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Amiloidosis

Dr. Gonzalo Valdez Duarte

Introduccin
Las protenas son esenciales para la vida debido a que ejecutan la mayora de las funciones que le dan soporte.
Para cumplir estas funciones, las protenas deben plegarse en su correspondiente estructura nativa y conservar este estado, aun en las condiciones de estrs fsico, qumico y funcional que enfrentan tanto en el interior como en el exterior de la clula. Se ha demostrado que numerosas enfermedades humanas y de los animales, reunidas bajo el trmino de amiloidosis, estn asociadas a alteraciones del plegamiento de un grupo particular de protenas que se depositan en el espacio extracelular en forma de agregados fibrilares insolubles.

Definicin
La amiloidosis es una enfermedad de etiologa desconocida, que se caracterizan por el depsito de una sustancia amorfa (amiloidea) en los espacios extracelulares de diversos rganos y tejidos, condicionando alteraciones funcionales y estructurales, segn la localizacin e intensidad del depsito

Historia
En el siglo XIX, los padres de la patologa moderna Rudolf Virchow (18211902) y Carl F. Rokitansky (1804-1878),haban observado en algunas autopsias, la presencia de un proceso infiltrativo en diversos rganos de la economa, producido por una sustancia amorfa denominando al proceso degeneracin lardacea.
Posteriormente al conservar dichos rganos en yodo, se comprob que adquiran una coloracin azl semejante al almidn, fue as como se comenz a utilizar el trmino Amilosis o Amiloidosis (del griego Amylon, almidn. Eidos, forma) Se observ que esta sustancia se encontraba con frecuencia en autopsias depacientes que haban padecido una enfermedad inflamatoria o infecciosa crnica, constatndose que era una sustancia del matriz extracelular formada por cido condroitin sulfrico y otras protenas mal definidas de origen reactivo

Generalidades
La amiloidosis se caracteriza por el depsito de material proteico autlogo, fibrilar, con estructura molecular terciaria en disposicin B-plegada, responsable de su carcter insoluble y de su resistencia a la digestin proteoltica. Esta sustancia, se caracteriza porque presenta un componente constante, llamado componente P, que deriva de una glicoproteina plasmtica, de sntesis heptica y que forma parte de la familia de las pentraxinas (Amiloide P Srico SAP); y un componente proteico variable que constituye la base para la clasificacin patognica de la amiloidosis; encontrndose tres tipos principales

Clasificacin
La clasificacin de amiloidosis es la propuesta en 1990 por el Nomonclature Committe Of The Internacional Society For Amiloydosis (NCISA). La amiloidosis se puede clasificar entonces, de acuerdo a dos criterios: a) por la distribucin de los depsitos amiloides, en formas localizadas o sistmicas, y b) por la protena fibrilar constituyente, especfica de cada variedad. Entre las formas sistmica principales se encuentran: Amiloidosis primaria (AL), Amiloidosis secundaria (AA),y Amiloide transtiretina (ATTR),entre las formas localizadas se encuentran las, AB1 y AB2

Anatoma Patolgica
Microscopa ptica: los depsitos de amiloides se tien de color rosa con hematoxilina-eosina y se observa metacromasia con el violeta de genciana. Con la tincin de Rojo Congo presentan una birrefringencia verde manzana muy caracterstica cuando se aplica sobre cortes tisulares y se visualiza bajo luz polarizada.

Microscopa Electrnica: El amiloide est compuesto por una red de fibrillas no ramificadas de 75 a 100 A unidas entre s. Estas fibrillas estn dispuestas en antiparalelo ( estructura beta plegada).

Clnica
Los signos y sntomas son inespecficos, determinados por el rgano o el sistema afectado, y en algunos casos pueden estar enmascarados por la enfermedad subyacente

Clinica

Estudios complementarios
a) Laboratorio: Los anlisis de rutina son inespecficos, dependiendo del rgano afectado. b) RX de trax: Predomina el patrn insterticial o nodular. c) ECG: El bajo voltaje generalizado es muy sugerente de amiloidosis, tambin existen anomalas en la conduccin auriculoventricular e interventricular. d) Ecocardiograma bidimensional: Puede observarse un engrosamiento simtrico de las paredes del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular con hipoquinesia y disminucin del tamao de las cavidades izquierdas. La infiltracin miocrdica por amiloide se traduce por una imagen patognomnica consistente en un granulado brillante (granular sparkling) en la pared del ventrculo izquierdo y septum interventricular. e) Inmunofijacin srica: Se encuentra componente monoclonal en el 90% de los casos.

f) Estudios radioisotpicos: La marcacin del componente O del amiloide con I123, ha demostrado una gran sensibilidad y especificidad, no solamente en el diagnstico, sino tambin en el seguimiento y control.

Diagnstico
La amiloidosis es un diagnstico de sospecha. La asociacin de macroglosia no geogrfica y de sndrome del tnel carpiano es muy sugerente de amiloidosis.
El procedimiento diagnstico inicial consistir en una biopsia de piel que incluya grasa subcutnea, esta es positiva en el 80% de los casos. Si la biopsia resulta negativa, el siguiente paso consiste en la prctica de una biopsia de la mucosa rectal, que es positiva en el 70% de los casos. Si tras estos procedimientos no se llega al diagnstico, se practicar una biopsia del rgano presumiblemente afectado. Para tipificar la amiloidosis se efectuar el estudio inmunohistoqumico utilizando Anticuerpos frente a la protena A, cadenas ligeras Kappa y Lambda, Transtiretina (prealbumina)y B2 micro globulina

Evolucin
La amiloidosis sistmica tiene una supervivencia media de 20 meses, siendo la causa principal de muerte la insuficiencia renal y cardiaca. La amiloidosis que debuta con Mieloma o que presenta inicialmente insuficiencia cardiaca, la sobrevida termino medio, es de 7 a 8 meses y en la que presenta inicialmente neuropatas o claudicacin mandibular es de alrededor de 40 meses. El 5% de los pacientes desarrollan leucemia aguda o sndromes mielodisplsicos.

El enfoque teraputico se basa en tres objetivos: a) reducir la sntesis de la protena precursora de las fibrillas amiloide, b) evitar el depsito y polimerizacin de la misma en las fibrillas amiloide, c) tratamiento sintomtico de los rganos afectados.