDENTES MATERNOS EVOLUCIN GESTACIONES ANTERIORES DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS ADMON GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES COOMBS Indirecto: Titulacin de Ac maternos circulantes anti Rh D valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemoltica

Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992; 304: 1155
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PRUEBA DE COOMBS
ANTI-GLOBULINA HUMANA: DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgG REACTIVO: SUERO DE COOMBS

Suero humano inyectado a conejos o cabras


Se obtiene SUERO ANTIGLOBULINA HUMANA.

MECANISMO DE AGLUTINACIN: ac del suero + simultanea a los fijados a 2 gr vecinos = puente interglobular
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PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgG en el suero de la embarazada (+): CUANDO HAY AGLUTINACIN INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADO
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PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)

El ttulo de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12,14 Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnsticas ms invasivas

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PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN)


DEMUESTRA LA PRESENCIA DE AC MATERNOS IgG FIJADOS A LA SUPERFICIE DEL ERITROCITO DEL RN 1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE COOMBS (+): CUANDO HAY AGLUTINACIN. INDICA QUE EN LOS GR DEL RN ESTN AFECTADOS

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PRUEBA DE COOMBS indirecto (+)

Titulacin TITULACIN DE AC CADA MES Diluciones crecientes del suero CUANTIFICAR GRADO DE SENSIBILIZACIN DE LA problema en albmina bovina para IgG y EMBARAZADA enTTULOS QUE AUMENTAN: PROCESO SSN para IgM adicionado a GR SENSIBILIZANTE ACTIVO lavados que poseen el Ag TTULOS ESTABLES: ISOINMUNIZACIN PREVIA correspondiente al Ac estudiado.
TITULACIN AC ALBUMINOSOS

La mxima dilucin en la que se comprueba reaccin cuantifica el grado de sensibilizacin


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EMBARAZADA Rh NEGATIVO COOMBS INDIRECTO

APLICAR

NO APLICAR

REPETIR 20, 26, 32, 38 POSITIVO NEGATIVO

RESOLUCION NORMAL

GRUPO FETAL
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< = 1:8

ISOINMUNIZADA

> = 1:16

REPETIR CADA 4 SEM

AUMENTAN

SIN ANTECEDENTES DE GRAVEDAD Y SIN HIDROPS

SE MANTIENEN O MENORES

RESOLUCION NORMAL CORDOCENTESIS

ZONA I ZONA II TERCIO INFERIOR

AMNIOCENTESIS

ZONA II TERCIO MEDIO Y SUPERIOR ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD GRAVE

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PRUEBA DE LILEY
TITULACIN AC ALBUMINOSOS > 1:16 ANTECEDENTES

MORBIMORTALIDAD PERINATAL POR EHP ESTUDIO ESPECTROFOTOMTRICO DEL LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIN FETAL MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
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PRUEBA DE LILEY
MIDE AUMENTO INTENSIDAD PTICA A

450NM DE LONGITUD DE ONDA SE TOMAN 10 ML DE LA CENTRIFUGACIN, FILTRACIN LECTURA RANGO ESPECTROFOTOMETRICO GRAFICACIN LOGARITMICA

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PRUEBA DE LILEY

2
1
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PRUEBA DE LILEY
MANEJO DE LAS PTES SEGN LA CURVA LILEY CONDUCTA A SEGUIR SEGN RESULTADO DE ESPECTROFOTOMETRIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO
ZONA 1 ZONA 1 REPETIR EN 4 SEM PARTO AL TERMINO

ZONA 2
ZONA 3 ZONA 1

REPETRI AMNIOCENTESIS EN 1 SEM


CORDOCENTESIS PARTO AL TEMINO REPETIR AMNIOCENTESIS EN 2 SEM CORDOCENTESIS

ZONA 2

REPETIR EN 1 SEM

ZONA 2 ZONA 3

ZONA 3

CORDOCENTESI S

HENMATOCRITO FETAL < 30 % TRANSFUSION PARTO

HEMANTOCRITO FETAL > 30 % REPETIR CORDOCENTESIS EN 1 SEM

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Espectrofotometra liquido amnitico para determinacin pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y grado de anemia fetal Puede realizarse tcnicamente a partir de la semana 16 de gestacin en las madres que:

Indicaciones : Titulos coombs indirectos > nivel critico Ecografia revele signos de compromiso fetal Antecedente de feto muerto o hidropico

Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe Fetal anemia in D alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51
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ULTRASONIDO

Establecer edad Gestacional ( Eco temprana )


Valoracin de bienestar fetal Guiar procedimientos ( amniocentesis cordocentesis)

Determinar grado de anemia indirectamente

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310 MARITZA AGUILAR MURILLO- DOCENTE USACA- 2011B

ULTRASONIDO
Placentomegalia
Aumento diametro Vena umbilical

Ascitis
Derrame pleural

Polihidramnios
Hepato esplenomegalia

Derrame pericrdico Edema cuero cabelludo celular subcutneo

mtodo fiable para dX de Hidrops Fetal Poca utilidad para el dX y manejo de anemia fetal

Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310 MARITZA AGUILAR MURILLO- DOCENTE USACA- 2011B

ULTRASONIDO

Placentomegalia

Hidrotorax

Ascitis
Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol MARITZA AGUILAR MURILLO- DOCENTE USACA- 2011B 2003;188:1310

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM


Medicin de velocidad mxima de ACM feto anmico conserva la entrega de oxgeno al cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja.

METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM


- Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos - Madre debe estar en apnea - Visualizacin polgono de Willis con doppler color - Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM debe ser visualizada completamente - El ngulo de insonacin cercano a 0 grados - Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS - La medicin debe realizarse al menos en 2 ocasiones
Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N MARITZA AGUILAR MURILLO- DOCENTE USACA- 2011B England J Med 2000; 342:9

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM


Aumento de la velocidad del flujo en la ACM Concentracin de hB fetal La correlacin entre el flujo en la ACM es mucho mas

robusta cuando la Hb fetal esta por debajo de 10 Reemplaz la determinacin de bB en La Reduce en numero de procedimientos invasivos Sensibilidad del 100 %

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N MARITZA AGUILAR MURILLO- DOCENTE USACA- 2011B England J Med 2000; 342:9

VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM

Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N MARITZA AGUILAR MURILLO- DOCENTE USACA- 2011BEngland J Med 2000; 342:9

cordocentsis

Indicaciones:
Una medida =/> percentil 80

de zona II en el grfico

de Liley Entra en la zona " transfusin intrauterina Pico sistlico ACM > 1.5 mltiplos de la mediana edad Gestacional Tener disponible sangre O Rh ( - ), segn necesidad de TIU
Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006
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cordocentsis

Utilidad: - Determinacin tipo de sangre Rh - Hb / HTO - Recuento de reticulocitos - Coombs directo

Manos expertas Riesgo muerte fetal

Transfusin intrauterina si: Hematocrito < 30 % Feto inmaduro

1.5 % posterior a semana 24 5 % previo a semana 24

Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546
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Aborto Embarazo molar Embarazo ectopico roto

Biopsia de vellosidad corinica Amniocentesis , Cordocentesis Muerte de un gemelo Versin externa, Trauma abdominal Cesrea Recin nacido plido ( Hg < 10 G / DL ) Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Partos traumticos Partos Instrumentados
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Test de Kleihauer Betke: Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO ALA MADRE 0,2 ML/5LT

Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34

OBJETIVOS DEL MANEJO

Disminuir ttulo de Acs maternos Mejorar la anemia fetal Evitar complicaciones de EHP (hdrops) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

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La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulacin materna.)

PROFILAXIS

INDICACIONES 1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas postparto. 2. Si el esposo es Rh (+) A las 28 semanas de gestacin, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del nio. 3. Si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede an administrarse hasta 4 sem despus del parto. 4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).

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PROFILAXIS
EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (-), TAMBIEN SE APLICAR EN CASOS DE: 5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o
cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento. 6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. 7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un nio Rh (+), es de 2%. SI se administran, adems, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.
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La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solucin inyectable, que contiene anticuerpos especficos contra el antgeno D (Rho) del tipo Inmunoglobulina G (IgG).

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FRACASO EN LA PROFILAXIS
Aplicacin Tarda Dosis Inadecuada

Sensibilizacin durante el embarazo


Madre errneamente clasificada No envo de muestras de sangre de cordn

Falta de profilaxis en sntoma de aborto, aborto espontneo

o clandestino Drogadiccin materna, por uso de jeringas comunes

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ACTIVIDADES DE PROMOCIN:

Hemoclasificar a mujeres en edad reproductiva Promover campaas por intermedio de instituciones tales como:
Colegios Manejo interdisciplinario con laboratorios clnicos, consultorios mdicos y odontolgicos, con folletos. Campaas radiales En coordinacin con la secretara de salud, por intermedio de los diferentes programas que se manejan. Juntas de accin comunal Empresas pblicas y privadas en coordinacin con salud comunal. Asociaciones sociales Empresas promotoras de salud.

Desarrollar un programa educativo sobre consulta pre-concepcional Coordinar con laboratorios clnicos la captacin temprana, para control prenatal, a toda mujer con embarazo confirmado.

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ACTIVIDADES DE PREVENCIN:

Educar a la mujer en edad reproductiva a riesgo de isoinmunizacin, acerca de : - Factores de riesgo que predisponen o incrementan la isoinmunizacin. -Qu es el Rhesuman, indicaciones. -Riesgo para el feto y el recin nacido.

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Captacin precoz de mujeres Rh negativas - Realizar tamizaje con H.C perinatal - Anamnesis con nfasis en : * Transfusiones previas * Traumas * Ciruga plvica uterina * Legrados *Ms de un compaero sexual

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Antecedentes Obsttricos:

*Abortos *Mola Hidatiforme *Embarazo Ectpico *Mortinato *R.N ictrico *Muerte neonatal temprana * Procedimientos ( Amniocentesis, cesreas, aplicacin de Rhesuman).

HCl al compaero sexual, si es Rh (+) y si hay hijos, hemoclasificarlos. Garantizar a travs del Rgimen Subsidiado que el Rhesuman, se administre en los casos indicados. (Como procedimiento de rutina).

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Dar un folleto instructivo a la gestante, enfatizando el uso del Rhesuman. Toda gestante que llegue al parto sin control prenatal, HCI y aplicar profilaxis segn el caso. Resaltar, en instituciones de salud, por medio de carteleras y/u otros medios visuales, las indicaciones para el uso del Rhesuman y sobre riesgos de sensibilizacin en gestantes Rh (-) Intervencin del riesgo planificacin familiar. reproductivo, orientando a

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Remitir oportunamente al nivel II y/o III segn el caso. Orientar a la gestante y su compaero (Familia) acerca de los procedimientos diagnsticos que se le realizan a fin de disminuir su ansiedad y obtener la mxima colaboracin, minimizando riesgos, en busca de ptimos resultados.

Educar a la gestante y compaero, sobre los riesgos para el feto y/o R.N. y la posibilidad, segn el caso, de que ingrese a la U.C.I Neonatal. Orientar a la gestante y su pareja sobre la importancia de la lactancia y como realizarla en caso de hospitalizacin.

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Tener conocimiento acerca de las pruebas a realizar y estar alerta a prevenir riesgos y/o complicaciones:
-Preocupacin de la paciente -Equipos completos -Verificar tcnica asptica -Monitorizar a la gestante y al feto (segn el caso) -Coordinar procedimientos con equipo multidisciplinario (Obstetra- Neonatlogo- Bacterilogo, etc.)

Toma e interpretacin de laboratorios segn el caso (promover la prontitud de los resultados).

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Recomendacin para disminuir la probabilidad de sensibilizacin: -Limitar el empleo de oxitcicos (expulsivo y alumbramiento) -Evitar Kristeller -Pinzar rpidamente el cordn umbilical -No mantener al R.N. en un nivel inferior al de la madre -Permitir que la placenta se expulse espontneamente -Tomar C.l, a la madre

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Tener equipo de reanimacin neonatal completo y verificar su funcionamiento ptimo.


Laboratorios que se deben tomar: *HCl *Hb *Hto *Coombs Directo, *Reticulocitos *Bilirrubinas totales y diferenciales Una vez se d de alta la gestante y/o R.N. realizar seguimiento e incluirlos en los programas de Salud correspondientes, en coordinacin con el nivel de atencin respectivo.

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