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UNIDAD I I

Dr. TITO DE FREITAS 0414-3469077 uammedicinalegal@gmail.com tito60@gmail.com

  Internacionalmente se estableció que el concepto de muerte cerebral significa muerte de todo el organismo. o bien el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco cerebral.  Término acuñado por el médico ruso Elie Metchnikoff (1901). premio Nobel de medicina en 1908. La determinación de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estándares médicos aceptados." . Muerte: Es la abolición total y permanente de las manifestaciones de la vida. La vida depende del funcionamiento de los sistemas circulatorio. “Un individuo está muerto cuando le ha sobrevenido el cese irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria. en su forma fisiológica (suspensión de las funciones). en su forma neurológica (suspensión de los reflejos). así como de los cambios reductivos o conservadores que presenta el cuerpo con el paso del tiempo. respiratorio y SNC (trípode de la vida de Bichat). del grupo de trabajo de la Pontificia Academia de Ciencias. Es la abolición definitiva de las funciones del organismo. (Excepto Japón y China)   “Comité para la Definición de la Muerte”. y en su forma cerebral (suspensión de la actividad eléctrica). procede del griego thánatos= muerte y logía= ciencia. Ciencia encargada del estudio de la muerte. En ese momento la Tanatología fue considerada como una rama de la medicina forense que trataba de la muerte y de todo lo relativo a los cadáveres desde el punto de vista médico legal. reunido en la Ciudad del Vaticano en 1989: “Una persona está muerta cuando ha sufrido una pérdida total e irreversible de la capacidad para integrar y coordinar todas las funciones del cuerpo –físicas y mentales– en una unidad funcional”.TANATOLOGIA Etimológicamente. La Tanatología es una rama de la Medicina Legal que se encarga del estudio del cadáver.  El concepto médico de la muerte nos indica que es el cese irreversible de las funciones vitales y el establecimiento de los fenómenos cadavéricos.

aunque en realidad son muy débiles dichos signos que llegan a pasar inadvertidos. Este tipo de muerte aparente se ve en: a) Estados de coma severo. en el cual se puede conseguir. d) Estados de asfixia mecánicas como la sumersión. c) Algunas enfermedades psiquiátricas :Neurosis de conversión. Es un estado caracterizado por la suspensión efectiva de las funciones cardiovasculares. respiratorias y neurológicas. síncope. conmoción cerebral . que parece que estuvieran abolidos los signos vitales. b) En intoxicaciones severas. mediante medidas extraordinarias de reanimación.FORMAS DE MUERTE Muerte Aparente Es el estado patológico del cuerpo humano que presenta una atenuación de las funciones vitales.Ausencia aparente de latidos cardíacos y pulso. Muerte Intermedia.Inmovilidad neuromuscular . Es el estado en el cual se extinguen progresivamente las actividades biológicas de sobrevivencia. porque nunca están totalmente abolidos. así como de los movimientos respiratorios. En estado de anoxia cerebral con descerebración o "vida vegetativa".   Muerte Relativa. Ej.Pérdida de la conciencia . la reviviscencia del individuo. . y ya no se consiguen con maniobras de resucitación volver a conseguir la vitalidad de todo el organismo humano. Presenta las siguientes características: . en grado tal.

Muerte Jurídica. que es ordinariamente inocuo en la mayoría de las personas. en una persona que. Es la muerte producida por causas externas de tipo mecánico. Muerte por un arrollamiento. ya sea infecciosa. por envenenamiento. Muerte Súbita.Muerte Absoluta o Real. la conclusión de la capacidad de actuar. la muerte es el fin de la personalidad jurídica. solo le interesa a la ley. Es la caracterizada por la suspensión total. etc.   . Muerte Cerebral. Muerte Repentina. Ej. tumoral. definitiva e irreversible de las funciones cerebrales. degenerativa. Es la muerte producida por consecuencia de una patología o enfermedad de cualquier etiología. Es la muerte que sobreviene inesperadamente.. Es una muerte súbita que se produce Inhibición en pocos segundos o a lo sumo en uno o dos minutos en personas que han sufrido un traumatismo mínimo. en quien se espera su deceso. ya por su estado de salud aparente o por una enfermedad que no inspira temores inmediatos para esperar un desenlace fatal. la imposibilidad de poder hacer ya determinaciones y la imposibilidad de participar en situaciones legales. Muerte por Inhibición. Es la muerte que se produce en forma rápida en un individuo. y donde no ha intervenido ninguna causa externa violenta. Muerte Natural. Es la desaparición total de toda actividad vital. físico o químico. bien sea aguda o crónica. por una herida por arma de fuego. Para las Ciencias Jurídicas. Muerte Violenta. que sufre de una enfermedad. fuera de toda causa violenta. y de efectos rápidos. etc.

Comité Ad hoc Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. d) Falta de todos los reflejos osteotendinosos. 4) Electroencefalograma isoeléctrico. 1)Ausencia absoluta de respuesta a estímulos externos. el electroencefalograma debe ser una línea recta horizontal (plano). b) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulación auditiva con agua helada. 2) Ausencia de movimientos espontáneos y de movimientos respiratorios. c) Falta de reflejo corneal y faríngeo. en 1968: Con el objeto de evitar diagnósticos erróneos o precipitados se han establecido criterios para la verificación de una muerte cerebral. En vez de las diversas ondas correspondientes a la actividad eléctrica del cerebro. . sino también los reflejos profundos: a) Pupila dilatada. Cuando se mantiene bajo respirador mecánico. No debe haber siquiera aceleración de la respiración. Interesan no sólo los reflejos osteotendinosos. 3) Ausencia de reflejos. e) No debe haber evidencia de actividad postural. Debe verificarse mediante observación no menor de una hora. se interrumpe éste durante tres minutos y se observa si hay algún esfuerzo por respirar espontáneamente. sin respuesta a estímulos luminosos.

Ni al producir un estimulo doloroso en tórax. miembros o abdomen. . 4) Ausencia de parpadeo espontáneo. La única diferencia notable es la posibilidad de encontrar en los pacientes en muerte cerebral reflejos de origen medular. No es indispensable que ocluyan el ojo. Protocolo de exploración clínica de muerte cerebral: 1) Pupilas en posición media o dilatada. no se produce ninguna modificación del tamaño de las pupilas. similar a la de un fallecido por parada cardíaca.EXPLORACION CEREBRAL CLINICA DEL PACIENTE EN MUERTE La exploración clínica de un paciente en muerte cerebral es. 5) Ausencia de reflejo corneal. 3) Ausencia de movimientos oculares. no retirada) ni vegetativa (no lagrimeo ni enrojecimiento) 6) Ausencia de movimientos faciales. 2) Ausencia de reflejo fotomotor. Al iluminar las pupilas con una luz potente. Al estimular la córnea (utilizar una torunda de algodón) no hay ningún tipo de respuesta motora (no parpadeo. Los parpados permanece fláccidos y sin movimiento. No es requisito indispensable que tengan el mismo tamaño. No se observa ningún tipo de movimiento en la cara: De manera espontánea Al producir un estimulo doloroso en la cara. espontáneos o provocados. desde el punto de vista neurológico.

9) Ausencia de reflejos oculocefálicos.7) Ausencia de movimientos musculares espontáneos. Manteniendo los párpados abiertos podremos objetivar la ausencia de movimiento oculares tras la irrigación. constituyendo los denominados reflejos medulares o espinales. abdomen y extremidades) cuando se provoca un estímulo en territorios somáticos. objetivándose cómo la mirada sigue los movimientos de la cabeza y la ausencia de la respuesta contraversiva habitual. Se mantienen los parpados abiertos y se realiza un giro brusco de la cabeza de un lado a otro. tórax. No obstante en algunos pacientes en muerte cerebral es posible detectar respuestas motoras somáticas cuando el estímulo que lo desencadena parte de cualquiera de los mencionados territorios (cuello. . cuya presencia no invalidan el diagnóstico de muerte cerebral. Tras elevar la cabeza 30º sobre la horizontal. manteniéndose al menos de forma breve los puntos finales. En la mayor parte de los pacientes en muerte cerebral tampoco se detectan respuestas motoras somáticas (entendiendo por tales las generadas en grupos musculares de cuello. se inyectan 50 ml. abdomen. o extremidades). tórax. 8) Ausencia de reflejos oculovestibulares. No se producirá ningún tipo de respuesta motora corporal al provocar estímulos faciales. de agua helada en cada conducto auditivo externo (previa eliminación del cerumen si lo hubiese).

. Suele ser el último reflejo que desaparece. Tras ello podemos comprobar cómo no se produce ningún tipo de movimiento respiratorio. esperaremos el tiempo suficiente como para que la pCO2 se eleve a 60 mmhg (la elevación promedio de pCO2 en sangre es de 3 mmHg/nlin) y en enfermos con historia clínica sugestiva de depender de estímulos hipóxicos para la ventilación hasta que la pO2 sea inferior a 50 mmhg. Debe ser la última exploración clínica que debe practicarse. 12) Ausencia de respiración espontánea. 11) Ausencia de reflejo tusígeno. no se obtiene ningún tipo de respuesta. Al estimular mediante una sonda la base de la lengua y la pared posterior de la faringe.10) Ausencia de reflejo nauseoso. no se obtiene ninguna respuesta. Al introducir repetidamente una sonda a través del tubo endotraqueal hasta vías respiratorias bajas. Previa oxigenación del paciente durante 20 minutos con oxigeno al 100% retiraremos al paciente del respirador y administraremos a través del tubo endotraqueal un flujo de oxigeno a 6 litros por minuto.

5) ARTERIOGRAFIA CEREBRAL DE LOS 4 VASOS. Explora tronco cerebral. Se ha demostrado la resistencia de los Potenciales Evocados a la acción de drogas depresoras del sistema nervioso central. Explora la circulación cerebral. isoeléctrico realizado según los requisitos de la Sociedad Americana de Electroencefalografía. 3) POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES. en el paciente en muerte cerebral una ausencia de la perfusión cerebral. Ausencia del consumo cerebral de oxigeno.G. Explora actividad eléctrica cerebral.E. Explora la circulación cerebral. Medición de la presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral. 4) SONOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEAL. Las respuestas evocadas multimodales. y entre los 5-10 minutos (prueba de captación). 7) OTRAS PRUEBAS INSTRUMENTALES.Pruebas instrumentales en el paciente en muerte cerebral 1) TEST DE LA ATROPINA Ausencia de respuesta a la atropina. Explora la circulación cerebral. que mediante estímulos sonoros. si ambas son negativas el paciente tiene muerte cerebral. Al inyectar 0. Tras la inyección de sustancias marcadas con pertecnectato-99 se observa. El proceso de parada circulatoria se objetiva mediante el desarrollo progresivo de modificaciones de la onda de flujo cerebral.04 mg/Kg de Atropina intravenosa no se observa elevación de la frecuencia cardiaca por encima del 10% de la frecuencia base. luminosos y eléctricos examinan las vías somatosensoriales del bulbo raquídeo. 6) ESTUDIOS DE PERFUSION CON ISOTOPOS. .. El test se realiza en los primeros 1-2 minutos (prueba de perfusión). 2) ELECTROENCEFALOGRAMA. Debe realizarse siempre después de la exploración clínica. Tras la inyección de contraste en los grandes troncos cerebrales se observa la ausencia de relleno de los vasos intracraneales. E.

Bloqueantes neuromusculares Fármacos anticolinérgicos.E.. Bloqueantes neuromusculares (Pancuronio) Fármacos anticolinérgicos (atropina.) 2.G. 4. Hiperventilación previa al test de la apnea. Sedantes c. Síndrome de cautiverio 5. E. b. Bloqueantes neuromusculares. Barbitúricos (tiopental). Ausencia de actividad motora. Hipotermia   . Ausencia de reflejos oculocefálicos y/u oculovestibulares. Isoeléctrico. Bloqueantes neuromusculares b. Ausencia de respiración espontánea. a. a. Pupilas arreactivas Enfermedades oculares o intervenciones quirúrgicas previas.  3. etc. oculovestibulares Enfermedades previas del oído.Factores que pueden simular una situación clínica de muerte cerebral 1. sedantes (benzodiacepinas). a. Barbitúricos a dosis altas b.

niños y adultos. utilizando las teorías probabilísticas.Mayor de 1 año: El periodo de observación es mínimo de 12 horas. . excluyó los niños menores de 1 semana de edad. Si existe gamagrafía de perfusión sin visualización de circulación cerebral. Basado en la revisión de 40 lactantes con muerte cerebral. presentado en Pediatrics 1987. si el EEG es isoeléctrico y las pruebas gamagráficas de . En encefalopatías hipóxico isquémicas se recomienda extender el periodo a 24 horas. .7 días a 2 meses: dos evaluaciones clínicas y dos EEG con intervalo de 48 horas. El informe del Grupo Especial de Trabajo para la Guía de determinación de Muerte Cerebral en Niños. . mayores de 7 días de edad. son innecesarias las pruebas repetidas. .Modificaciones según la Edad: Para el niño se emplean los criterios para adultos y se aceptan como válidos para recién nacidos a término. En prematuros es excesivamente difícil la evaluación clínica de muerte cerebral. Ashwal sugiere un período de observación de al menos 3 días en prematuros y 2 en lactantes a término. no son indispensables nuevos EEG ni evaluación clínica. Si existe causa irreversible. pero dista de ser una norma ya aceptada. especialmente inmediatamente después del evento perinatal.En los tres grupos. En recién nacidos de > 38 semanas de gestación. por carecer de informes sobre diagnósticos de muerte cerebral en lactantes tanto pre término como a término.2 meses a 1 año: dos evaluaciones y dos EEG con intervalo de 24 horas. se pueden aplicar los criterios una (1) semana después de presentarse la injuria neurológica. Shewmon estima un factor de falsos positivos del 2% que no se modifica con mayor experiencia clínica. En recién nacidos.

en caso de niños pequeños. 2) Muerte mesencefálica. el tiempo mínimo es de 24 horas o. además de muerte cortical. el automatismo no se restablecerá después de cinco minutos de haber cerrado el respirador. hay midriasis bilateral con arreflexia pupilar. que son los siguientes: 1) Muerte cortical. Si el enfermo se halla con respiración asistida. Se diagnostica cuando.La declaración de Ginebra coincide con los criterios establecidos respecto a los distintos grados de muerte cerebral. Cuando hay intoxicación barbitúrica o hipotermia.   . Coincide con el paro respiratorio. 3) Muerte del bulbo raquídeo. Requiere un electroencefalograma plano durante un tiempo mínimo de cuatro horas. de varios días. Las personas que fallecen por muerte cortical tienen vida vegetativa que puede prolongarse durante años.

3) Signo de Magnus. Consiste en seccionar con un bisturí una arteria superficial. Consiste en la ausencia de cambio de coloración al comprimir una extremidad. 2) Signo de Bouchut. 4) Prueba de Icard. Se comprueba mediante auscultación. o uno de los dedos. En el ser vivo se aprecia una coloración cianótica. Si la aguja no presenta movimientos u oscilaciones se interpreta que hay una muerte real. Consiste en introducir una aguja en el 4o o 5o espacio intercostal izquierdo a nivel de la región paraesternal del mismo lado. 5) Arteriotomía.DIAGNOSTICO DE LA MUERTE   I. Si el sujeto está vivo aparece una coloración amarillo verdosa en los ojos y en la piel.Signos dependientes del cese de la función cardiocirculatoria 1) Cardiopuntura o signo de Middeldorf.   . durante cinco minutos en cada uno de los cuatro focos precordiales. En el cadáver no se aprecian estos cambios. apreciándose la vacuidad de la misma en el cadáver. Consiste en inyectar por vía intramuscular una solución a base de fluoresceína. Consiste en la ausencia de tonos cardíacos al realizar la auscultación de la región precordial durante 15 a 20 minutos y la ausencia del pulso carotideo. hasta introducir la aguja en el corazón.

inocuo. Consiste en colocar una llama o sustancia cáustica a la piel de la persona.6) Transiluminación. Hay ausencia de actividad car­díaca. de mayor fidelidad. En el vivo se aprecia una coloración rosada característica. 9) Forcipresión. 7) Provocación de escaras térmicas o cáusticas. o en casos de muerte aparente una rubefacción. 10) Electrocardiograma. . En el cadáver no se aprecia esta reacción. mientras que en el cadáver hay ausencia de este signo. Consiste en instilar en el saco conjuntival unas gotas de solución a base de dionina al 20%. Este examen es uno de los más seguros. Consiste en tomar con una pinza la piel por unos minutos. observándose una línea isoeléctrica en el cadáver. 8) Signo de D' Halluin. Consiste en introducir una fuente luminosa en la cavidad bucal o debajo de la mano. equimosis y lagrimeo. lo cual provoca en el vivo. observándose ausencia de vesículas o ampollas en la piel del cadáver. con turgencia de los vasos superficiales. apreciándose que en el cadáver no desaparece la huella impresa. Por supuesto que este examen electrocardiográfico se hace en instituciones hospitalarias y clínicas.

Se coloca un papel de filtro impregnado de acetato neutro de plomo. para demostrar la acidificación en el cadáver. debido al aumento de la acidificación lagrimal. 2) Prueba de la hilacha. y apreciar la ausencia de oscilaciones del nivel de agua. Hay ausencia dé oscilaciones. 8) Prueba de Leonard. apreciándose . observándose en el cadáver que aparece un viraje al color rojo. 11) Signo de Icard. 10) Auscultación del tórax. Signos Respiratorios 1) Prueba del espejo. Consiste en practicar una punción de un globo ocular y extraer gotas de humor vítreo. Consiste en atravesar la piel de la pierna con una aguja e hilo impregnada de reactivo. Hay ausencia de movimientos.II. las cuales se ponen en contacto con reactivo. 3) Prueba de la llama. Consiste en hacer una punción en el hígado o el bazo. Se produce por el cambio de acidificación. 7) Prueba de Ambard y Brissemoret. 9) Prueba de Laet. se extrae un fragmento de tejido y se coloca en una cápsula o vidrio de reloj. Consiste en practicar incisiones su­perficiales en la piel y colocar un papel de tornasol impregnado de suero fisiológico observándose el viraje del color en el papel tornasol adosado a la piel del cadáver. añadiéndole una gota de suero fisiológico. Se introduce un fragmento de papel tornasol debajo de los párpados. 6) Prueba de Dominicis. apreciándose la acidificación en el cadáver. Hay ausencia de empañamiento al colo­car un espejo delante de los orificios respiratorios del cadáver. 5) Prueba de Lecha-Marzo. 4) Prueba del vaso de agua. delante de los orificios de las fosas nasales. Consiste en colocar en el epigastrio un vaso con agua. comprobándose la acidez al virar el papel de tornasol. También llamado signo de Winslow. Apreciándose ausencia de murmullo vesicular.

Signos Neurológicos 1) Inmovilidad de cuerpo y actitud especial del mismo. Consiste en el cambio de forma circular de la pupila a forma elíptica u ovoidea.   . por presión transversal del globo ocular. 3) Pérdida de la sensibilidad. 2) Flacidez y blandura muscular. 5) Signo de Jodl.III. 4) Parálisis de los esfínteres.

    No habrá muerte cerebral cuando en el ser humano se evidencien cualquiera de las siguientes condiciones: condiciones a) Alteraciones tóxicas y metabólicas reversibles.  Para los efectos de esta Ley. cuando así conste de declaración suscrita .  Legalmente existe la muerte cerebral.   En el Artículo 1 de esa Ley. la muerte cerebral podrá ser establecida en alguna de las siguientes formas:  1) La presencia del conjunto de los siguientes signos clínicos:  a) Falta de respuesta muscular y ausencia de reflejos a estímulos externos. la ausencia total de vida.   2) La cesación de la actividad eléctrica del cerebro.497 Extraordinario de fecha 3 de diciembre de 1992.LA MUERTE EN LA LEGISLACION VENEZOLANA Existe en Venezuela la Ley sobre Transplante de Órganos. dictada el Órganos 19 de noviembre de 1992 y publicada en Gaceta Oficial N° 4. mediante electro encefalograma isoeléctrico durante treinta (30) minutos.  b) Cesación de respiración espontánea comprobada. midriasis y ausencia de reflejo corneal. nos define la Muerte para los efectos jurídicos consiguientes: Hay muerte clínica cuando se produce la ausencia de todos los signos vitales o. previa oxigenación por diez (10) minutos. lo que es lo mismo. podrá ser determinada por:         a) Absoluta cesación de la actividad del cerebro.  b) Ausencia de respuesta oculovestibular. comprobada eléctricamente y aún bajo estímulo. b) Hipotermia inducida.  c)  Pupilas fijas.

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