You are on page 1of 37

PRESENTACIÓ

N PELVIANA
Dr. Maximiliano Katz
Tocoginecología
Hospital Durand
drmaximilianokatz@yahoo.com.ar
 Presentación común lejos del término
 3 al 4 % de las presentaciones de un embarazo de término
 Etiología:
 Causas Maternas
 Relajación uterina asociada a Multiparidad

 Anomalías uterinas

 Tumores pelvianos

 Causas fetales
 Embarazos múltiples

 Hidrocefalia / Anencefalia

 Escasa actividad fetal

 Prematurez o retardo de crecimiento

 Feto muerto y retenido

 Causas ovulares y placentarias


 Placenta previa o placenta angular

 Oligoamnios / Polihidramnios

 Brevedad de cordón / Circulares de cordón


Tipos de Presentaciones
Completa
Incompleta
DIAGNÓSTICO
 Examen abdominal:
 1ra. maniobra de Leopold: Se halla que la cabeza
fetal es dura, redondeada, pelotea fácilmente y
ocupa el fondo uterino.
 2da. maniobra: Indica que la espalda está en un
lado del abdomen y las pequeñas partes en el otro.
 3ra. maniobra: Las nalgas son móviles por encima
del estrecho superior de la pelvis (si no se ha
producido el encaje).
 4ta. Maniobra: Palpa las nalgas y su grado de
encaje
 Los ruidos cardíacos fetales se auscultan más
fuertes un poco por encima del ombligo. Si se ha
producido el encaje se auscultarán por debajo de
Tacto Vaginal
 En general se tactan ambas tuberosidades
isquiáticas, sacro y ano y después de un
mayor descenso pueden diferenciarse
genitales externos.
 El punto de reparo es el sacrocoxis y el punto
de referencia es la cresta sacra.
 En la presentación pelviana completa pueden
tactarse los pies a los costados de las nalgas
y en la presentación incompleta de pies, uno
o ambos pies están en una posición inferior a
las nalgas.
 El ano puede confundirse con la boca, pero
cuando se retira el dedo del ano, algunas
veces, puede estar teñido de meconio.
 Ecografía obstétrica: Para
confirmar la sospecha clínica de la
presentación pelviana.
 Radiografía: Para evaluar el tipo
de presentación pelviana, y para
obtener datos sobre el grado de
flexión de la cabeza fetal (si se está
evaluando un parto vaginal)
PRONÓSTICO
 Mayor riesgo tanto para la madre como
para el feto
 Pronóstico materno:
 Mayor morbimortalidad por la mayor frecuencia
de partos instrumentales o por cesárea
 Pronóstico fetal:
 Los principales factores que contribuyen a la
mortalidad perinatal son: Partos de pretérmino,
las anomalías congénitas y los traumatismos de
parto (Lesiones del plexo braquial, la faringe, en
la forma de desgarros por el dedo del Obstetra
en la boca como parte de la maniobra de
Mauriceau).

CONDUCTA EN EL EMBARAZO
 Se decidirá la vía del parto.
 Es importante realizar pelvigrafía y pelvimetría.
Indicaciones de cesárea:
- Estrechez pelviana u otras anomalías de la pelvis.
- Macrosomía fetal.
- Nuliparidad.
- Cabeza fetal deflexionada.
- Antecedentes de partos distócicos o fetos muertos.
- Antecedentes de cirugía sobre el útero.
- Malformaciones fetales que puedan alterar el mec. de parto.
- Rotura prematura de membranas.
- Placenta previa.
- Enfermedades maternas (preclamsia-DBT).
- Prematurez.
- La versión externa solo debe efectuarse si las condiciones
son marcadamente favorables y con control permanente de
los latidos.
VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
 Temprana: entre 34 y 36 semanas
 Tardía: entre las 37 y 39 semanas
 El factor más constantemente asociado con el éxito de
una versión externa es la paridad.
 La EG también es importante. Cuanto más temprano se
lleve a cabo mayor será la probabilidad de éxito.
 Factores determinantes de una versión no exitosa:
Líquido amniótico disminuido, peso materno excesivo,
localización anterior de la placenta, dilatación cervical,
descenso de las nalgas hacia la pelvis y ubicación
anterior o posterior de la columna vertebral fetal.
 Se lleva a cabo en una sala de Preparto o parto
(Habitualmente).
 Se realiza examen ecográfico para confirmar la
presentación, evaluar que el líquido amniótico sea
adecuado, se confirman mediciones fetales compatibles
con una gestación de término, se estima peso fetal y se
identifica la localización de la placenta.
 Pueden administrarse tocolíticos.
 Primero se intenta la versión en sentido
ventral del feto y luego se prueba con la
técnica inversa si aquella no resulta
exitosa.
 Se administra Inmunoglobulina D a las
mujeres Rh negativas no sensibilizadas.
 Se repite el monitoreo fetal luego del
procedimiento.
 Complicaciones:
 Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal
(40%)
 Hemorragias feto materno (4%)
 Lesión del Plexo braquial fetal (Un caso en la
MECANISMO DE PARTO (10
Tiempos)
 1º Tiempo: Acomodación del polo
pelviano fetal al estrecho superior
 2º Tiempo: Descenso y encaje del polo
pelviano
 3º Tiempo: Rotación interna del polo
pelviano
 4º Tiempo: Desprendimiento del polo
pelviano
 5º Tiempo: Acomodación de los
hombros al estrecho superior
 6º Tiempo: Encaje y descenso de los
hombros
 7º Tiempo: Rotación interna de los
hombros
 8º Tiempo: Desprendimiento de los
1º Tiempo: Acomodación del
polo pelviano fetal al estrecho
superior
 Reducción de los diámetros: Por
apelotonamiento de los miembros
inferiores se reduce el diámetro
sacropretibial quedando para regir el
mecanismo de parto el diámetro
bitrocantereo (9,5 cm.)
 Orientación en un diámetro oblicuo: Las
variedades de posición más comunes son:
SIIA, SIDP, SIDA, SIIP. El diámetro
bitrocantereo se orienta en el oblicuo
opuesto al de la cresta sacra y el surco
interglúteo.
 Al completar este tiempo, muchas
2º Tiempo: Descenso y encaje
del polo pelviano
 Desciende en la misma orientación que
adquirió en el estrecho superior.
3º Tiempo: Rotación interna del
polo pelviano
 La nalga anterior, la más próxima a
la sínfisis, rota 45 º y el diámetro
bitrocantereo ocupa el antero
posterior de la pelvis
(subsacrosubpubiano).
 El sacro fetal queda en la hemipelvis
en la cual descendió.
4º Tiempo: Desprendimiento del
polo pelviano
 La nalga anterior se coloca debajo del
pubis. La posterior retropulsa el cóccix y
se exterioriza.
 En la pelviana completa los pies se
expulsan con las nalgas pero en el modo
nalgas el desprendimiento de los
miembros inferiores se completa con la
salida del abdomen.
5º Tiempo: Acomodación de los
hombros al estrecho superior

 Reducción del diámetro biacromial por


apelotonamiento
 Orientación en un diámetro oblicuo: en
las variedades SIIA y SIDA, el occipital
fetal se encuentra hacia delante, por lo
que el diámetro biacromial puede
utilizar el mismo oblicuo que utilizó el
bitrocantereo. En las variedades
posteriores debe utilizar el oblicuo
opuesto para dirigir el occipital hacia
delante.
6º Tiempo: Encaje y descenso de
los hombros
 Lo hacen en el oblicuo en el que se
acomodaron.
 El encaje de los hombros coincide con el
desprendimiento del abdomen y la parte
inferior del tórax
7º Tiempo: Rotación interna
de los hombros
 El hombro mas cercano a la sínfisis rota
45º y se coloca por debajo de ella
mientras que el otro se pone en relación
con el cóccix; el diámetro biacromial
coincide con el subsacrosubpubiano.
 En este tiempo se produce la
acomodación de la cabeza al estrecho
superior, flexionando y orientando su
mayor diámetro en el oblicuo opuesto al
que utilizo el diámetro biacromial.
 Dado que la flexión no es completa, el
diámetro que rige el parto es el
suboccipitofrontal (10,5 cm.)
8º Tiempo: Desprendimiento de
los hombros
 El hombro anterior se coloca debajo de
la sínfisis del pubis a la altura del
acromion o de la región deltoidea.
 El hombro posterior retropulsa el cóccix,
distiende el periné y se desprende a
nivel de la vulva. Para esto el feto
realiza un movimiento de inflexión
lateral en sentido anteroposterior,
desprendiendo el hombro anterior.
 Los brazos se desprenden junto
con los hombros.
9º Tiempo: Acomodación de
la cabeza al estrecho inferior
 Larotación intrapélvica de la
cabeza lleva el diámetro
suboccipitofrontal a coincidir con el
subsacrosubpubiano.
10º Tiempo: Desprendimiento
de la cabeza
 Coloca el suboccipucio bajo la
sínfisis y luego se desprende
flexionándose, apareciendo a nivel
de la horquilla mentón, boca nariz
y frente.
Fenómenos plásticos:
 La cabeza no suele presentar
alteraciones. Rara vez se puede
observar un tumor serosanguíneo en
la nalga del lado de la posición.
 En la variedad nalgas, los miembros
inferiores pueden permanecer
levantados manteniendo la posición
intrauterina.
CONDUCTA EN EL PARTO
 A. Período dilatante:
 Administración de Ocitocina para corregir la hipodinamia
producida porque el polo podálico ejerce un apoyo
cervical más débil que el polo cefálico
 La Amniorexis debe realizarse con dilatación completa
 B. Período expulsivo:
 Cuando se produce la aparición del abdomen fetal se
debe rea-lizar el asa de cordón para evitar las tracciones
sobre la inserción abdominal del mismo.
 A medida que el cuerpo se desprende, el Médico lo
envolverá en compresas tibias para evitar que el frío
estimule al feto a respirar.
 Mientras que no existan signos de sufrimiento fetal y la
progresión sea normal se dejará que el parto evolucione
espontáneamente.
 Cuando la expulsión del feto se demore, se podrán
Pelviana: Maniobras
 Cabeza y Hombros
 Maniobra de Bracht
 Parto de Hombros
 Maniobra de Deventer Müller
 Maniobra de Rojas
 Maniobra de Pajot
 Parto de la Cabeza
 Maniobra de Mauriceau
 Manoibra de Praga
 Maniobra de Praga Invertida
MANIOBRA DE BRACHT
 Ayuda manual para el desprendimiento de hombros
y cabeza.
 Sólo en partos que hasta ese momento
evolucionaban espontáneamente.
 Contraindicado cuando se advierte que los brazos
están deflexionados.
 La maniobra requiere que el diámetro biacromial se
oriente en el diámetro transverso de la pelvis con el
dorso fetal hacia arriba.
 Cuando aparecen los ángulos inferiores de las
escápulas se toma el polo pelviano con ambas
manos colocando los pulgares en la cara posterior
de los muslos fetales y los otros 4 dedos en la
región sacra del feto.
 Sin traccionar se hace girar el feto alrededor de la
sínfisis, llevándolo hacia el abdomen materno.
MANIOBRA DE BRACHT
MANIOBRA DE BRACHT
MANIOBRA DE ROJAS
 Para extracción de hombros.
 Se toma el feto colocando los pulgares sobre el
sacro y el resto de los dedos cerrados alrededor de
los muslos.
 Se le hace describir al feto un movimiento de
rotación con tracción hacia abajo, para que el
hombro posterior se transforme en anterior.
 Por acción de esta rotación el brazo posterior
desciende apareciendo por los genitales.
 Se repite el movimiento de rotación y tracción pero
en sentido inverso al inicial.
MANIOBRA DE ROJAS
MANIOBRA DE PAJOT

 Se utiliza si el brazo no se desprende con la


maniobra de Rojas por estar defleccionado.
 Se introduce la mano del operador con la palma
hacia abajo, hasta alcanzar con los dedos índice y
medio la cara externa del brazo fetal hasta el
codo, y con el pulgar la cara interna del mismo o
el hueco axilar.
 Se desciende el brazo tomado con un movimiento
suave, sin apartarse de la cara fetal (lavado de la
cara).
 Se repite la maniobra con el otro brazo.
MANIOBRA DE MAURICEAU
 Para desprendimiento de la cabeza. Comprende 4 tiempos:
 A. Flexión de la cabeza
 B. Acomodación en el diámetro anteroposterior de la pelvis
 C. Tracción
 D. Desprendimiento
 El antebrazo izquierdo del operador se coloca debajo del
abdomen fetal dirigiendo la palma de la mano hacia la
vagina, se introduce en la boca del feto los dedos índice y
medio apoyándolos sobre la base de la lengua, para flexionar
la cabeza fetal y orientarla en el diámetro anteroposterior de
la pelvis.
 Los dedos medio e índice de la otra mano se colocan sobre
los hombros del feto en forma de horquilla.
 Tracción hacia abajo para colocar el occipucio debajo de la
sínfisis. El brazo del operador se elevará hacia el abdomen
materno para desprender la cabeza.
 Ayudante ejerce presión sobre la cabeza fetal a través del
MANIOBRA DE MAURICEAU
 Maniobra de Praga:
 Cuando la espalda del feto no rota hasta adelante, puede
lograrse la rotación traccionando un poco más fuerte sobre
las piernas o la pelvis ósea fetales.

 Maniobra de Praga (Modificada):


 Si la espalda continúa en dirección posterior se toman los
hombros del feto con la espalda hacia abajo con dos dedos
desde abajo, y la otra mano tironea de los pies sobre el
abdomen de la madre.

 Maniobra de Pinard:
 Ayuda a traer los pies fetales al alcance del operador.
 Se llevan dos dedos a lo largo de una extremidad hasta

alcanzar la rodilla para empujar desde la línea media.


En general se produce una flexión espontánea y se siente
que el pie del feto golpea contra el dorso de la mano,
 Fórceps de cabeza última:
 Puede emplearse el fórceps de Piper
en forma electiva o cuando no puede
realizarse fácilmente la maniobra de
Mauriceau. No deben aplicarse las
ramas del fórceps a la cabeza última
hasta que ésta no esté encajada.
PRONOSTICO
MATERNO
 Las manipulaciones manuales dentro del
canal de parto aumentan el riesgo de
infección materna.
 Las maniobras intrauterinas, en especial si
el segmento inferior está adelgazado,
pueden causar rotura uterina, desgarros
de cuello, o ambas cosas.
 Las manipulaciones también pueden
causar prolongación de la episiotomía y
desgarros perineales profundos.
 Atonia uterina.
 Hemorragia posparto.
PROBLEMAS CON EL PARTO
VAGINAL
 Feto pretérmino: mayor disparidad entre el tamaño de la
cabeza y las nalgas; es por eso, que a veces la cabeza puede
experimentar traumatismos al salir. Hay mayor porcentaje de
retención de cabeza última, lo que causa hipoxia fetal.
Generalmente se indica la cesárea cuando el feto
aparentemente es sano pero muy pequeño
 Atrapamiento de un brazo fetal por detrás del cuello.
 La frecuencia de procidencia de cordón aumenta cuando el
feto es pequeño o cuando la presentación pelviana no es
variedad nalgas.
 El Apgar al minuto, generalmente es menor en los fetos
nacidos en pelviana por parto vaginal que por cesárea.
 Dado que no hay tiempo para el modelaje de la cabeza, una
pelvis moderadamente estrecha, que no había causado
problemas antes para un feto de tamaño promedio en
presentación cefálica, puede causar problemas en el caso de
un feto en pelviana.
 La hiperextensión extrema de la cabeza (5%) en un parto
FIN