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OBJECTIVO

• Anatomia e conteúdo do tórax


• Bases fisiológicas da ventilação , difusão e
perfusão
• Diagnóstico e tratamento das 6 situações
que condicionam risco de vida imediato
• Diagnóstico e tratamento das feridas
cervicais
• Abordagem do tratamento definitivo das
lesões do tórax
TRAUMATISMOS do
TÓRAX
• Epidemiologia

• Mortes imediatas (minutos) - vascular e


cardíaca major

• Morte precoce (30 min - 3 horas) - obst v. aerea;


aspiração, tamponamento

• 60 - 70 % CHEGAM ao HOSPITAL
TRAUMATISMOS do
TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - caixa toráccica

Parede Rígido: - arcos costais/ esterno /


clavícula e omoplata
Muscular
Orgãos Pulmões e pleura
Coração e grandes vasos
Traqueia e brônquios
Diafragma e esófago
TRAUMATISMOS do
TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismos
T. Fechado desacelaração /
aceleração
compressão 70 %
esmagamento

T. Aberto arma branca ( 60-70 % )


arma de fogo balistica
cavitação
Extensão de lesões internas extensão das ferida na pele
TRAUMATISMOS do
TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismos
• 10 - 15 % dos T.T fechados requer CIRURGIA
• 15 - 30 % dos T.T abertos requer CIRURGIA

• 15 % do GLOBAL dos T.T necessitam de


cirurgião

• 85 % dos T.T. NÃO REQUER CIRURGIÃO


TRAUMATISMOS do
TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismos

25 % dos óbitos por trauma


– hipóxemia <--> insuf respiratória
– hipovolemia <--> hemorragia ou choque

• contribuem para a morte num adicional de 50 %


dos casos
TRAUMATISMOS do
TÓRAX
UCIP - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2001

131 traumatizados - 501 doentes

– trauma tórax em 43 % doentes ( 56 doentes: 48


M; 8 F)
– Era a lesão MAIS GRAVE em 10 doentes (17 %)
– Apenas 1 apresentava como trauma único

– Total de óbito: 13 traumatizados ( tx mort 23%)


TRAUMATISMOS do
TÓRAX
TRAUMATISMOS do
TÓRAX
RISCO de VIDA IMEDIATO

– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA


– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
– FERIDA TORÁCICA ABERTA
– RETALHO COSTAL MÓVEL
– HEMOTÓRAX MACIÇO
– TAMPONAMENTO CARDIACO
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

A ) VIA AÉREA
Alinhamento cabeça-pescoço / Fi02 elevada
–Feridas / contusões cervicais e torácicas
–Posição traqueia / engurgitamento de jugulares
–Movimentos respiratórios
Palpar
–Eixo laringo-traqueal ( crepitação )
–Enfisema subcutaneo
–Fractura de costelas
Recolocar colar cervical
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

FUNÇÃO PULMONAR
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

( B ) RESPIRAÇÃO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
•Taquipneia

– < Murmúrio Vesicular unilateral


– Hiperressonancia homolateral
– Turgescencia de jugulares
( se volemia normal )

( sinais tardios )
– Cianose
– Desvio contralateral traqueia
– Choque
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

( B ) RESPIRAÇÃO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO

Atitude Imediata

DRENAGEM TORÁCICA com AGULHA

Seguida de

INTRODUÇÃO de DRENO PLEURAL


DRENO PLEURAL - PROCEDIMENTO
FERIDA TORÁCICA ABERTA

Pneumotorax hipertensivo
FERIDA TORÁCICA ABERTA

• ATITUDE IMEDIATA

– Protecção da ferida
com PENSO FIXO
EM TRES
PONTOS
– Dreno pleural por
contra-incisão

Tratamento definitivo : CIRURGIA


RETALHO COSTAL MÓVEL
• FISIOPATOLOGIA
– Fracturas de 2 ou mais costelas em 2 pontos diferentes
– Movimentos respiratórios paradoxais
– Estes podem ser inaparentes na 1ª fase pela contractura muscular de
defesa , que , com o esgotamento , leva ao movimento paradoxal
– Quase sempre associado à
CONTUSÃO PULMONAR
– A mortalidade das 2 situações
– ASSOCIADAS É MUITO ALTA

PRIORIDADES
Correcção da hipoxia
Analgesia
RETALHO COSTAL MÓVEL

• SE MEDIDAS ANTERIORES INSUFICIENTES :

VENTILAÇÃO MECANICA

Pa O2 < 50 mmHg ou em queda


Pa O2 < 80 mmHg apesar FiO2 elevada
Cansaço progressivo - exaustão
Frequencia respiratória > 30 / mn
Lesões craneo / abdomen coexistentes
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

C) CIRCULAÇÃO: HEMOTÓRAX MACIÇO


•DEFINIÇÃO
–Na introdução do dreno > 1500 cc
–No seguimento > 200 cc/h
•FISIOPATOLOGIA
–Coração , grandes vasos e vasos do hilo pulmonar :
rapidamente letais
– Lesão de intercostal / mamária interna
– Lesão do pulmão : cede espontaneamente
– Lesão do diafragma
HEMOTÓRAX MACIÇO
• SINAIS CLINICOS

– Hipoventilação
homolateral
– Macicez homolateral
– Choque ( grau 2 a 3 )

CIRURGIA URGENTE
HEMOTÓRAX MACIÇO

– DOENTES COM
• DISSOCIAÇÃO E-M
• FERIDAS
ABERTAS DO
TÓRAX

– CIRURGIÃO
EXPERIENTE com

– AJUDANTE e
MATERIAL ADEQUADO
TORACOTOMIA NA SALA DE
EMERGENCIA

• MANOBRAS POSSIVEIS
– Clampar aorta torácica ou pediculo
pulmonar
– Drenar hemopericardio
– Hemostase do miocardio
– Desfibrilação interna
– Massagem cardiaca interna
TORACOTOMIA NA SALA DE
EMERGENCIA
TORACOTOMIA NA SALA DE
EMERGENCIA
TAMPONAMENTO CARDIACO

Cuidado: CHOQUE
TAMPONAMENTO CARDIACO

Alto grau de suspeita


– Inspeccionar toda a superfície corporal
– Diminuição dos tons cardíacos
– Hipotensão
– Gradiente TA sist / TA diast < 30 mmHg
TAMPONAMENTO CARDIACO

PERICARDIOCENTESE :
•MEDIDA DE TEMPORIZAÇÃO
•FALSOS NEGATIVOS

TRATAMENTO DEFINITIVO : CIRURGIA


AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

• RESUMO
– Permeabilidade das vias aéreas
– Ventilação eficaz
– Estabilidade cardiocirculatória
– Monitorizar sinais vitais
• Pulso , T.A. , ECG. , F.R. , Diurese
– Estado de consciencia
– Colheitas de sangue arterial e venoso
ABORDAGEM SECUNDÁRIA
LESÕES POTENCIALMENTE FATAIS

• CONTUSÃO PULMONAR
• CONTUSÃO MIOCÁRDICA
• DISSECÇÃO da AORTA
• ROTURA do DIAFRAGMA
• ROTURA do ESÓFAGO
• ROTURA da VIA AÉREA

DIAGNÓSTICO TARDIO
NEM SEMPRE FÁCIL
CONTUSÃO PULMONAR

• MANIFESTAÇÕES
– Dificuldade respiratória progressiva
– Hipoxemia progressiva
– Rx Pulmunar : infiltrado difuso

• em doente com trauma de tórax com


ou sem fracturas de costelas
suportam o diagnóstico
CONTUSÃO PULMONAR
CONTUSÃO PULMONAR
•FISIOPATOLOGIA
–Coincidem defeitos da V / Q e Difusão
–Trauma pulmonar :aumento da permeabilidade dos capilares com
–Edema intersticial , o que leva à hipóxia com
–Rigidez da área afectada ( < compliance )
• < ventilação
• > efeito de shunt ( v / Q )
–Aumento do trabalho respiratório com
•> F.R. / mn
•< V.C. Hipóxia

–Tardiamente : Infecção
CONTUSÃO PULMONAR
• TRATAMENTO • VENTIL. MECANICA
– Idosos
– Alterações do nivel de
– Boa oxigenação consciencia
– Restrição de fluidos – Fracturas de ossos longos
– Hipoxémia com hipercapnia
– Monitorização
– Doentes a anestesiar /
apertada transferir
• Clinica – Insuficiencia renal
• Rx – Doença pulmonar anterior
• TAC – Multiplas e graves áreas
de contusão
– Fracturas multiplas com
retalho costal móvel
CONTUSÃO MIOCÁRDICA

• LESÃO HABITUALMENTE
SUBVALORIZADA ( 10 a 76 %
DOS TRAUMATISMOS
TÓRACO-ABDOMINAIS )
• TRAUMATISMO ESTERNAL
SIGNIFICATIVO
(ESMAGAMENTO CONTRA
COLUNA DA DIRECÇÃO )
• ASSOCIAÇÃO
CONTUSÃO MIOCÁRDIO /
FRACTURA do ESTERNO /
FRACTURA VÉRTEBRAS
DORSAIS
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
• APRESENTAÇÃO
– Normalmente ASSINTOMÀTICA
– Disrritmias ( potenciadas pela hipóxia + acidemia )
– Falencia cardiaca com hipotensão refractaria
• DIAGNÓSTICO
– ECG
– ENZIMAS MIOCÁRDICOS
• ( Fr. MB , Troponina T )
– ECOCARDIOGRAFIA

• Terapeutica

Antiarritmicos
Falencia cardiaca
ROTURA DIAFRAGMÁTICA

• FISIOPATOLOGIA • APRESENTAÇÃO
– CONTUSÃO – ASSINTOMÁTICA
• Lesão de grande • 1/3 dos casos
dimensão – SINTOMÁTICA
• Habitualmente sagital • < dos sons respiratórios
• Normalmente à • sons intestinais no
esquerda hemitórax
– FERIDAS PENETRANTES • Gastro / Colotórax
• Entre a 5ª e a 12 ª – DESCOBERTA
costelas ACIDENTAL
• Lesões de pequena • Laparotomia
dimensão • Rx pulmonar
• Lesões viscerais
• Por vezes só muito
associadas depois do acidente
ROTURA DIAFRAGMÁTICA
ROTURA DIAFRAGMÁTICA

• DIAGNÓSTICO
– Durante colocação de dreno torácico
– Rx pulmunar com cúpulas ( de pé ... )
• Visceras ocas intra-torácicas
• Posição da sonda nasogástrica
• Diagnóstico diferencial com Pneumotórax
( neste caso o pulmão é empurrado em direcção ao
vértice )
– Saída de liquido de L.P. por dreno tórax

Terapeutica : Cirurgia
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

• 90 % DOS DOENTES
EXSANGUINAM NO
LOCAL OU DURANTE
O TRANSPORTE

• 10 % CHEGAM VIVOS AO
HOSPITAL
– A lesão não
comprometeu a adventicia
que tampona a
hemorragia mas permite
a dissecção
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

• FISIOPATOLOGIA
– Desacelaração súbita
• acidente viação grande
velocidade
• queda de grande altura
– Mobilização da porção
livre do arco aortico
• rotura de 2 das 3
camadas da aorta abaixo
da insersão da subclávia
esquerda

T.T. C.A.T. / 03
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

• Rx PULMONAR
– Alargamento do
mediastino
– Fracturas das 2
primeiras costelas

–Empurramento da traqueia para a direita


–Empurramento do esófago para a direita
–Capacete pleural
–Arco aórtico esbatido
–Elevação do BPD com abaixamento do BPE
– Diminuição do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– TAC com contraste
– Ecodoppler transesofágico
– Angiografia aórtica
– RMN
– A DECIDIR EM FUNÇÃO DA
CLINICA
ROTURA do ESÓFAGO
FISIOPATOLOGIA

1.Do tipo de trauma :


Traumatismo fechado
• Lesão do cárdia e do esófago torácico inferior
Traumatismo penetrante
• Lesão em qualquer dos segmentos
2.Do segmento envolvido
Pescoço : DISFAGIA , ENFISEMA
Tórax : FEBRE , DOR , DERRAME PLEURAL ,
MEDIASTINITE
Abdomen : VENTRE AGUDO

Tratamento : CIRURGIA
ROTURA de VIAS AÉREAS

- Traumatismo fechado Laringe

-Distress respiratório Evitar cricoidotomia


-Enfisema
-Crepitações
-Estridor Traqueia
-Rouquidão
-Hemoptises 1.Entubação endotraqueal
(se possivel)
2.Traqueostomia
ROTURA de VIAS AÉREAS

– Traumatismo aberto
– Habitualmente
associada a lesões de
outros órgãos cervicais
( vasos , esófago )
– Hemorragia com
sangue arejado
– Hemoptises
– Insuficiencia
respiratória

Traqueia cervical
ROTURA de VIAS AÉREAS
CLINICA Insuficiencia respiratória grave
Enfisema cervical e mediastinico
Pneumotórax ( Hipertensivo )
• TRAQUEIA
mediastínica • BRONQUIO

– No mediastino a lesão – Lesão habitualmente 2-3


acontece habitualmente a cm depois da carina
cerca de 2 cm da – Mortalidade elevada
bifurcação e a sua
semiologia é semelhante à
rotura do bronquio

Tratamento : CIRURGIA
TRATAMENTO DEFINITIVO das
LESÕES do TÓRAX
-Pneumotórax -Enfisema subcutaneo
-Hemotórax -Laceração das vias
-Fracturas de costelas aéreas
• Grande mortalidade -Laceração do esófago
nas 3 primeiras -Ferida torácica aberta
• Da 4ª - 9 ª : lesões
torácicas -Laceração do pulmão
• Da 9ª - 12ª : lesões -Trauma por explosão
abdominais

ANALGESIA EFICAZ
TRAUMATISMOS do TÓRAX
RESUMO

• Compete à equipe de trauma o tratamento


da maior parte das lesões do tórax (85 %)

• Durante a AVALIAÇÃO PRIMÁRIA devem


ser identificadas e tratadas as seis
situações que condicionam risco de vida
imediato
RESUMO
RISCO de VIDA IMEDIATO

– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA


– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
– FERIDA TORÁCICA ABERTA
– RETALHO COSTAL MÓVEL
– HEMOTÓRAX MACIÇO
– TAMPONAMENTO CARDIACO
RESUMO

• Durante a AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

devem ser activamente procuradas e


devidamente encaminhadas as
situações que podem também
ameaçar a sobrevida do traumatizado
RESUMO

• CONTUSÃO PULMONAR
• CONTUSÃO MIOCÁRDICA
• ROTURA do DIAFRAGMA
• DISSECÇÃO da AORTA
• ROTURA do ESÓFAGO
• ROTURA da VIA AÉREA
RESUMO
• Qualquer destas situações pode surgir
em qualquer fase da avaliação
– Importancia da Monitorização

• A Cirurgia vai ser chamada a intervir


em cerca de 15 % dos casos
RESUMO