You are on page 1of 61

Tumores Testiculares

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Alba Ordoez Eduardo Nazar Erick Meja Lilian Vargas 4/23/12

Tumores de Clulas germinales


4/23/12

Tumores de Clulas Germinales

Tumores malignos de testculo son raros, 2-3 casos al ao por 100,000 hombres (EUA). 90-95% se originan de las clulas germinales (seminoma y no seminoma). Resto son de clulas sin funcin germinal (Leydig, Sertoli, gonadoblastoma) Tasas de sobrevivencia son altas (91% a los 5 aos), debido a el xito de una quimioterapia combinada.

4/23/12

Incidencia

Varia mucho entre diferentes pases, razas y clases socioeconmicas. En EUA: Raza negra tiene un cuarto de la incidencia de la raza blanca. Dentro de la misma raza, la clase socioeconmica alta 4/23/12

Generalidades

Mas frecuente del lado derecho, lo mismo ocurre con la incidencia de criptorquidia en el testculo derecho. 1-2% son bilaterales (50% se presenta en varones con antecedentes de criptorquidia unilateral o bilateral) Tumores bilaterales pueden existir de forma sincrnica o asincrnica, pero suelen ser siempre del mismo tipo histolgico.

4/23/12

Criptorquidia

Factores congnitos y adquiridos. Relacin estrecha con criptorquidia(7-10%, siendo el semnima el mas comn) Riesgo de malignidad en criptorquidia es mayor en el testculo intraabdominal (1/20) que en el testculo inguinal (1/80). La orquidopexia no afecta el potencial maligno, sin

4/23/12

Otros Factores de Riesgo

Estrgenos administrados a la madre durante la gestacin aumentan de 2.8 a 5.3 veces mas el riesgo relativo de tumor. Traumatismo Atrofia testicular causada por infeccin Edad entre 15-40 aos Historia familiar de cncer testicular

4/23/12

Clasificacin

Hay diferentes tipos de clasificacin, pero la mas utilizada es por el tipo histolgico, ya que es muy til para su tratamiento.

4/23/12

Modelo de Gnesis de Tumores de Clulas Germinales de Testculo

Diferenciacin Extraembrionari a

Diferenciacin Intraembrionaria

Vas Trofoblasticas 4/23/12

Vas del Saco Vitelino

Seminoma: 35%

Con tres subtipos histolgicos, sin diferencias en su pronostico. Seminoma Clasico: 85% de todos los seminomas Seminoma Anaplasico: 5-10%
4/23/12

1.

2.

3.

Seminoma

Tumores de Clulas Germinales No Seminomatosos

Carcinoma de Clulas Embrionarias: 20%


Dos tipos: Tipo adulto y tipo infantil o tumor de saco vitelino.

Teratoma:

5%

Puede encontrarse estructuras endodermicas, mesodermicas y endodermicas cuando se encuentra maduro, mientras que el inmaduro contiene 4/23/12 tejido indiferenciado.

Coriocarcinoma: menos de 1%

Clnicamente se comportan de manera agresiva caracterizada por propagacin hidatgena temprana. Aunque las lesiones sean muy pequeas a nivel testicular, la enfermedad metastasica es muy extendida.

Tipo de Celulas Mixtas: 40%


Mas del 25% son teratocarcinomas, siendo 4/23/12 este una combinacion de teratomas y

Patrones de Propagacin Metastasica

Aunque el Coriocacarcinoma tiene una propagacin hematogena temprana, clsicamente los Tumores testiculares de celulas germinales se propagan por va linftica y de manera muy predecible. Ganglios linfticos: Se extienden de D1-L4, concentrados a nivel del hilio renal. Testiculo Derecho: Sitio primario de acumulacin ganglionar es la regin interaortocava a nivel del hilio el rion derecho.

4/23/12

Testiculo Izquierdo: Sitio de propagacion primario es el area paraaortica a nivel del hilio renal izquierdo. Metastasis Cruzada: Comun de derecha a izquierda pero no de izquierda a derecha. Invasion de escroto puede producir metastasis inguinales. En casos avanzados tambien se observa metastasis a visceras: Pulmon, higado, cerebro, hueso, rion, suprarrenales, via GI y bazo.

4/23/12

ETAPAS CLINICAS
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

4/23/12

CLASIFICACION DE LA AMERICAN JOINT COMMITTEE

T-TUMOR PRIMARIO

TX: NO VALORABLE TO: SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO TIS: CANCER INTRATUBULAR T1: LOCALIZADO EN TESTICULOS T2: INVASION MAS ALLA DE LA TUNICA ALBUGINIA Y HACIA EPIDIDIMO T3: INVASION DEL CORDON ESPERMATICO T4: INVASION DEL ESCROTO

N: GANGLIOS REGIONALES

NX: NO PUEDEN EVALUARSE LOS GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES N0: NO HAY METSTASIS REGIONAL DE GANGLIOS LINFTICOS N1: METASTASIS MICROSCOPICAS A GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES N2a. METASTASIS EN MENOS DE 5 GANGLIOS NINGUNO MAYOR DE 2 cm. N2b: METASTASIS EN MAS DE 5 GANGLIOS O CUALQUIER GANGIO MAYOR DE 2 cm

4/23/12

N3 INVASION FUERA DE GANGLIOS N4: METASTASIS RETROPERITONEALES NO EXTIRPABLES

CUADRO CLINICO
Sntomas: aumento de volumen testicular dolor testicular inguinal ginecomastia infertilidad dolor dorsal dolor seo
4/23/12 obstruccin pilrica

10 %

4/23/12

Signos: El EXAMEN FSICO puede revelar una masa firme, no dolorosa o levemente dolorosa o una inflamacin testicular difusa

Se produce un hidrocele reactivo en 5% - 10% de los casos

La presencia de ginecomastia o una masa abdominal sugieren un cncer testicular avanzado

4/23/12

Anemia

DATOS DE LABORATOR IO

Pruebas de funcion heptica alteradas Funcion renal deficiente

4/23/12

MARCADORES TUMORALES
La AFP se elevada(AFP), - feto protena en pacientes con:
latumores del sacocorinica humana (HCG) : gonadotropina vitelino

carcinoma embrionario

teratocarcinoma son tiles para el diagnstico, para medir la respuesta al tratamiento y para identificar la enfermedad recurrente Elevacin de -HCG se asocia a:

coriocarcinoma seminomas

4/23/12

hCG ( %)

AFP (%)

SEMINOMA

TERATOMA

25

38

TERATOCARCINOMA

57

64

EMBRIONARIO

60

70

CORIOCARCINOMA

100

4/23/12

DIAGNOSTICO POR IMAGENES


La ecografa es muy sensible para determinar el tamao, la ubicacin y la ecogenicidad de las lesiones testiculares palpables, especialmente si un hidrocele limita el examen fsico

4/23/12

Las radiografas y tomografas de abdomen y pelvis se usan para valorar los sitios donde existe como mayor frecuencia metstasis: pulmones y retro peritoneo. 85- 95% de las metstasis pulmonares son detectables con radiografa.

4/23/12

El diagnstico definitivo requiere exploracin quirrgica por abordaje inguinal para evitar posible extensin por el drenaje linftico escrotal durante la manipulacin de tumor

4/23/12

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Epididimitis Hidrocele Espermatocele Hematocele de origen traumtico Orquitis granulomatosa ( varicocele

TB)

4/23/12

ESTADIFICACION
ESTADIO I tumor confinado al testculo sin evidencia de metstasis marcadores negativos o se negativizan en el post operatorio

ESTADIO IIa Evidencia de enfermedad microscpica retro peritoneal

ESTADIO IIb Evidencia de mnima extensin retro peritoneal

ESTADIO IIc Evidencia de diseminacin retro peritoneal extensa 4/23/12

TRATAMIENTO
SEMINOMA EN ETAPA INICIAL (I, IIa ) Muestra una sensibilidad extrema a la radioterapia 95% en etapas A se curan con orquiectomia radical e irradiacin retroperitoneal.

SEMINOMA EN ETAPA AVANZADA (IIb, III ) radiacin retro peritoneal. Fase II b y c son mejor tratados por quimioterapia sistmica

4/23/12

Las recomendaciones actuales incluyen hasta cuatro cursos de quimioterapia con cisplatino, etopside y bleomicina Radiacin post quimioterapia se considera ocasionalmente para pacientes con una masa retroperitoneal residual Puede esperarse un 85% de respuesta completa a la quimioterapia y una tasa de supervivencia de 92%.

4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos

4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos

Los no seminomas son tumores de clulas germinales ms maduras que se propagan con mayor rapidez.

Los no seminomas generalmente tienen mas de un patrn Histolgico( tumores Mixtos).

Pacientes de menor edad.

Son tumores que se diseminan va 4/23/12 hematgena y va linftica mas

Tumores testiculares No Seminomatosos


No seminomas En un 65% de los casos se reconocen como metastsicos al momento del diagnstico. No Seminoma Clnicos Estadios

I Tumor confinado al testiculo, epiddimo, cordn espermtico.


4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos


Los tumores no seminomatosos se han manejado clsicamente con ciruga (orquiectoma ms linfadenectoma lumboartica) (LALA) y quimioterapia basada en cisplatino.

4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos


Se ha demostrado, adems, que existen elementos en la biopsia del testculo que hacen ms probable la presencia de micrometstasis retroperitoneales y de recidiva posterior.

Presencia de permeacin vascular Linftica Compromiso asocian con de la albugnea se

hasta un 62% de recidiva

De no presentar estos factores, la probabilidad de metstasis retroperitoneales es de 104/23/12 a 15%.

Tumores testiculares No Seminomatosos


Opciones de tratamiento: Orquiectomia va inguinal y la diseccin planificada posterior (programada) de los ganglios linfticos retroperitoneales (LALA) en un segundo tiempo.

Es requisito que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la Orquiectomia, ya que de persistir positivos significa enfermedad persistente o metastsica.

4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos

La etapificacin quirrgica es diagnstica y teraputica y permite reservar la quimioterapia en caso de compromiso ganglionar masivo o para la recaida futura si se presenta.

Tasa de recada del 20%-30%.

Los pacientes cuyos marcadores no regresan a la normalidad despus de la LALA debern ser tratados con quimioterapia.

4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos

Si la LALA es positiva, con metstasis macroscpicas o hay ms de 6 focos con metstasis microscpicas el tratamiento es quimioterapia.

La LALA puede ser extendida con diseccin completa del retroperitoneo, lo que conlleva necesariamente la prdida de la eyaculacin.

El componente de teratoma, que no es sensible a ningn esquema de quimio o radioterapia, el tratamiento es la ciruga extendida.

4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos

La LALA modificada conserva los nervios eyaculadores y previniendo la prdida de la eyaculacin, importante en pacientes jvenes.

Se deber hacer la determinacin trimestral de los marcadores sricos, radiografa del trax y scanner durante el primer ao y determinaciones cada 6 meses despus del segundo ao. 4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos

Por qu no realizarla?

1. En el 75% de las linfadenectomas no se encuentran metstasis. 2. Se obtiene una buena respuesta con quimioterapia en aquellos con ganglios (+) cercana al 100%.

3. Eyaculacin retrgrada.

4/23/12

Tumores testiculares No Seminomatosos


Por qu s realizarla?

1. Solo 1/4 de los pacientes con recurrencia tienen marcadores (+), no son 100% confiables. 2. La recurrencia puede ocurrir hasta 5 aos despus de orquidectoma, perodo en el cual la mayora de los enfermos abandonan el seguimiento. 3. Con la modificacin de la linfadenectoma se puede prevenir la eyaculacin retrgrada.

4. Los estadios I tratados con orquidectoma sola tienen un 30%.

4/23/12 25% de los pacientes catalogados 5. Un

clnicamente y por imgenes como

Tratamiento de tumores no seminomatosos


q

Estadio II

Los pacientes con una mnima Afectacion de ganglios o fracaso para normalizar marcadores post orquiectoma debe someterse a LALA o quimioterapia.

Supervivencia aproximadamente el 98%.

es

Los ndices de recidiva despus de la quimioterapia son menores al 5%.


4/23/12

Tratamiento de tumores no seminomatosos


q

Estadio III a altas dosis

requieren quimioterapia basadas en cisplatino.

Extirpacin quirrgica completa de rganos con metstasis.

La no normalizacin de los marcadores tras la quimioterapia es signo de mal pronstico con o sin ciruga adicional.

Pronostico Sombro.

4/23/12

Tumores testicular de clulas No Germinales


Corresponden al 2-3% de los tumores testiculares. 1) Tumor de clulas de Leydig 2) Tumor de clulas de Sertoli 3) Gonadoblastoma
4/23/12

Tumores de las clulas de Leydig:

Slo un 10% son malignos, es difcil hacer el diagnstico diferencial entre lesiones malignas o benignas aun mediante el estudio histolgico y el nico elemento objetivo es la presencia de metstasis.

Son los ms frecuentes entre los del estroma gonadal y tiene una distribucion bimodal 5-9 aos y 25-35 aos.

4/23/12

Bilaterales en un 5-10%

Tumores de las clulas de Leydig:

Presentan compromiso bilateral ms frecuentemente (5-10%). En nios produce pubertad precoz y en adultos ginecomastia.

El tratamiento es la orquidectoma radical y 4/23/12 LALA en tumores

TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI

Epidemiologia y anatomia patologica:

Raro: <1% de los tu testiculares Distribucion etaria bimodal:


Menores de 1 ao de edad 20-45 aos

10% malignos

4/23/12

TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI


Cuadro clnico:
Masa Virilizacin en nios Ginecomastia en 30% de adultos

Lesin color amarillo Microscpicamente: Microscpicamente a Macroscpicamente:


blanco grisceo con Heterogneos con elementos quisticos elementos estromatosos Benignas bien y epiteliales mezclados. circunscritas Clulas de Sertoli columnares o hexagonales con ncleo grande y citoplasma vacuolado

Tratamiento:

4/23/12

Orquiectoma radical

GONADOBLASTOMA

Epidemiologa y anatoma patolgica

0.5% de los tu testicular Px con disgenesia gonadal En <30 aos (en todas las edades)

Macroscpicamente Lesin amarilla o blanco griscea de tamao variable calcificacin

Microscpicamente 3 tipos celulares:


De Sertoli Intesticiales germinales

4/23/12

Tratamiento y Cuadro Clnicopronstico

Orquiectoma radical Relacionadas con la disgenesia gonadal Si hay disgenesia: 4/5 fenotipo femenino
Gonadectoma contralateral Criptorquidia o hipospadias

Puede ser bilateral en el 50% de estas situaciones

Excelente pronstico

4/23/12

TUMORES SECUNDARIOS DE LOS TESTICULOS

4/23/12

LINFOMA

Epidemiologa

Tumor testicular ms comn en >50 aos Neoplasia testicular secundaria ms frecuente

Anatoma patolgica:

5% de todos los tumores testiculares Tres presentaciones


Manifestacin tarda de linfoma diseminado Presentacin inicial de enfermedad clnicamente oculta Enfermedad extraganglionar primaria

Lesin abultada, gris o roscea con mrgenes mal definidos. Hemorragia y necrosis Linfoma histioctico difuso

4/23/12

LINFOMA

Tratamiento y Cuadro clnico pronstico

Orquiectoma radical Abultamiento indoloro Pronstico se relaciona sntomas sistmicos con la etapa Ambos testculos en 50% no simultneamente

4/23/12

INFILTRACIN LEUCMICA EN LOS TESTCULOS

Recada en nios con leucemia linfoctica aguda Bilateral en 50% Dx: biopsia testicular Irradiacin y quimioterapia

4/23/12

TUMORES METASTSICOS

Raras Primario:

Prstata (ms comn) Pulmones GI Melanoma Riones

Clulas neoplsicas en el intersticio con escasez relativa de tbulos seminferos

4/23/12

TUMORES EXTRAGONADALES DE CLULAS GERMINALES

4/23/12

TUMORES EXTRAGONADALES DE CLULAS GERMINALES

Epidemiologa

Raros; 3% de tu de clulas germinales Teoras de su origen:

Durante migracin embrionaria las CG alcanzan posiciones ectpicas

Clulas pluripotenciales se desplazan temprano en la embriognesis y ms secuestradas Sitios de origen quedancomunes en sitios ectpicos

Mediastino Retroperitoneo Regin sacrococcgea Glndula pineal

Se observan todos los tipos de clulas germinales 4/23/12 >1/2 son seminomas

Tratamiento y Cuadro Clnicopronstico

Similar al del Mediastinal: tumor testicular


RTSintomas respiratorios Y QT

Retroperitoneales:

Dolor lumbar o abdominal Masa palpable

Sacrococcgeos:

En RN Masa palpable Obstruccin urinaria o intestinal

4/23/12 Pineales

Tumores del epiddimo, tejidos paratesticulares y cordn espermtico

4/23/12

Tumores del epiddimo, tejidos paratesticulares y cordn espermtico

Raros Casi siempre benignos Tumores adenomatoides del epididimo

3era y 4ta dcada Lesiones slidas y asintomticas

Leiomioma

Dolorosas Acompaadas de hidrocele

4/23/12

Tumores del epiddimo, tejidos paratesticulares y cordn espermtico Cistoadenoma

Tumor benigno del epiddimo Bilateral en 30% Frecuente con von Hippel-Lindau Histolgicamente similares a carcinoma clulas renales

Los tumores malignos son raros Tcnica inguinal

Lesin benigna: epididimectoma Lesin maligna: orquiectoma radical

4/23/12

Tumores del epiddimo, tejidos paratesticulares y cordn espermtico

TUMORES DEL CORDN ESPERMTICO

Diferenciar de hernia inguinal


Lipoma Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Fibrosarcoma lipsarcoma

4/23/12