INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA

Medicina General Hosp. Fernández

IRAB CONSTITUYE EL PRINCIPAL PROBLEMA DE SALUD EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS

ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN MENORES DE 1 AÑO

EL 50% DE TODAS LAS CONSULTAS AMBULATORIAS EN PEDIATRIA Y LA MITAD DE LAS HOSPITALIZACIONES

EL 70% OCURREN EN LOS MESES DE OTOÑO E INVIERNO
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EL 80% DE LAS IRA SON DE ETIOLOGIA VIRAL

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La tasa de mortalidad por IRA en Argentina fue 1,6 por 1000 nacidos vivos ( 2002-2004) Las IRAB son la 3º causa de muerte en menores de 1 año ( 78.2% ) El 40.6% de las IRAB corresponde a neumonía El 20.7% a enfermedades pulmonares por agentes externos ( neumonitis por aspiración) El 19.3% no registra causa especifica El 55.3% de muertes se producen entre mayo y agosto en menores de 5 años y se triplica para los menores de 1 año. Actualmente se reduce a un ritmo promedio de 4% anual

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA

Avila y col. ( 1984-1988)de 1230 niños menores de 5 años, el 44.4% se realizo diagnostico etiológico:

30.2% correspondieron a virus - 60.0% VSR - 8.6% adenovirus - 6.4% parainfluenza 10.9% a bacterias – 39.0% St. Pneumoniae - 11.5% H. influenzae - 11.0% M pneumoniae 3.3% a infecciones mixtas

Factores de riesgo
Del huésped: -. falta de lactancia materna -. vacunación incompleta -. prematurez/ bajo peso -. desnutrición Del medio: -. Hacinamiento -. Epoca invernal -. Asistencia a guarderia -. Madre analfabeta funcional -. Contaminacion ambiental -. Contaminacion domiciliaria

Factores de riesgo IRA grave
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Edad menor de 3 meses Inmunodeficiencias Cardiopatia congenitas Epoc Prematurez / bajo peso al nacer Desnutricion

BRONQUIOLITIS

Inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores de tipo infecciosa y con clínica de obstrucción de la pequeña vía Primer episodio de sibilancias asociado a clínica de infección en menores de 2 años El 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren internación, con mortalidad menor al 1% En los que presentan factores de riesgo: - 35% requiere UTI y ARM - la s internaciones son mas prolongadas y con más días de oxigenoterapia.

Etiología: -. VSR 70%, en invierno

-. Otros: Adenovirus, parainfluenza, rhinovirus,metapneumovirus

Fisiopatogenia
AGRESION VIRAL Inflamacion edema- necrosis Descamación del epitelio Obstrucción de la pequeña vía Áreas de atelectasia Hiperinsuflación

Aumento de resistencia de vía aérea Disminución de la compliance dinámica Anormalidad mecánica Alteraciones del intercambio gaseoso Desigualdad V/Q Hipoxemia Hipoventilación Hipoxemia + Hipercapnia

Síntomas altos 1-3 días antes: - rinorrea - tos - fiebre Síntomas de obstrucción bronquial: - taquipnea - retracción intercostal - rales y tos - sibilancias - espiración prolongada Valoración de la gravedad según alteración del sueño y/o de la alimentación Puntaje clínico de gravedad según escala de Tal Saturación de oxigeno en correlación con la escala de Tal.

CLINICA

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Escala de Tal
Puntaje FC FR <6 m 0 1 2 3 <120 121 a 140 141 a 160 >160 40 41-55 56-70 70 > 6m <30 31 a 45 46 a 60 >60 no Fin espiración Insp. / Espiración Sin estetoscopio no Tiraje leve Tiraje generalizado Tiraje gral-aleteo nasal Sibilancias Uso musc. accesorios

A mayor gravedad mayor puntaje: Leve: 1 a 4 puntos Moderada: 5 a 8 puntos Grave : 9 o mas puntos Se correlaciona con saturación de oxígeno > 95% respirando aire amb “ “ 92 a 95% < 92% “ “

Evaluación inicial Puntaje según escala de gravedad <4 Domicilio Salbutamol 1 dosis c/ 4-6hs 5-8 Salbutamol
1 dosis cada 20 minutos Hastas 3 dosis (máximo 1 hora) ( oxigeno con >7)

>9 Internación

Evaluación 1a hora Puntaje según escala de gravedad <5 Domicilio Salbutamol 1 dosis c/ 4-6hs 6-8 >9 Internación

Salbutamol
1 dosis cada 20 minutos Hastas 3 dosis (máximo 1 hora) ( oxigeno con >7)

Evaluación 2a hora Puntaje según escala de gravedad <5 Domicilio Salbutamol 1 dosis c/ 4-6hs >6 Internación

Criterios de gravedad e internación
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Factor de riesgo para IRAB grave Apneas Cianosis Puntaje 9 en la escala de Tal Falta de respuesta al tratamiento( maximo 3 dosis de salbutamol) Imposibilidad de alimentarse Deshidratación Trastorno del sueño Familia de alto riesgo o ambiente familiar desfavorable

Exámenes complementarios
Radiografía de tórax

A los pacientes ambulatorios que generen dudas , que presenten signos de foco neumónico, o que no tengan buena respuesta a la medicación. Al ingreso de todos los pacientes que se internen. Alos internados que presenten evolución tórpida y/o ante la sospecha de sobre infección bacteriana, durante internación y antes del egreso.

Signos radiológicos:
 Hiperinsuflación ( Descenso del diafragma, aumento de los
espacios intercostales).

 Engrosamiento peribronquial.
 Infiltrados hiliofugales.   Atelectasias segmentarias o subsegmentarias.

 Consolidación del parénquima en  parches.

Detección etiológica
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) en moco de aspirado nasofaríngeo para la detección de antígenos virales, al ingreso de todos los pacientes que se internan. La muestra debe ser obtenida lo más precozmente posible durante su internación porque incide en los porcentajes de positividad. Cultivos celulares en los pacientes graves o de mala evolución con IFI negativo.

Gases en sangre: Hemograma:

Cuando se sospeche insuficiencia respiratoria, y la cantidad de veces que sea necesario por su gravedad y evolución. A todo paciente que ingresa a sala de internación, y ante sospecha de intercurrencia bacteriana.

Saturometría:

Monitoreo con oxímetro de pulso hasta que se normalice la saturación de oxígeno y sea igual o mayor a 95% respirando aire ambiental, y se mantenga estable por 24 horas.

Hemocultivo

Ante la sospecha de infección bacteriana

Diagnósticos diferenciales:
 Neumonías de etiología bacteriana. Cardiopatías congénitas. Displasias broncopulmonares Asma. Enfermedad fibroquística. Microaspiraciones bronquiales por reflujo gastroesofágico o por trastornos de la deglución. Tuberculosis miliar.

Seguimiento y Pronóstico
Pacientes ambularorios: -. Controles diarios las primeras 48 hs. -. Luego cada 72hs. Según evolucion hasta el alta definitiva -. Lactancia materna -. Aspiracion de secreciones -. Posicion semisentada -. Broncodilatadores según necesidad ( 4-6 hs ) -. Se reforzaran pautas de alarma a los cuidadores: - fiebre > 38º - tos intensa - aumento de dificultad respiratoria - quejido - rechazo de la alimentacion

Paciente en internación:  Posición adecuada, cabeza en extensión.
 Hidratación parenteral manteniendo diuresis a 1-2 ml. Kg. / hora.  Oxígeno humidificado y calentado: Con halo flujo de 6 a 12 l/min. Con cánula nasal ( bigotera) flujo de O2 a 0,51l/min.  Salbutamol : comenzar con dosis respuesta con la solución al 0,5% realizado con O2 humidificado y calentado y continuar cada 4 a 6 horas si se observa mejoría . Ante falta de respuesta repetir una 2° dosis de carga o considerar la nebulización continua con B2 adrenérgicos.  Corticoides: Hidrocortisona a 20 mg/Kg/ dia endovenoso repartido en 4 dosis.  Antitermicos  Aspiración de secreciones nasales, narinas permeables.  Kinesiterapia respiratoria. Debe ser realizada por kineseólogos. Las maniobras bruscas pueden aumentar la broncobstrucción.  Lactancia materna o alimentación fraccionada y por sonda nasogástrica en los pacientes que presentan una frecuencia respiratoria menor a 60/min. Suspensión de la alimentación con frecuencias mayores.

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