INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Dr. Patricio Rossi Hospital San José

Funciones del aparato respiratorio

•Intercambio de gases
• Regulacion de pH • Regulacion de temperatura • Metabolismo de sustancias (ECA, PGE ) • Excrecion de mediadores (Bradicinina)
2

PaO2 normales a nivel del mar y respirando aire ambiente (FiO2 0,2096) mmHg Adultos y niños Normal Valor aceptable Hipoxemia Recién nacidos Rango aceptado Ancianos Valores aceptables 70 años 80 años 90-95 > 80 < 80 50-70 kPa 12-12,3 10,6 10,6 5,3-9,3

> 70 > 60

9,3 8

Definiciones
• HIPOXIA: aporte de O2 inadecuado a uno o mas tejidos u organo. –Aporte reducido –Demandas aumentadas
• HIPOXEMIA: valores de PaO2 menores de 80

mmHg o el 10% menos del VN estimado por edad. PaO2 = 91 – (0,3 x edad)

Definiciones
HIPERCAPNIA: Valores de PaCO2 mayores de 49 mm Hg.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DEFINICION. Incapacidad significativa del aparato respiratorio para realizar el intercambio gaseoso adecuado para las demandas del organismo Es definida por una PaO2 menor de 60 mm Hg. con o sin una PaCO2 mayor de 49 mm Hg. Respirando aire a nivel del mar y en reposo en muestra de sangre arterial.
Excluye:Hipercarbia compensatoria de alcalosis metabolica e hipoxemia causada por shunt intracardiaco

¿Por qué se eligió 60 mm.Hg.?
Funcion ultima es la: DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)

CURVA DE SATURACION DE LA HEMOGLOBINA
DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)

Disociacion variable

Transporte de oxigeno
D02 = GC (Hb x Sat02 x 1,34 +0,003 x Pa02) • Desplazamiento a la derecha se produce en: aumento del DPG, PCO2 y Tº ,disminucion pH • Desplazamiento a la izquierda se produce en: intoxicacion por monoxido de carbono y disminucion DPG (GR guardados)

Y ¿Por qué 49 mm.Hg. Como limite superior para la PCO2
• Efecto directo sobre la curva de disociacion de la hemoglobina

Conceptos
Presión parcial de Oxígeno en la sangre (PaO2) Depende de varios factores: •P A •Gradiente Alveolo-arterial •Edad •Posición Corporal

PAO2
PAO2 = (Pb - PH2O) x FiO2 - PaCO2/CR
Pb = Presion barometrica PH2O= Presion de agua FiO2 = Fraccion inspirada de O2 PaCO2= Presion arterial de CO2 CR= Coeficiente respiratorio

PiO2

PRESIÓN PARCIAL DE GASES EN AIRE ATMOSFÉRICO, TRAQUEAL Y ALVEOLAR (mmhg)

Aire ambiental (seco, nivel del mar)* Aire ambiental 149,6 (seco, Santiago, PB = 715 mmhg)* Aire traqueal 139,8 (saturado H20, 37'C, Santiago) Gas alveolar 90 (saturado H20, 37'C, Santiago)

PO2 159,1

PCO2 0,30 0,29

PN2 600,6 565,1

PH2O 0,0 0,0

0,26

527,9

47,0

40

528

47

La composición porcentual del aire atmosférico seco es igual a cualquier presión barométrica: 02 = 20,94%, N2 = 79,03 y C02 0,03%.

Gradiente alveolo arterial
Gradiente Alveolo- arterial = PA02 - Pa02 ( DAa ) Depende de edad y Fi02 Para Fi02 =0,21 DAa = 2,5 + (0,21 x edad)

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN
• Según el gas cuyo intercambio este alterado: 1.- Insuficiencia respiratoria Parcial Hipoxémica Tipo I 2.- Insuficiencia respiratoria Global Hipercápnica Tipo II

CLASIFICACIÓN
• Según la presencia o no de compensación: Aguda Crónica

Clasificación de las Insuficiencias Respiratorias
Insuficiencia. Parcial Insuficiencia global AGUDA CRONICA AGUDA CRONICA pH Pa02 PaC02 BE

N NO

N NO

N

N

CLASIFICACIÓN
CEREBRO Accidentes vasculares Traumatismos cerebrales Sobredosis de fármacos MÉDULA ESPINAL/ NEUROMUSCULAR Miastenia gravis Poliomielitis Guillain-Barré Traumatismos y tumores medulares PARED TORACICA Tórax volante Xifoescoliosis VIA AÉREA SUPERIOR Parálisis de cuerdas vocales Estenosis traqueal Laringoespasmo VIA AÉREA INFERIOR Y PULMON Asma bronquial Bronquitis EPOC Síndrome de distrés respiratorio Neumonías Hemorragias alveolares

CIRCULACIÓN PULMONAR Embolia Pulmonar CORAZÓN Insuficiencia cardíaca congestiva Valvulopatías

Unidad alveolo capilar normal

Mecanismos Fisiopatológicos.
1.- Disminución de la presión de O2 en el aire inspirado. 2.- Hipoventilación alveolar. 3.- Alteración de la difusión. 4.- Alteración de la relación ventilaciónperfusión. 5.- Presencia de Shunt

Disminución de la presión de O2 en el aire inspirado
PA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR • Altura o gases pesados. • de la Pº barométrica Pº parcial de O2 amb. • PAO2 PaO2 • Diferencia A-a permanece normal.

Ejemplo Altura 4000 mts
PA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR
Altura 4000 Pb 463 mmHg PH2O 47 mmHg 416 x 0,21 PCO2 = 30mmHg CR = 0,8 PAO2 = 50 mmHg PaO2 = PAO2 – DAa PaO2 = 40 mmHg

= 87 mmHg = 37 mmHg

DAa = 10 a 15 mmHg

Hipoventilación alveolar
• Es la incapacidad de mantener una VA adecuada con la consiguiente acumulacion de PCO2 • Pa CO2 = K x VCO2 / VA • VA = Ve - Vd. donde Ve = volumen minuto espirado Vd = volumen minuto espacio muerto

• Gradiente alveolo-arterial es normal

HIPOVENTILACION

ALVEOLAR

Hipoventilacion alveolar

Hipoventilación alveolar
Disminución del Ve: Alteraciones del S.N.C. Inadecuada transmisión de impulsos nerviosos. Alteración de la musculatura respiratoria. Afección pleural y obstrucción de la via aerea alta. Aumento del Vd Enfisema Alteraciones intrinsecas de via aerea

Ley de Fick Difusion de Gases
O2 P2

A
P1 T

CO2

gas = A ⋅ D ( P1 − P2 ) V T

Alteración de la difusión
1.- Disminución de la superficie de contacto. 2.- Disminución del volumen capilar. Diagnostico: Gasometria arterial reposo ejercicio Estudios de difusion: CO respiracion unica

Edema insterticial
Capillary leak of fluid Increased diffusion barrier

ALTERACIONES EN LA DIFUSION ALVEOLO CAPILAR

Alteración de la relación ventilación - perfusión.
• Causa mas frecuente de hipoxemia. • V/Q no es homogénea en el pulmón. • V/Q mayor en vértices. • Aumenta la diferencia A-a. • PaCO2 normal mientras logra compensar.

DISTRIBUCION DE V/Q EN PULMON

Deadspace Units

Hgb 100% Sat

Hgb 100% Sat Normal Units

Alteraciones de la relacion V/Q

ESPACIO MUERTO

RESPUESTA A O2 SEGUN V/Q

Shunt
• Diferencia A-a. Esta aumentada. • PaCO2 cae por la hiperventilación. • Aporte de O2 al 100% Incrementa poco la oxemia de estos pacientes.

Shunt
• Sangre alcanza torrente sistémico sin pasar por zonas ventiladas. • Más frecuente es extrapulmonar.
– Defectos cardiovasculares congénitos. – CIA, CIV, Ductus arterioso.

• Intrapulmonar: Fistulas arterio-venosas pulmonares.

shunt
Qs Qt C´c - Ca C´c – C-v

=

SHUNT

Unidades con shunt

Sangre mezclada

Unidades normales

Respuesta al O2 segun Shunt

FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPOXEMIAS
Causas
Hipoventilación alveolar Alteraciones de la difusión alveolocapilar Desequilibrio en las relaciones V/Q Shunt intrapulmonar P a O2

P a CO2

( A-a ) O2*

Ventilación

Respuesta O2 al 100%

Disminuida

Aumentada

Normal

Disminuida

No responde

Disminuida

Disminuida

Aumentada

Aumentada

si

Disminuida

Disminuida / aumentada

Aumentada Aumentada

si

Disminuida

Disminuida

Aumentada

Aumentada

no

GASOMETRIA Y SATUROMETRIA
•INDICACIONES •FUENTES DE ERROR •COMPLICACIONES

Manifestaciones Clinicas
• Derivan de la hipoxemia y la hipercapnia. • Mecanismos de compensación muy eficientes. • La anamnesis no sustituye la gasometria

Manifestaciones Clinicas
• Manifestaciones de la Hipoxemia: Disnea: Constante. Generalmente antecede a la alteración de los gases. Taquicardia: Bastante constante. Muy inespecífica.

Manifestaciones Clinicas
Taquipnea PaO2 menor de 50 mm. Hg. También es muy precoz. Inespecífica. Respiracion paradojal Cianosis: Hb. Reducida mayor a 5 g/100 ml. Poco fiable. Poliglobulia o anemia la alteran.

Manifestaciones Clinicas
Hematológicas: Aumento de la producción de globulos rojos. Neurológicas. Diversas Van de la confusión hasta el sindrome convulsivo.

Manifestaciones Clinicas
Manifestaciones de la hipercapnia. Tolerancia aparece relacionada con la rapidez de instalación. Sudoración profusa. Cefalea. Irritabilidad y desorientación.

Hypoxemia Analysis Step 1
Is PACO2 > 40 mmHg a/A > 0.74 or (A-a) < 20 mmHg

AND

yes

Pure Hypoventilation

No
Choose between: Shunt Diffusion Abnormality V/Q Mismatching

Continue

Hypoxemia Analysis Step 2
Can Hypoxemia be eliminated by 100% O2

No

True Shunt

Yes
Choose between: Diffusion Abnormality V/Q Mismatching

Continue

Hypoxemia Analysis Step 3
Is the DLCO Normal ? No
Can’t choose between: Diffusion Abnormality V/Q Mismatching or Combination

yes

Diffusion Normal must be

V/Q Mismatching

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