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2das.

JORNADAS de
ORTOPEDIA y
TRAUMATOLOGÍA del
CONURBANO NORTE

“CENTRO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA SAN ISIDRO”

Dpto. PRÓTESIS Y TRAUMA

Dr.Daniel Varela
Dr.Juan Ottolenghi
Departamento de Prótesis y Fracturas

FRACTURAS DE LA MUÑECA:
SISTEMATIZACIÓN DEL
TRATAMIENTO

Dr.Daniel Varela Dr.Juan Ottolenghi


FRACTURAS de la MUÑECA

NO TODAS SON FRACTURAS


de COLLES
(1814)
FRACTURAS de la MUÑECA
 Fracturas del radio distal.
 Fractura del cúbito distal.
 Compromiso articular :

- radiocarpiana.
- radiocubital distal.
- intracarpiana.
FRACTURAS de la MUÑECA
 Fracturas del radio distal.
 Fractura del cúbito distal.
 Compromiso articular :

- radiocarpiana.
- radiocubital distal.
- intracarpiana.
FRACTURAS de la MUÑECA
 Fracturas del radio distal.
 Fractura del cúbito distal.
 Compromiso articular :

- radiocarpiana.
- radiocubital distal.
- intracarpiana.
FRACTURAS de la MUÑECA
Colles, Abraham (1814): “On the fracture of the carpal extremity
of the radius”. Edimburgh Med.Surgery J.10:182-186.

 “...sóloqueda el consuelo de que


la extremidad, en algún período
remoto, gozará de un perfecto
dominio de todas sus funciones y
estará completamente libre de
dolor. Pero la deformidad
permanecerá igual, sin variación,
por toda la vida.”
GS, 1994
GS, 2002
GS, 2002
FRACTURAS de la MUÑECA
 1°comunicación de Colles
(1814) reportaba buenos
resultados con Tto.
incruento.
(“Un perfecto
dominio en todas
sus funciones”)
 Posteriormente
comunicó
31% de complicaciones.
FRACTURAS de la MUÑECA
 Grupo homogéneo de Fx.
 Tratadas incruentamente.
 Resultados aceptables
iniciales.
 Clasificaciones clásicas
descriptivas (Colles/Smith)
 Poca atención a clasifica-
ciones y algoritmos
terapéuticos y pronósticos.
 Tratamiento como en 1814.
FRACTURAS de la MUÑECA

NO TODAS SON FRACTURAS


de COLLES
(1814)
FRACTURAS de la MUÑECA
Melone 300 Fx.radio 90%
distal compr.articula
Leung 100 Fx.radio 93%
r
distal compr.articula
Villar 90 Fx.Colles 56%
r
compr.articula
r
-40%
radiocarpiana
Knork & 43 19%
Júpiter Fx.intrarticular -12% DRUJ
radiocarpiana
es -48%
81% ambas
ambas
FRACTURAS de la MUÑECA
RESULTADO FINAL ACEPTABLE
POST-REDUCCIÓN.

 Incongruencia articular < 2mm.


 Acortamiento radial < 5 mm.
 Inclinación dorsal residual < 10°.
 Signo del escalon volar < 2mm.
PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL
DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO

 Tratamiento inadecuado.
 Estabilización insuficiente.
 Inestabilidad primaria.
PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL
DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO

 Tratamiento inadecuado.
 Estabilización insuficiente.
 INESTABILIDAD PRIMARIA.
INESTABILIDAD PRIMARIA

PRINCIPAL CAUSA DEL FRACASO


PARA MANTENER LA REDUCCIÓN
INICIAL A LO LARGO DEL
TRATAMIENTO LLEVANDO A LA
DISFUNCIÓN DE LA MANO.
DISMINUCIÓN de la FUNCIÓN
de la MANO

 DOLOR.
 PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD.
 PÉRDIDA FUERZA PRENSIÓN.
 DEFORMIDAD COSMÉTICA.
FRACTURAS EXTRARTICULARES
DESPLAZAMIENTO
gos Rx Predictivos de inestabilidad primaria
 a: acortamiento radial
> 3 a 5 mm.
 b: desplazamiento radial
>5mm
 c: inclinación radial > 20°
 d: ángulo dorsal radial >20°
 e: desplazamiento dorsal
signo del escalón cortical
palmar > 2 mm.
CRITERIOS de INESTABILIDAD
CONMINUCIÓN METAFISARIA
Estable
 1: Signo escalón
cortical palmar > 2
mm.
 2: Conminución dorsal
> 50%. (cruza plano
medio)
 3: Conminución,
deformidad plástica y
cavitación.
Inestable
CRITERIOS DE INESTABILIDAD
 Acortamiento radial > 3 a 5 mm.
 Pérdida de la inclinación lateral >
20°.
 Inclinación dorsal > 20°.
 Desplazamiento > 1 cm.
 Desplazamiento articular > 2 mm.
 Conminución dorsal >50 %.
a e
c
d

b
CLASIFICACIONES
EPÓNIMAS

 Colles.
 Smith.
 Barton volar – dorsal.
 Chauffer.
CLASIFICACIONES

 Frykman (1967).
 Weber (1987).
 Fernandez (1987).
Mecanismo de Fx.
 AO (Müller, (Isani
1987).–Melone)
Mayor detalle.
 Melone (1988).
Intrarticulares.
CLASIFICACIÓN UNIVERSAL de las
FRACTURAS del RADIO DISTAL
TIPO I Extrarticular, no Yeso
TIPO II - desplazada, estable.
Extrarticular,desplazada, Yeso
A estable.
Reductible, inestable. Clavijas
- B Irreductible. Tutor
-TIPO
C III Intrarticular, no Yeso
TIPO IV desplazada,
Intrarticular, estable. /clavija
Yeso/
-A desplazada,reductible, clavijas
estable postreducción
Reductible, inestable Clavijas
-B postreducción.
Inestable e Irreductible. tutor
Tutor/
-C Compleja. clavija
Tutor/pla
CLASIFICACION de MELONE
 Tipo 1: Fx típicas,incurvadas,
c/compromiso art.s/despl.
mínima conminución. (estables)
 Tipo 2: Conminución metáfisis radial.

Despl.complejo medial (Die


Punch).
 Tipo 3: Conminución volar metafisaria
(inestables).
 Tipo 4: Severa compromiso intrarticular,
CLASIFICACION de MELONE
Modelo de
fragmentación con
4 fragmentos
principales:
 1- Diafisis radial.
 2- Faceta escafoidea
(estiloides radial). 4
 3- Faceta 2 3
dorsomedial (borde
dorsal de fosa
semilunar).
 4- Faceta volar-
EVALUACIÓN de la FRACTURA
 Exámen neuro vascular.(Sme.Túnel
Carpiano Agudo, Sme.Compartimental
antebrazo)

 Evaluación articular (radiocarpiana,


radiocubital distal e intercarpianas).

 Articulación del codo y


antebrazo.(cúpula y art.radiocubital
proximal)
EVALUACIÓN de la FRACTURA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Radiográficos - Rx AP y PA.

- Rx P estricto.
- Rx Oblícua leve
pronación.
 Tomografía Lineal (escalón
articular).
 T.C. (art.radiocubital distal).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
 Abordaje gradual y progresivo.
 Técnicas y procedimientos a la
demanda.
 Tratamiento quirúrgico: bajo índice de
complicaciones,
con 93% de buenos resultados.
 Adaptar tratamiento a las necesidades
del paciente:
- Tipo de paciente: edad, actividad,
etc.
TRATAMIENTO
 Abordaje gradual y progresivo.
 Técnicas y procedimientos a la
demanda.
 Tratamiento quirúrgico: bajo índice de
complicaciones,
con 93% de buenos resultados.
 Adaptar tratamiento a las necesidades
del paciente:
- Tipo de paciente: edad, actividad,
etc.
TRATAMIENTO
EVALUACIÓN DEL PATRON DE
FRACTURA:
 Fx. Por cizallamiento: clara indicación
quirúrgica desde el ingreso: reducción
cerrada posible, fijación necesaria por
inestabilidad del trazo oblícuo.
 Fx.Alta energía, gran desplazamiento,
multifragmentaria: reductibles, pero
inestables siempre.
 Fx.Expuestas:siempre quirúrgicas.
 Todos los demás patrones comenzar
ALGORITMO TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria
Estable

Yeso
ALGORITMO TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria
Estable Inestable

Yeso Fijación
Clavijas
Tutor
ALGORITMO TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN CERRADA

No satisfactoria

Reducción abierta limitada


Satisfactoria (percutánea)
Estable Inestable

Yeso Fijación
Clavijas
Tutor
ALGORITMO TERAPÉUTICO
REDUCCIÓN CERRADA

No satisfactoria

Reducción abierta limitada


Satisfactoria (percutánea)
Estable Inestable
INJERTO No satisfactoria
Yeso Fijación
Clavijas Reducción abierta y fijación
Tutor (clavijas, placa y tornillos, tutor
Solos o combinados.
TRATAMIENTO

 Reducción – inmovilización
enyesada BP.
 Reducción – yeso + clavijas.
 Reducción – osteodesis percutánea
+ yeso ABP.
 Reducción – osteosíntesis abierta
+ yeso /férula.
 Reducción – fijación externa.
TRATAMIENTO

REDUCCIÓN e INMOVILIZACIÓN
ENYESADA.

 Reducción por tracción de las


inserciones capsuloligamentarias
(ligamentotaxia).
 Inmovilización enyesada (BP 4 a 6
semanas).
TRATAMIENTO

YESO + CLAVIJAS: bipolar

 Endesuso por alto índice de


complicaciones
(53% de complicaciones)
TRATAMIENTO

ENCLAVIJADO PERCUTÁNEO.
 De Palma (1952): - extrarticulares.

- intrarticulares:
- simples.

- cizallamiento
 Kapandji (1991): clavijas
intrafocales para
TRATAMIENTO

ENCLAVIJADO PERCUTÁNEO.
 De Palma (1952): - extrarticulares.

- intrarticulares:
- simples.

- cizallamiento
 Kapandji (1991): clavijas
intrafocales para
TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA LIMITADA:


Axelrod (1988).
 Fx. por compresión reducción
cerrada fallida
de fragmento intrarticular
deprimido.
 Insición dorsal 2 cm.
 Manipulación instrumental con IDI.
TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN


INTERNA:
 Fx. Por cizallamiento con grandes
fragmentos articulares.
 Fx. Por compresión muy
fragmentadas o Fx. Combinadas.
 Técnica exigente con mayores
complicaciones.
 Fijación (tornillos, placas, clavijas).
TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA:
 Utiliza ppio. ligamentotaxis
p/alineación.
 Mejora longitud e inclinación
radial.
 Poco útil para inclinación palmar
(aumentar con enclavijado).
 Tto.ideal para Fx por compresión.
TRATAMIENTO

INJERTO ÓSEO ESPONJOSO


IMPACTADO:
 Estabilidad de la Fx.: hasta 4
veces.(permite retiro de fijación a
las 3 o 4 semanas).
 Soporte: evita colapso de
fragmentos articulares e
incurvación progresiva de
extrarticulares.
FRACTURAS de la MUÑECA
CONTROL POSTREDUCCIÓN
 Control clínico.
 Controles Rx semanales.
 Comparar siempre con Rx inicial,
no con la inmediata anterior.
FRACTURAS de la MUÑECA
CONTROL POSTOPERATORIO
 Control clínico.
 Controles Rx semanales.
 Comparar siempre con Rx inicial,
no con la inmediata anterior.
FRACTURAS de la MUÑECA
CONTROL POSTOPERATORIO
 Control clínico.
 Controles Rx semanales.
 Comparar siempre con Rx inicial,
no con la inmediata anterior.
FRACTURAS de la MUÑECA
CONTROL POSTOPERATORIO
 Control clínico.
 Controles Rx semanales.
 Comparar siempre con Rx inicial,
no con la inmediata anterior.
FRACTURAS de la MUÑECA
CONTROL POSTOPERATORIO
 Control clínico.
 Controles Rx semanales.
 Comparar siempre con Rx inicial,
no con la inmediata anterior.
FRACTURAS de la MUÑECA
CONTROL POSTOPERATORIO
 Control clínico.
 Controles Rx semanales.
 Comparar siempre con Rx inicial,
no con la inmediata anterior.
FRACTURAS de la MUÑECA
PRESENTACIÓN DE CASOS
Y
ESTADÍSTICA
FRACTURAS de la MUÑECA
 24 meses de seguimiento (3-2000 /
3-2002).
 104 fracturas de muñeca.
 36 pacientes - 36 Fx.
Quirúrgicas.(35 %)
 22 (61%) sexo femenino.
 14 (39%) sexo masculino.
 Edad: 68 (16 – 82)
FRACTURAS de la MUÑECA
FRACTURAS DE MUÑECA DISTRIBUCIÓN SEGÚN
CLASIFICACIÓN UNIVERSAL
36 5,5% 2,7% Tipo II B
Fx Tto incruento
25% Tipo IV A
68 Fx quirúrgicas
61% Tipo IV B
Tipo IV C
Tipo IV D
5,5%

DISTRIBUCIÓN POR SEXOS CRITERIOS DE ACEPTACIÓN


POSTREDUCCIÓN
39% 5,5%
61% Mujeres cumplio
94,5%
Hombres No cumplio
TIPO II -B Fractura de Colles
Fractura de Colles
FA, ingreso

TIPO IV- B Fx.de Chauffer


FA, 4 semanas postop
YH, ingreso
TIPO II-B Fx. de Smith
YH, post.reducción
YH, postop inm.
YH, 6 semanas postop
YH, 6 semanas postop
RS, Ingreso
TIPO IV-A Fx. de Colles
3,5 mm. 4,5 mm. 3 mm. 5 mm.

3 mm 4 mm. 4 mm. 6 mm.

RS, Tomografía Lineal


RS, Rx Ingreso RS, Tomo 6 mm.
PM, 61 fem ingreso

TIPO IV- C Fx. Die Punch


PM, reducción y yeso BP
PM, postop inmediato
PM, 3 meses postop.
PM, 3 meses postop.
Ingreso 3 meses postop.
Ingreso 3 meses postop.
TIPO IV-B GC, 3 semanas de evolución
TIPO IV-B GC, 3 semanas de evolución
AN, ingreso 3 sem evol.

TIPO IV-D
AN, postop. inmediato
AN, 17 m postop.
HC, Ingreso
TIPO IV-C
HC, Ingreso
HC, postop inm.
HC, postop 8 sem.
HC, postop 8 sem.
NR, ingreso

TIPO IV-B Fx. de Barton


LF, ingreso
Tipo IV B

TIPO IV-B LF, postreducción


TIPO IV-B LF, postreducción
LF, PO inmediato
TIPO IV-B
LF, preparación injerto
DA, ingreso
Gustilo Tipo I
TIPO IV-B Fx. Barton
DA, postop. toilette
DA, postop inm.
DA, 5 meses postop
Ingreso Postop.toilete

Postop inm. Postop 5 m.


DA, 5 meses postop.
Muñeca izquierda.
DA, 1 año Postop
QB, Ingreso

TIPO IV-D
QB, Ingreso
QB, Ingreso
QB, Postreducción
QB, Postreducción
QB, Postreducción
QB, PO inm.
QB, PO inm.
FRACTURAS de la MUÑECA
CONCLUSIONES

 Detección precoz de inestabilidad


primaria.
 Identificación de las lesiones del
radio y asociadas.
 Adecuado tratamiento: técnica
rigurosa.
 Injerto de hueso esponjoso
impactado.
MUCHAS GRACIAS