DIABETES MELLITUS

MANEJO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
JULIANA CABRERA GÓMEZ

Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es un síndrome producido por un déficit absoluto o relativo en la secreción de insulina. En la DM tipo 2 además hay una resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. Los equipos de Atención Primaria tienen una posición central en el cuidado de las personas con diabetes (por la accesibilidad, la continuidad y la integración de sus cuidados)

Epidemiología
La frecuencia de DM en los países industrializados está aumentando casi de forma exponencial. La prevalencia de la DM1 es aproximadamente una décima parte de la DM2. España presenta una incidencia de 11 a 15 casos/100.000 habitantes/año y una prevalencia del 0,3%. Se ha estimado que la prevalencia en España para la DM en general, se sitúa entre el 2% y el 6% de la población. La DM está entre la 3ª y 6ª causa de muerte en los países desarrollados. La mortalidad es dos o tres veces mayor que la de la población no diabética.

DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria

Prevención terciaria: Prevención de las complicaciones a largo plazo de la diabetes DIABETES MELLITUS.Prevención La diabetes supone hoy día un problema sanitario y socioeconómico de primera magnitud que exige la máxima atención para establecer programas de prevención y control. socioeconómicos y de susceptibilidad genética. nos dirigen hacia una intervención preventiva temprana. fisiopatológicos y factores ambientales. Prevención primaria • Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales. Las principales organizaciones desaconsejan hacer técnica de barrido a toda la población y sugieren una selección de poblaciones con factores de riesgo: cribado oportunista. Manejo desde Atención Primaria . Los conocimientos actuales sobre aspectos genéticos. • Estrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la DM Prevención secundaria Se trata de realizar un diagnóstico y tratamiento precoz.

Síntomas clásicos y glucemia ≥ 200 mg/dl 3. pérdida inexplicable de peso TTOG: test de sobrecarga oral de glucosa DIABETES MELLITUS. Glucemia basal ≥ 126 mg/dl 2. salvo presencia de síntomas y glucemia > 120 * Síntomas clásicos: poliuria. y el Consenso Europeo establecen como criterios diagnósticos los siguientes: Criterios diagnósticos de diabetes Diabetes (DM) 1. el Comité de Expertos de la OMS. Glucemia a 2 h TTOG ≥ 200 mg/dl Glucemia basal alterada (GBA) Intolerancia a la glucosa (ITG) Glucemia basal ≥ 110 < 126 mg/dl Glucemia basal ≥ 140 .Criterios diagnósticos Desde 1997 el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y un poco mas tarde. polidipsia. Manejo desde Atención Primaria .199 mg/dl (2 horas tras TTOG) * Valores de glucemia basal en plasma venoso y en ayunas * Un valor alterado debe confirmarse. polifagia.

Fármacos y drogas 6. Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes 8. ** Glucemia basal alterada: Glucemia plasmática basal por encima de los valores normales y menor que el valor diagnóstico de diabetes ** Tolerancia alterada a la glucosa: Glucemia plasmática mayor que los valores normales y menor que los diagnósticos de diabetes tras sobrecarga de 75 gramos de glucosa. Enfermedades del páncreas exocrino 4. Hay dos formas: * DM mediada por procesos inmunes. Manejo desde Atención Primaria . Defectos genéticos en la acción de la insulina 3. La destrucción de la célula beta es el resultado de un proceso autoinmune * DM idiopática: etiología desconocida Diabetes mellitus tipo 2 Caracterizada por resistencia insulínica. que habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina. Defectos genéticos en la función de la célula beta 2. Es factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular. Otros síndromes genéticos DIABETES MELLITUS. Infección 7. Diabetes gestacional Sin cambios en la definición Otros tipos específicos Diabetes causada por otras etiologías identificables: 1. Prediabetes Es un estado metabólico intermedio entre la normalidad y la diabetes. que habitualmente lleva a déficit absoluto de insulina.Clasificación Clasificación de la diabetes y de los trastornos de la regulación de la glucosa Diabetes mellitus tipo 1 Caracterizada por destrucción de la célula beta. Endocrinopatías 5.

Manejo desde Atención Primaria . DIABETES MELLITUS.Características clínicas Características: DM1 y DM2 DM1 Sexo Edad al diagnóstico Aparición Peso Periodo de remisión Propensión cetosis Tratamiento insulínico Herencia Genética Autoanticuerpos Etiología vírica Insulinitis inicial Endocrinopatías múltiples asociadas Niveles insulinemia H=M < 30 años Brusca No obeso A veces Sí Frecuentemente indispensable* Coincidencia gemelos idénticos (40-50%) M>H > 40 años Solapada Obeso (80 %) Raro No Habitualmente no requerido Coincidencia gemelos idénticos (90%) DM2 Asociada HLA: (cromosoma 6) (¿cromosomaPolimorfismo genético-gen insulina11?) 85%-90% No No No No No Variables Inmunidad celular antipancreática Sí Posible 50%-75% Sí Descendidos o nulos * En ausencia de tratamiento insulínico desarrolla rápidamente hiperglucemia-cetosis-coma con riesgo de fallecimiento.

**Autoanálisis Es la determinación por el propio paciente. 4. Manejo desde Atención Primaria .Objetivos de control de la diabetes Los objetivos de tratamiento se deben dirigir a: 1. ya que se correlaciona con la aparición de complicaciones específicas de la diabetes a largo plazo y porque proporciona información sobre los niveles de glucemia en las 6-8 semanas previas. 3. Prevención de las complicaciones agudas. glucosa y/o cuerpos cetónicos en orina. Ausencia de síntomas debidos a la diabetes. Expectativa y calidad de vida igual a la de un individuo sin diabetes Formas para valorar el control glucémico ** Hemoglobina glucosilada El mejor parámetro de control glucémico. de las concentraciones de glucosa en sangre capilar. Prevención de las complicaciones crónicas (enfermedad microvascular. 2. neuropática y enfermedad cardiovascular). DIABETES MELLITUS.

5% < 110 mg/dl < 145 mg/dl ADA 2007 IDF 2005 (DM2) Presión Arterial Lípidos < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg LDL Triglicéridos HDL Los objetivos de control deben ser individualizados < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl (mujeres > 50mg/dl) < 95 mg/dl < 200 mg/dl > 39 mg/dl Ciertas comorbilidades y grupos de edades requieren consideraciones especiales (niños. Manejo desde Atención Primaria .Objetivos de control de la diabetes OBJETIVOS DE CONTROL Control glucémico HbA1C Glucosa plasmática capilar preprandial Glucosa plasmática capilar postprandial (1-2 h) < 7.0% 90–130 mg/dl < 180 mg/dl < 6. gestantes y ancianos ) ADA = Asociación Americana de Diabetes . IDF = Federación Internacional de Diabetes DIABETES MELLITUS.

* Educación diabetológica No podemos introducir la dieta. la educación diabetológica ha venido a representar la segunda gran revolución de este siglo en el tratamiento del paciente diabético. Cuatro pilares en el tratamiento de la diabetes: * Dieta * Ejercicio * Medicación (insulina o fármacos orales). Realmente. tras el descubrimiento de la insulina. DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria .Tratamiento de la diabetes Los principios generales en que se basa el tratamiento de la diabetes mellitus pretenden un balance entre la ingesta de calorías y el gasto energético. así como el mantenimiento de una adecuada concentración de insulina circulante que asegure la eficaz utilización de la energía y evite en lo posible la presencia de hiper o hipoglucemia. medicación y ejercicio físico sin informar al paciente sobre su importancia y motivarlo.

Si tiene lugar la hipoglucemia. el paciente debe saber corregirla ingiriendo una cantidad adecuada de hidratos de carbono que le ayuden a pasar el episodio sin que aparezca una hiperglucemia excesiva. medicación. DIABETES MELLITUS. Evitar la hipoglucemia: Una cierta puntualidad en el horario de comidas y la distribución de éstas a lo largo de la jornada en tres comidas principales y tres refrigerios intermedios. Evitar la hiperglucemia: Evitar los azúcares de absorción rápida. Principios nutricionales básicos 1. e incluso en numerosas ocasiones es la única terapéutica necesaria.Tratamiento de la diabetes: Dieta I La diabetes mellitus es una de las enfermedades en que la dieta constituye la base sobre la que se ajusta cualquier otro tratamiento. actividad física) al menos otro de los componentes debe ser también alterado con objeto de compensar el desequilibrio. Manejo desde Atención Primaria . 2. 3. Previsión de circunstancias especiales: Para mantener el control glucémico cuando cualquiera de los tres componentes de la terapia se altera (dieta. recomendándose la ingesta de alimentos conteniendo azúcares complejos y cantidades sustanciales de fibra que retarden la absorción de los alimentos.

por lo que su valor calórico no es despreciable. "Alimentos para diabéticos": No recomendables. Alimentos ricos en fibra: Incluirlos en la dieta.Tratamiento de la diabetes: Dieta II 4. Manejo desde Atención Primaria . aunque sí podemos ir recomendando restringir su uso como medida preventiva ante la mayor prevalencia de hipertensión arterial entre los individuos diabéticos. DIABETES MELLITUS. Bebidas no alcohólicas: Hay que considerar que llevan en su composición distintos carbohidratos. ya que son prácticamente inabsorbibles y retrasan la absorción de los glúcidos presentes en la dieta. No hay inconveniente en el uso de bebidas acalóricas y gaseosa edulcorada con sacarina. En condiciones de control metabólico aceptable se puede permitir la toma de un vasito de tinto en comida y cena. Sal: No es necesario suprimirla. Consideraciones especiales: Edulcorantes: Los edulcorantes no nutritivos aprobados por la FDA son el aspartamo y la sacarina. Bebidas alcohólicas: No es conveniente la ingesta incontrolada de alcohol.

-. DIABETES MELLITUS. Aspectos a considerar: . y durante los periodos de descontrol metabólico .Precauciones: -. ampollas e infecciones.En el diabético descompensado se debe evitar el ejercicio físico y en el diabético compensado se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la hipoglucemia.Se debe evitar el ejercicio en condiciones de frío o calor extremos. son preferibles aquellos ejercicios de intensidad moderada.En líneas generales.Se deben examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio. natación. -. de resistencia y practicados de forma intermitente: Caminar (1-2 horas diarias).Es recomendable antes de iniciar una sesión de ejercicio hacer un calentamiento de 10-15 minutos.. Intensidad: Va a depender de la frecuencia cardiaca objetivo. Manejo desde Atención Primaria . Elección del tipo de ejercicio: Respetando en la medida de lo posible las preferencias personales de los pacientes. (1 hora 3 días por semana). Frecuencia: Se debe realizar al menos 3 días por semana o en un programa de días alternos. gimnasia.. con especial atención a la identificación de complicaciones crónicas. en busca de heridas.Tratamiento de la diabetes: Ejercicio físico Valoración: Realizar historia clínica y exploración física. aeróbicos y realizados de forma continuada que aquellos ejercicios violentos. y terminar con ejercicios de flexibilidad y relajación unos 10 minutos. .

. . calidad de vida y objetivos individuales ante el paciente. estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con hipoglucemiantes orales durante al menos 3 meses. tratamientos con corticoides. .Diabetes mal controlada.Algunos autores recomiendan insulinizar cuando el tiempo de evolución de la diabetes es superior a 10 años y en presencia de complicaciones micro o macroangiopáticas.De forma transitoria en situaciones de estrés. DIABETES MELLITUS.Tratamiento de la diabetes: Insulina I Criterios de insulinización: ** Pacientes con DM1 sin reserva funcional de la célula beta ** Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios: . infecciones. en ausencia de obesidad. .Embarazo.Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Habrá que considerar factores como el nivel socio-cultural. . problemas para la alimentación oral.. Manejo desde Atención Primaria .Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales.

DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria .Tratamiento de la diabetes: Insulina II Pautas de insulinoterapia La secreción fisiológica de insulina tiene dos componentes: uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia (habitualmente tras la ingesta). PAUTA INTENSIVA (patrón basal-bolo): ** Múltiples inyecciones de insulina: Se administran 3-4 dosis de insulina rápida antes de las comidas. . y además.Dos dosis de insulina mezcla de acción rápida + acción intermedia. ** Dos dosis: . 1-2 dosis de insulina de acción intermedia antes de desayuno y/o cena o una dosis de insulina prolongada antes de acostarse. 1. . para mantener el nivel basal.Dosis única de insulina intermedia o prolongada antes de acostarse. 2.Una dosis matutina (antes del desayuno) y otra por la tarde o noche (antes de la merienda o cena) de insulina intermedia. La insulinoterapia trata de imitar el patrón fisiológico. PAUTA CONVENCIONAL: ** Una dosis: .Dosis única de insulina intermedia o prolongada en el desayuno. ** Bombas de Infusión Continua de Insulina: Con indicaciones similares al régimen de múltiples inyecciones.

Sulfonilureas .Biguanidas . Manejo desde Atención Primaria .Sólo aquellos pacientes que no respondan adecuadamente a un régimen dietético y de actividad física deberán ser tratados con estos fármacos.Meglitinidas .Glitazonas .Inhibidores de las alfa-glucosidasas .Los fármacos orales son medicamentos de utilidad sólo para tratar la DM2. . Existen 6 grandes grupos de fármacos orales: .El mejor hipoglucemiante que se conoce es el binomio dieta-ejercicio. .Incretinas DIABETES MELLITUS.Tratamiento de la diabetes: ADO I Consideraciones generales: .

En términos generales el tratamiento farmacológico en A. Manejo desde Atención Primaria . eficaces. o bien la repaglinida. Primaria debe basarse en el uso de medicamentos seguros.Está determinada por la edad del paciente. Asimismo mientras no sean fases avanzadas puede utilizarse la repaglinida. * En casos de insuficiencia hepática leve puede utilizarse la tolbutamida y la glipizida. en casos leves puede utilizarse la gliquidona. * En pacientes obesos. * Los inhibidores de las glucosidasas son útiles en la corrección de hiperglucemias postprandiales cuando las glucemias DIABETES MELLITUS. siempre que el paciente no tenga insuficiencia renal.Tratamiento de la diabetes: ADO II La elección del preparado . y potencia moderada. * En ancianos se recomiendan sulfonilureas de vida media corta. si bien se contraindica el uso de sulfonilureas. función renal y hepática. . * En casos de insuficiencia renal. hoy se recomienda comenzar con metformina. efectivos y eficientes y que hayan demostrado que disminuyen la mortalidad y las complicaciones propias de la diabetes.

Explicar cómo y cuándo tomarlos. o una intervención quirúrgica puede ser necesario usar temporalmente la insulina y suspender el tratamiento farmacológico. .Explicar los efectos secundarios que pueden presentarse. como color y formato de la caja. . Darle alguna seña de identidad de las pastillas. Comentarles que los efectos secundarios pueden desaparecer tras llevar una temporada tomando la medicación. explicárselo para que no la abandonen.Tratamiento de la diabetes: ADO III Principios educativos . .Explicar que en determinadas situaciones como una infección. . Informar sobre su mecanismo de acción y su diferencia con la insulina. Insistir en que las dosis no son variables en función de lo que uno coma.Explicar al paciente la necesidad de iniciar tratamiento con fármacos orales.Explicar que los fármacos orales pueden interaccionar con otros medicamentos. cuantificando los comprimidos que se le recetan entre cita y cita. .Las dosis son las prescritas por su médico. y por tanto el posible uso de la insulina en un futuro.Comprobar el correcto cumplimiento de la dosificación. DIABETES MELLITUS. . . Manejo desde Atención Primaria .Preparar al diabético ante la posibilidad de agotamiento del efecto hipoglucemiante de los fármacos con el paso de los años. Indicar que consulte siempre con el médico y comunique el nombre del fármaco que está tomando. Informar sobre la interacción dietaejercicio-medicación. En caso de que no sean motivo de suspender la medicación.

Su abordaje nace de la creencia de que el autocontrol es clave para la efectividad de los cuidados en enfermedades crónicas. Autoanálisis : Es una parte del autocontrol y se define como automedición por el propio paciente de sus niveles glucémicos de forma exacta mediante un dispositivo que realiza medición de glucemia capilar o aproximada a través de la medición de glucosurias. . . Manejo desde Atención Primaria .Este término describe el papel central del paciente en el control de su diabetes.Tratamiento de la diabetes: Autoanálisis Bases conceptuales Autocontrol : .Aplicación de modificaciones terapéuticas y cambios en el estilo de vida para conseguir el control metabólico y prevenir las complicaciones de la diabetes. DIABETES MELLITUS. Se piensa que la intervención más importante en el tratamiento de la DM es la educacional. en el sentido de que la responsabilización y la capacidad de decisión y resolución de problemas del paciente se incrementará cuantos mayores conocimientos y habilidades obtenga para adherirse a cambios de estilos de vida y utilizar de forma apropiada las diferentes terapéuticas y tecnologías.

Informar a pacientes y familiares sobre el reconocimiento de los síntomas y la forma de corregirlos . Manejo desde Atención Primaria .Informar a pacientes y familiares el manejo del glucagón .Complicaciones de la diabetes: Agudas I Hipoglucemia Descenso de la glucemia por debajo de los valores normales: cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dl.Informar sobre la hipoglucemia: qué es y por qué se produce . Principios educativos .Informar sobre la necesidad de registro de estos episodios DIABETES MELLITUS.Informar sobre cómo prevenir la aparición de hipoglucemia .Informar hipoglucemia sobre alimentos azucarados para tratar la .

Manejo desde Atención Primaria .Utilización de los fármacos en los días de enfermedad .Registro de estas situaciones y sus repercusiones . y ausencia de cuerpos cetónicos. diarrea . Acidosis láctica Se caracteriza por una acidosis metabólica que se produce tras un aumento de lactato Principios educativos .Signos y síntomas de alerta de la hiperglucemia . vómitos. glucosuria.Necesidad de incrementar el autoanálisis .Pautas de actuación ante la hiperglucemia y criterios de consulta con el médico DIABETES MELLITUS. hiperosmolaridad plasmática mayor de 320 mOsm/l. cetonuria. Descompensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica Se caracteriza por hiperglucemia generalmente superior a 600 mg/dl.Explicar la prevención de la hiperglucemia: cómo actuar ante episodios intercurrentes . cuerpos cetónicos elevados en plasma. acidosis metabólica.Complicaciones de la diabetes: Agudas II Hiperglucemias Cetoacidosis diabética: Se caracteriza por hiperglucemia (generalmente > 300 mg/dl).Dieta para los días de fiebre. acompañándose de depresión sensorial y signos neurológicos variables.

Complicaciones de la diabetes: Crónicas I Oftalmopatía diabética Objetivos Detección precoz de los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento oftalmológico oportuno antes de que las lesiones en el ojo sean irreparables Principios educativos: los pacientes deben saber ** Todos: .La importancia del control glucémico y de la tensión arterial.E).N. a los pacientes con pérdida visual importante DIABETES MELLITUS. Advertir sobre la importancia de que nos comuniquen cualquier síntoma .C. ** Pacientes con retinopatía Posibilidad de tratamiento con láser y de sus beneficios para reducir el riesgo de pérdida de la visión. glaucoma) son un problema común de la diabetes. Manejo desde Atención Primaria . en pacientes con retinopatía ** Pacientes con pérdida visual importante Programas de rehabilitación existentes (poner en contacto con la O. aún cuando no noten problemas de visión.Las complicaciones oculares de la diabetes a largo plazo (retinopatía.La detección precoz y el tratamiento adecuado pueden reducir el riesgo de pérdida de la visión . cataratas.

.Destacar la importancia de alcanzar y mantener un peso ideal y de la práctica regular de ejercicio. .Complicaciones de la diabetes: Crónicas II Nefropatía diabética Objetivos Detección precoz.Explicar que la ingesta excesiva de proteínas puede favorecer la progresión de la NPD. la tensión arterial y los niveles de lípidos en sangre. prevención y tratamiento de la nefropatía diabética Principios educativos . como formas de prevenir la HTA y mejorar el control glucémico. DIABETES MELLITUS. Manejo desde Atención Primaria .Informar al paciente de las posibles complicaciones renales de la diabetes y de que la mejor forma de prevenirlas o al menos retrasar su aparición es el abandono del hábito tabáquico y el control lo más estricto posible de la glucemia.

Detección precoz y tratamiento oportuno de los factores de riesgo cardiovascular. . . hipertensión arterial e hiperlipidemia.Informar a las personas con diabetes que el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares es mayor que si no tuvieran diabetes. Principios educativos . DIABETES MELLITUS.Detección precoz de la posible existencia de patología cerebrovascular.Complicaciones de la diabetes: Crónicas III Enfermedad cardiovascular Objetivos . coronariopatía o enfermedad vascular periférica.Informar a los diabéticos de las gran importancia de no fumar y de seguir una dieta adecuada. . Manejo desde Atención Primaria . con especial importancia al hábito tabáquico.Informarles que la hipertensión y la hiperlipidemia deben ser tratadas "enérgicamente".

Complicaciones de la diabetes: Crónicas IV Neuropatía diabética Objetivos Detección precoz de los pacientes que presentan neuropatía diabética.Informar sobre el riesgo de desarrollar neuropatía . tanto por su implicación en el denominado "pie de alto riesgo" como por la prevención de posibles complicaciones en caso de neuropatía autonómica (NA).Informar sobre síntomas y posibles soluciones . Principios educativos . Asimismo se puede mejorar su calidad de vida instaurando un tratamiento sintomático oportuno. Manejo desde Atención Primaria .Informar sobre las posibles consecuencias de la neuropatía DIABETES MELLITUS.

situaciones en que debe consultar. heridas.Lesiones de los pies. el paciente debe saber: .Educación sanitaria del paciente. . ulceras. durezas. especialmente úlceras.Un correcto cuidado de los pies puede evitar gran cantidad de hospitalizaciones y amputaciones. DIABETES MELLITUS.. . Lavado y secado.Calzado: elección. haciendo especial referencia a la higiene diaria de los pies.Identificar a los pacientes con "pie de riesgo". .Detección y tratamiento precoz de cualquier lesión 'activa' en el pie. grietas.Problemas neuropáticos y vasculares en los pies . Principios educativos. Manejo desde Atención Primaria . cambios de color. .Complicaciones de la diabetes: Crónicas V Pie diabético Objetivos . familiares y/o cuidadores para el correcto cuidado del pie del paciente con diabetes. Cuidado de las uñas.) . infecciones. Hidratación. vigilancia.Higiene y cuidado de los pies.Necesidad de revisiones periódicas.. .Inspección de los pies: búsqueda de callos. .

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