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Guideline Pneumonia associada

à Infecção Hospitalar, Ventilação


Mecânica e Healthcare

American Thoracic Society 2005


Introdução
Pneumonia Hospitalar:
– Ocorre em 48h ou mais de após a admissão
(não estando encubada no momento da admissão)

Pneumonia associada à Ventilação


Mecânica
– Aparece após 48-72hs da intubação traqueal
(alguns pacientes que desenvolvem pneumonia hospitalar
acabam necessitando VM e devem ser conduzidos como PNM
associada à VM)
Introdução
Pneumonia associada à Health Care:
– hospitalização em UTI por 2 ou mais dias nos
últimos 90 dias da infecção
– Residentes em casa de apoio
– Terapia EV domiciliar inclusive ATB,
– Tratamento domiciliar de feridas e
– Diálise nos últimos 30d
Foram excluídos os pacientes
Imunossuprimidos.
Introdução
Objetivos:
– Evitar tratamentos inadequados
– Entender a variabilidade de germes de um
hospital para outro ou mesmo em setores e
períodos diferentes de uma mesma
instituição. (uso direcionado de ATB)
– Evitar o uso abusivo de ATB (além do
tempo necessário)
Grau de Evidência
Nível I Trials bem conduzidos e randomizados
Alta
Nível II Trials bem desenhados, controlados sem
Moderado randomização (incluindo coorte e caso
controle)
Grandes séries de casos e relatos de novas
estratégias terapêuticas não randomizadas
Nível III Estudos de caso e Opinião de especialistas.
Susceptibilidade ao ATB sem observações
clínicas
Epidemiologia
A PNM Hospitalar é a 2a causa de infecção hospitalar
nos EUA.
Aumenta em média o tempo de internação em 7 a 9
dias
-- 1os 4 dias: melhor prognóstico.
– 5 ou mais dias: associadas à agentes
multirresistentes e aumento da mortalidade
– Aqueles que adquiriram antes de 4 dias mas
tiveram uso recente de ATB ou hospitalização nos
últimos 90 dias tem risco igual às de aparecimento
tardio.
Aumento da mortalidade associado principalmente à
bacteremia por Pseudomonas e Acinetobacter
Epidemiologia
A bacteriologia dos pacientes sem VM e dos em
VM em geral é similar, incluindo Pseudomonas,
Acinetobacter e Klebisiella (N II)
MRSA e Klebisiella são mais comuns em não
ventilados(N II)
Pseudomonas, Stenotrophomonas maltophila e
Acinetobacter mais comum nos ventilados. (N II)
A Pseudomonas é o agente multirresistente
mais comum. (N II)
Epidemiologia
Legionella ocorre mais comumente no
grupo sanguíneo 1 e quando o suprimento
de água está colonizado ou ainda quando
o hospital passa por obras. (N II)
Vírus e Fungos são causas raras nos
imunocompetentes
– Surtos de influenza ocorrem esporadicamente
e o risco pode ser diminuido com um controle
efetivo da infecção, vacinação e uso de
agenetes anti influenza. (N I)
Fatores de Risco Para Patógenos
Multirresistentes
Terapia antimicrobiana nos últimos 90 dias
Hospitalização ≥ 5 dias
Alta incidência de resistência
antimicrobiana na comunidade ou na
instituição
Imunossupressão
Fatores de Risco Para Patógenos
Multirresistentes
Presença dos fatores de risco de PNM
associada à Health Care
– hospitalização em UTI por 2 ou mais dias nos
últimos 90 dias da infecção
– Residentes em casa de apoio
– Terapia EV domiciliar inclusive ATB,
– Tratamento domiciliar de feridas e
– Diálise nos últimos 30d
Patogênese
Fontes de Patógenos:
– Ar
– Água
– Equipamentos
– Fomitos
– Staff  Paciente
– Paciente  Paciente (N II)
Patogênese
Fatores de Risco:
– Gravidade da dç de base
– Cirurgia prévea
– Exposição à ATB
– Outros medicamentos
– Exposição à dispositivos e equipamentos de
ventilação (N II)
Patogênese
Fonte primária de entrada das bactérias para as
VAInferiores:
– Aspiração de patógenos da orofaringe
– Secreções contaminadas em torno ao cuff do TOT (N
II)

O Estômago e Cavidade Abdominal:


– reservatórios potenciais
– contribuição para a colonização da orofaringe é
variável e controversa (N II)
Patogênese
Mecanismos incomuns:
– Inalação ou inoculação direta de patógenos na
VAI
– Disseminação hematogênea por cateteres
infectados
– Translocação bacteriana pelo trato intestinal. (N
II)

Biofilme infectado no TOT com saida de


embolo para VAI pode ser importante (N III)
Fatores de Risco Modificáveis
Profilaxia Geral:
– Educação da Equipe
– Desinfecção de mãos com soluções com
base em álcol
– Isolamento (N I)
– Vigilância Epidemiológica:
Identificar e quantificar incidência de patógenos
Guiar o uso apropriado de ATB (N II)
Fatores de Risco Modificáveis
Intubação e VM:
– Evitar Intubação e Re-intubação
– Se possível optar por Ventilação Não Invasiva
caso necessário (N I)
– Tubos Orotraqueais e Orogástricos são
melhores que os Nasotraqueais ou
Nasogástricos:
prevenção de sinusites
redução de PNM por VM (relação causal direta
ainda não provada) (N II)
Fatores de Risco Modificáveis
Intubação e VM:
– Aspiração contínua de secreção subglotica
(N I)
– Pressão do cuff > 20 cm H2O: previnir a
passagem de patógenos para o TRI. (N II)
– Esvaziado com cuidado o condensador
contaminado do circúito para não contaminar
o TOT e a medicação inalatória(N II)
Fatores de Risco Modificáveis
Intubação e VM:
– Humidificadores passivos:
diminuem a colonização do circuito
mas não a incidência de PNM
Não devem ser considerados como prevenção (N
I)
– < duração da da VM previne PNM ( usar
protocolos de melhoria da sedação para
otimizar o processo) (N II)
– Manter profissionais competentes nas UTI (N I)
Fatores de Risco Modificáveis
Aspiração, Posição Corporal e Nutrição
Enteral:
– Ideal 30 – 45o pp quando recebendo dieta
enteral (N I)
– Preferir Dieta Enteral em relação à Parenteral
Previne complicações ligadas ao cateter
Previne atrofia mucosa intestinal
Previne translocação bacteriana (N I)
Fatores de Risco Modificáveis
Modulação da Colonização:
– Profilaxia com ATB (para descontaminação
seletiva do TGI):
reduz a incidência de PNM por VM em UTIs e tem
ajudado a combater surtos de bactérias
multirresistentes (N I)
Não é recomendada de rotina, especialmente nos
pacientes colonizados com germes
multirresistentes. (N II)
Fatores de Risco Modificáveis
Modulação da Colonização:
– Administração de ATB sistêmicos:
reduziu o risco de PNM nosocomial em alguns
grupos de pacientes
se há a suspeita de infecção as chances serão
maiores de um agente multirresistente (N II)

– O uso de clorexidina oral:


reduziu a incidência de PNM por VM em UTIs em
uma populações selecionadas (ex. passagem by
pass).
Uso rotineiro ainda não recomendado (N I)
Fatores de Risco Modificáveis
Modulação da Colonização:
– Interrupção diária da sedação:dando
preferência para agentes não paralíticos que
podem suprimir o reflexo da tosse ajudam na
prevenção. (N II)
Fatores de Risco Modificáveis
Profilaxia úlcera de stress:
– Tendência à ↓ de PNM com o uso de
Sulcralfate.
(Como a incidência de úlcera de stress é ainda
menor com antagonista H2, recomenda-se
fazer a profilaxia com esta droga). (N I)
Transfusão:
– Quando transfusão, ideal usar sangue com
depleção leucocitária (N I)
Fatores de Risco Modificáveis
Hiperglicemia:
– Níveis glicêmicos entre 80 – 110 mg/dl:
– reduzem infecções nosocomiais
hematogênicas,
– duração da VM,
– tempo de permanência em UTIs,
– morbidade e mortalidade (N II)
Testes Diagnósticos
Anamnese e Exame Físico (N II)
Radiografia de Tórax (preferencialmente
PA e Perfil) (N II)
Traqueobronquite purulenta pode mimetizar a
clínica de PNM e por isso pode ser necessário
antibioticoterapia (N III)
Mas, colonização traqueal, comum em
pacientes entubados não deve ser pesquisada
ou tratada em pacientes sem clínica de infecção
(N II)
Testes Diagnósticos
SaO2 para avaliar necessidade de O2
suplementar . Em conjunto com outros
testes (ex. Contagem de leucócitos) poder
definir gravidade. (N II)
Hemocultura (N II)
Toracoventese : nos casos de derrame
pleural importante em paciente que
aparente estar toxêmico (N III)
Testes Diagnósticos
Amostras de secreção traqual,de escarro,
de lavado ou escovado broncoalveolar
(antes da administração de ATB e antes
da troca de ATB) (N II)
Na ausência de suspeita de PNM ou
traqueobronquite não devem ser feitas
culturas do trato respiratório (N III)
Testes Diagnósticos
Cultura estéril de secreção respiratória na
ausência de novos ATB nas últimas 72h elimina
a possibilidade de PNM.
Legionella e vírus continuam sendo possíveis.(N
II)
– Sinais de infecção  investigar outros sítios extra
pulmonares
SARA: difícil avaliar deterioriação radiológica.
Verificar instablidade hemodinâmica e
gasometria .(N II)
Estratégias Diagnósticas
Presença de um novo infiltrado pulmonar
ou progressão de um antigo + pelo menos
2 dos critérios clínicos:
– febre >38o
– Leucocitose ou leucopenia
– Secreção purulenta
= Melhor critério clínico para iniciar o uso de
empírico de antibioticoterapia. .(N II)
Atrasos aumentam a mortalidade
Estratégias Diagnósticas
Escolha do ATB:
– Fatores de risco para patógenos específicos
– Conhecimento da flora local (padrões de sensibilidade) (N II)
– O Gram para indicar a terapia empírica inicial tem boa
correlação. (N II )

Reavaliar a decisão do uso de ATB, de preferência até o


D3.
– culturas semiquantitativas de secreções do trato respiratório
inferior;
(Secreção traqueal cresce mais que o lavado)
– Gram;
– avaliação clínica. (N II)
Estratégias Diagnósticas
Uma cultura negativa em um paciente
sem mudança recente de ATB (72h) tem
um valor preeditivo negativo impt. para
PNM por VM. (N II)
Estratégias Diagnósticas
Clinical Pulmonary Infection Score
– Melhorar a especificidade do diagóstico clínico.
Clínica
Radiologia
Fisiologia (PaO2/FiO2)
Microbiologia
– Quando > 6 boa correlação com a presença de PNM
definida por culturas de lavados e outras secreções.
– Estudo com anatomopatologia  sensib = 77% e
especif = 42%.
Estratégias Diagnósticas
Clinical Pulmonary Infection Score
– CPIS Modificado:
Não se baseia nas culturas
Utiliza o Gram de secreções
Pacientes com CPIS <= 6 tem poucas chances de
PNM. Se após3 dias o curso clínico ainda sugere
uma probabilidade de PNM  ATB podem ser
retirados
Ainda precisa de validação para as formas mais
severas.
Suspeita PNM Hospitalar, Associada a Ventilação ou Home Care

Cultura secreção trato respiratório Inferior


Quantitativa ou semi quantitativa e microscopia

ATB empírico
A menos que não seja forte a suspeita clínica ou
microscopia negativa de secreção TRI

2 – 3 dias: Checar culturas e resposta clínica


RX, Leuc, Temp, Oxigênio Secreção purulenta, Instabilidade hemodinâmica
Melhora Clínica em 48 – 72h ?

Não Sim
Culturas - Culturas -
Buscar outro patógeno
Complicações Considerar parar ATB
Outros Diagnósticos
Outros Sítios de Infecção

Culturas + Culturas +
Ajustar o ATB Re ajustar ATB se
Buscar outro patógeno possível
Complicações
Outros Diagnósticos Trarar por 7 – 8 dias
Outros Sítios de Infecção e Reavaliar
Estratégia bacteriológica
Feita através de :
Cultura de secreção de trato respiratório
baixo: aspirado endotraqueal; lavado e
escovado alvéolo-bronqueolar coletados
com ou sem broncoscopia
Define presença de pneumonia e agente
patogênico
Crescimento acima do limite : VAP/ HAP
Crescimento abaixo do limite :
colonização
Estratégia bacteriológica
Comparado com a estratégia clínica: menos
pacientes usam ATB e menos terapia de amplo
espectro é usada.
Maior preocupação são os falsos negativos, que
podem retardar o início da terapia.
A principal causa seria o início ou mudança
antibiótica principalmente nas últimas 24 horas
mas também até 72 horas atrás
Nem sempre consegue –se este ideal em
muitas situações clinicas. Então, recomenda-se
uma mudança no limite. Para BAL usa-se um
valor 10 vezes menor que o usual
Estratégia bacteriológica
Limites diagnósticos:
Aspirado endotraqueal: 10 à 6° cfu/ml
( S 76+-9% E 75+-28%)
BAL: 10 à 4 ou à 5 cfu/ml Contaminada quando
contém muitas céls epiteliais escamosas
( S 73+-18% E 82+-19%)
PSB: 10 à 3 cfu/ml ou maior. Reprodutividade
baixa ( coletar 2 amostras do mesmo pacte ao
mesmo tempo com resultados diferentes)
(S:66+-19% E: 90+-15%)
Estratégia bacteriológica
Qdo a endoscopia não é imediata uma
alternativa interessante é a coleta às
cegas, tanto por BAL quanto por PSB. O
limite usado é diferente e a S e E também
Sucção bronqueal às cegas (S:74-97
E:74-100)
Mini-BAL às cegas (S:63-100 E:66-96)
PSB às cegas (S:58-86 E:71-100)
Estratégia bacteriológica
Problema: as culturas não são avaliadas
imediatamente.

Testes auxiliares como coloração para gram podem


guiar a terapia antes da cultura. Discutível esperar pelas
culturas, tratar só se positivas ou retirar ATB depois de
negativas.
Essas decisões devem ser tomadas com bom senso
clínico levando em conta o grau da certeza diagnóstica e
severidade do caso. Sendo assim alguns advogam que
com sinais de infecção, clinicamente instável, deve-se
instituir a terapia.
Estratégia bacteriológica
Estudos com problemas metodológicos:
pacientes avaliados sem critérios clínicos para
pneumonia;
tempo prolongado até a coleta pra confirmação
histopatológica;
inclusão de pactes com uso de ATB prévio;
volume do lavado menor que 140 ml ;
principalmente, ausência do diagnóstico gold-
standard (avaliação post-mortem histológica
com confirmação microbiológica) ;
Estratégia bacteriológica
Dados histológicos: VAP é frequentemente
multifocal, involve os dois pulmões, geralmente
em segmentos posteriores e inferiores.
Post-morten: múltiplas fases de evolução em
diferentes sítios ao mesmo tempo.

A natureza multifocal sugere que o BAL pode


ser mais representativo do que o escovado
protegido, cujas amostras são de um único
segmento. É possível que lavado e escovado ,
às cegas, pode ter acurácia maior.
Recomendação na estratégia
bacteriológica:

Coletar sempre culturas quantitativas de


aspirados endotraqueais ou amostras de
VAI coletadas broncoscopicamente ou
não, cada técnica com seus limites e
limitações (nível II)
Comparação entre as estratégias
Em 3 estudos ramdomizados,
monocêntricos, a comparação entre
técnicas invasivas (BAL e PSB) e cultura
de aspirado endotraqueal (quantitativo ou
semiquantitativo) não mostrou diferenças
na mortalidade.
Entretanto, tinham poucos pactes, a
maioria com ATB inclusive nos com
cultura negativa.
Comparação entre as estratégias
Estudo prospectivo mostrou que a interrupção dos ATB
são seguras quando as culturas quantitativas são
negativas, sem impacto na mortalidade.
Grande estudo randomizado e prospectivo mostrou que:
broncoscopia quantitativa x estratégia clínica
Menos mortalidade no dia 14 e sem diferença no dia 28.
Menor taxa de sepse relacionada à disfunção de
múltiplos órgãos nos dias 3 e 7.
Um grupo maior de pessoas-dia livres de ATB nos
primeiros 28 dias
Recomendação na comparação das estratégias
diagnósticas:

• Pacientes com suspeita de VAP devem ter


amostra de trato respiratória inferior
enviadas para cultura, ter infecção
extrapulmonar excluída, como parte da
avaliação antes da antibioticoterapia (nível II)
• Se há alta probabilidade de pneumonia ou
evidências de sepse, pronta terapia deve ser
instituída (nível II)
• Técnicas qualitativas levam ao tratamento de
mais organismos que as quantitativas (nível
I)
Recomendação na comparação das estratégias
diagnósticas:

3. Culturas semiquantitativas não têm a mesma


confiança para definir o diagnóstico e tratamento
comparado com as quantitativas ( nível II)
4. Se amostras broncoscópicas não puderem ser
realizadas imediatamente, amostras não
broncoscópicas quantitativas podem ser obtidas,
orientando a decisão terapêutica ( nível II)
5. A estratégia broncoscópica diagnóstica mostrou
redução na mortalidade nos primeiros 14 dias
comparada à estratégia clínica ( nível I)
6. Atraso no início da antibioticoterapia apropriada
mostrou aumento na mortalidade na VAP portanto
não deve ser postergada em pacientes instáveis.
( nível II)
Tratamento antibiótico nas
pneumonias hospitalares
Abordagem na suspeita de VAP segundo o
algoritmo.
Seleção de ATB deve ser individualizada para
cada pcte incluindo os fatores de risco para
patógenos MDR.
3 variáveis preditoras de MDR:
duração da VM de 7 dias ou mais (OR:6);
uso de antibióticos prévios (OR: 13,5) ;
uso prévio de atb de amplo espectro (cefalo de
3º, fluorquinolona,carbapenem) (OR:4,1)
Terapia empírica para HAP
HAP, VAP ou HCAP Suspeitas

Início tardio (> 4 dias) ou fatores de risco


para patógenos MDR

NÃO SIM

Terapia antibiótica de Terapia antibiótica de


espectro limitado espectro estendido
(Tabela 1) (Tabela 2)
Tabela 1

Antibioticoterapia inicial para HAP eVAP, pacientes sem


fatores de risco associados
Patógeno potencial Antibiótico recomendado
Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone ou
Haemophilus influenzae Levofloxacino ou
Staphylococcus auerus meticilina sensível Moxifloxacino ou
Bacilos G – entérios sensíveis Ciprofloxacino ou
Escherichia coli Ampi/ Sulbactan ou
Klebsiella pneumoniae Ertapenem
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Serratia marcescens
Tabela 2
Antibioticoterapia inicial para HAP eVAP, em pacientes de
início tardio ou com fatores de risco para MDR ou com doença
severa
Patógeno potencial Combinação antibiótica recomendada
Os mesmos da tabela 3 e Cefalosporina antipseudomonas
(cefepime, ceftazidime) ou
Patógenos MDR: Carbapenem antipseudomonas
(imipenem ou meropenem) ou
Pseudomonas aeruginosa Betalactâmico + betalactamase
(piperacilina + tazobactan) +
Klebsiella pneumoniae Fluorquinolona antipseudomonas
Acinetobacter sp. (ciprofloxacino, levofloxacino) ou
Staphilococcus aureus meticilina Aminoglicosídeo ( amicacina,
resistentes gentamicina ou tobramicina) +
Legionella pneumophila Linezolida ou vancomicina
Tratamento Antibiótico
ATB de amplo espectro deve ser desescalonada
baseada na evolução clínica e dados
microbiológicos
As recomendações devem ser modificados de
acordo com padrões locais e dados específicos
de suscetibilidade de cada hospital.
De acordo com o algoritmo muitos pctes
receberão ATB de amplo espectro pois fatores
de risco para MDR são comuns. Portanto, a
avaliação clínica seriada e dados
microbiológicos são essenciais na identificação
dos possíveis candidatos a desescalonamentos.
Tratamento Antibiótico
O principal problema da resistência é o aumento na
probabilidade de uma terapia empírica inicial
inadequada.
Um estudo mostrou que 43,7% dos episódios de HAP
tiveram seus esquemas modificados seja por isolamento
de germe resistente (62,1%) ou por ausência de
resposta inicial (36%)
Mortalidade significantemente menor nos pctes com
ATB inicial adequada.
Outro mostrou que o atraso da atb levou um aumento
importante na mortalidade entre os grupos (69,7%
contra 28,4% p,0,001).
A principal causa de atb inicial inadequado foi a
resistência microbiana e portanto, a antecipação dos
fatores de risco é uma chave importante no tto.
Recomendação para a terapia ATB empírica
inicial:

Usar o algoritmo inicial baseado na presença de


fatores de risco para MDR (nível III) Fatores de risco:
hospitalização prolongada(5 dias ou mais), admissão
de um home-care e antibioticoterapia prolongada
prévia (nível II)
Escolha dos agentes devem ser ditados pela
microbiologia local, custos, disponibilidade e
restrições das formulações. (nível II)
Pacientes de home-care devem ser tratados como de
risco para MDR. (nível II)
Terapia inapropriada é o maior risco para o excesso
de mortalidade e aumento da internação. Os
patógenos resistentes são a causa mais comumente
associada à terapêutica inapropriada. (nível II)
Recomendação para a terapia ATB
empírica inicial:

Esforços devem ser feitos na tentativa de evitar


antibióticos usados previamente, pois aumentam a
probabilidade de terapêutica inapropriada e
aumentam o risco de resistência. (nível II)
Terapia ATB deve ser dada prontamente porque o
atraso aumentam a taxa de mortalidade. (nível II)
Terapêutica inicial é mais apropriada quando seguida
as recomendações da tabela e adaptadas para cada
padrão local. (nível II)
Recomendação para a otimização da
terapia ATB:

Terapêutica empírica para pacientes com HAP ou


VAP severa requerem doses ótimas para assegurar
eficácia máxima. (nível I)
Inicialmente deve ser administrada de forma
intravenosa para todos os pctes com posterior
substituição por formulações orais se boa resposta
clinica e TGI funcionante.Agentes de alta
biodisponibilidade, como quinolonas e linezolidas,
podem ser facilmente trocadas por terapia oral.
(nível II)
Recomendação para a otimização da
terapia ATB:
Antibióticos aerossóis não foram testados
adequadamente na VAP (nível I)mas podem ser
auxiliares nas infecções por MDR sem resposta à
terapia sistêmica. (nível III)
Terapia combinada deve ser usada se há provável
infecção por MDR (nível II) Não há dados
confirmando a superioridade dessa estratégia mas
ela aumenta a probabilidade de terapia inicial
apropriada (nível I)
E os pctes recebem terapia combinada com
aminoglicosídeo, este pode ser suspenso após 5 ou
7 dias nos pacientes com resposta favorável (nível
III)
Recomendação para a otimização da
terapia ATB:

Monoterapia pode ser usada na HAP ou VAP se não


há patógenos resistentes. (nível I) Pctes no gupo de
risco devem receber terapia combinada até os
resultados das culturas(nível II)
Se os pacientes receberam terapia inicial apropriada
deve-se tentar encurtar a duração do tratamento do
tradicional regime de 14 a 21 dias para apenas 7 dias
, certos de que o patógeno não seja P.aeruginosa e
haja uma boa resposta clinica
Recomendação para patógenos
MDR:

Se P. aeruginosa é recomendado terapia combinada


devido ao alto desenvolvimento de resistência.
Assim procura –se evitar uma terapia inapropriada
ou inefetiva inicial. (nível II)
Se Acinetobacter sp. Os agentes mais ativos são
carbapenems, sulbactam, colistina e polimixina. Não
há dados que justificam combinação. (nível II)
Se enterobactérias produtoras de betalactamase de
espectro estendido, evitar monoterapia com cefalo
de 3º . Mais ativos são os carbapenems. (nível II)
Recomendação para patógenos
MDR:

Terapia adjunta com aminoglicosídeo ou polimixina


inaladas para G- MDR pode ser considerado. Mais
estudos são necessários. (nível III)
Linezolida é uma alternativa para vancomicina no
tratamento pra MRSA. (nível II) Este agente deve ter
preferência em casos de pacientes com insuf. Renal
ou recebendo outra droga nefrotóxica. (nível III)
Resposta à terapia
Melhora clinica aparente usualmente ocorre depois das
primeiras 48 a 72 horas de terapia e portanto o regime
de ATB não deve ser trocado
Avaliação com culturas seriadas definem: erradicação
bacteriana; superinfecção; infecção recorrente;
persistência bacteriana
Num estudo de seguimento compararam amostras
colhidas por PSB depois de 72 horas com o resultado
clínico e encontraram:
PSB sem crescimento ou com < 10 à 3 cfu/ml, a falha
clínica ocorreu em cerca de 7 %
PSB com crescimento > 10 à 3 cfu/ml, associou-se com
uma falha clínica de 55,8%
Resposta à terapia
Parâmetros clínicos incluem: contagem de
céls. brancas, medidas de oxigenação e
de temperatura, PaO2/ FiO2
Alguns trabalhos mostram que a melhora
desses parâmetros nos primeiros 3 dias
se relaciona com melhor sobrevida
enquanto que ausência é preditora de
mortalidade
Resposta à terapia
Radiografias de tórax tem valor limitado e piora
inicial é comum
Geralmente está atrasado em relação ao
parâmetros clínicos especialmente em velhos e
no DPOC.
Entretanto, deve levantar preocupação uma
rápida deterioração:envolvimento multilobar;
aumento do infiltrado maior que 50% em 48
horas; lesão cavitária ou derrame pleural
Resposta à terapia
Causas para deterioração ou não resolução do quadro são
representados na figura

Organismo errado: patógeno Diagnóstico errado:


resistente (bact, mycocact, atelectasia; TEP; SARA;
virus e fungo); atb Hemorragia pulmonar;
inadequada doença de base oculta; tumor

Complicação: Empiema ou
abcesso pulmonar, colite por
Clostridium difficile ; infecção
oculta; febre medicamentosa
Recomendação para avaliação da
resposta terapêutica:

Avaliação seriada dos parâmetros clínicos deve ser


usada pra definir resposta inicial à terapia empírica com
ATB (nível II) Modificações da terapia empírica devem
ser baseadas nessas informações junto com os
resultados dos dados microbiológicos (nive lII)
Melhora clinica ocorre entre 48 e 72 horas e portanto, a
terapia não deve ser trocada antes dessa ocasião salvo
situações de rápida deterioração clinica (nivel III)
Ausência de resposta é evidente no dia 3, com ajuda
dos parâmetros clínicos
Recomendação para avaliação da
resposta terapêutica:

O pcte com boa resposta deve ter sua antibioticoterapia


desescalonada, restringindo, ao máximo, o foco para o
que foi encontrado na cultura (nivel II)
O pcte sem sinais de resposta deve ser avaliado para a
possibilidade de falsa pneumonia, organismos não-
suspeitos, organismos resistentes, sítios extra-
pulmonares e complicações da pneumonia e de seu
tratamento (nivel III)
OBRIGADO PELA ATENÇÃO !

OBRIGADO PELA ATENÇÃO !