Dra.

Leonino Patricia Área PTGI Servicio de Obstetricia TEMA:

HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO
3. 4. 5. 6. 7. Placenta previa Desprendimiento de placenta normoinserta Rotura uterina Rotura del seno marginal Rotura de vasa previa

Definición: Se denomina así a la implantación parcial o total de la placenta en el segmento inferior uterino. Segmento inferior: Se forma durante el embarazo a expensas del istmo . Límite superior coincide con el límite del peritoneo visceral y parietal. Límite inferior coincide con el orificio cervical interno. Frecuencia: Es más frecuente en multíparas Etiología La implantación es anómala , es decir en el segmento inferior

Placenta previa

Por alteración del endometrio cicatrices uterinas ( cesárea anterior) Endometritis, miomas, lesiones por raspados,

Patogenia Hemorragia por la distensión del segmento inferior, que no es acompañada por la placenta.

Produce hemorragia por roturas de vasos parietales y por la placenta desprendida. Clasificación A) B) C) D) Oclusiva total: La placenta se implanta sobre el OCI. Oclusiva parcial: OCI ocupado parcialmente por la placenta. Marginal: El borde placentario llega al margen del OCI Lateral: el borde placentario se encuentra a menos de 10 cm del OCI

Placenta previa OCLUSIVA TOTAL

Placenta previa OCLUSIVA PARCIAL

Placenta previa MARGINAL

Placenta previa LATERAL

Sintomatología El síntoma principal la hemorragia •Aparece en los últimos meses del embarazo. •Se presenta de forma espontánea, •sin contracciones uterinas, •no es acompañada de dolor, • es de color rojo rutilante y suele repetirse a intervalos variables (es intermitente). Diagnóstico •El tacto vaginal puede contribuir, estando el cuello dilatado, al desprendimiento de la misma. Deberá ser realizado en un medio quirúrgico y se toca un “acolchonamiento” entre el segmento y la presentación •Ecografía: constituye el diagnostico de certeza.

Diagnóstico diferencial •Desprendimiento de placenta normoinserta •Rotura de seno marginal •Rotura de vasa previa Pronóstico Mortalidad materna 1.5%. Mortalidad fetal 25 a 40% Tratamiento La conducta terapéutica esta determinada por la intensidad de la hemorragia y la edad gestacional. Se efectuará un tratamiento médico consistente en: •Reposo en cama •Útero inhibición* •Maduración pulmonar antes de las 34 sem

Tratamiento de la uteroinhibición Isoxsuprina Nombre comercial DUVADILAN Oral: 20mg, 4-3 veces por día, En infusión intravenosa, adicionando el contenido de 10 ampollas a 500ml de solución glucosada al 5% o de solución fisiológica La dosis debe ser ajustada individualmente, controlando la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Debe prestarse especial atención en pacientes hipertensos.

Rotura de seno marginal Es un colector vascular denominado seno marginal placentario a través del cual circula sangre venosa materna que retorna hacia los senos venosos uterinos. Es mas frecuente durante el embarazo que durante el parto Clínica Su cuadro se asemeja al de la placenta previa: hemorragias abundantes rojas, espontáneas, indoloras, generalmente únicas. No se asocia a hipertonía uterina y descompensación. El modo de confirmar el diagnostico es diferenciarlo de la placenta previa Rotura de vasa previa La inserción velamentosa del cordón implica el transcurso de los vasos desde el feto hasta la placenta a través de las membranas. Puede suceder que los vasos crucen por encima del OCI y en este sitio pueden romperse en el momento de la rotura de las membranas. La hemorragia es indolora, de sangre fresca-similar a la placenta previa y pone en grave peligro al feto (mortalidad

Desprendimiento de placenta normoinserta
Definición: Se denomina al desprendimiento, parcial o total, de la placenta, tanto durante el embarazo como durante el trabajo de parto. Etiología: Asociado en el 40 al 60% de los casos con Patogenia La hipertonía preeclampsia.

Patogenia El miometrio • comprime a las venas no así a las arterias • aumenta la presión en los capilares y en los lagos sanguíneos dando origen al desprendimiento. • El desprendimiento de los cotiledones origina acumulación de sangre entre la placenta y la pared uterina

constituyendo un hematoma retroplacentario. La sangre puede disecar al las fibras musculares, y acumularse exterior evacuarse

Diagnóstico. •Comienzo con dolor brusco e intenso •Hemorragia de color oscuro, poco abundante e intermitente (puede no estar presente) •Hipertonía uterina (Útero leñoso) •Si el desprendimiento es importante, el feto puede sufrir anoxia y muerte. •Anemia. Shock. Alteración de la coagulación. El tacto vaginal revela tensión en las membranas ovulares. Si las membranas ovulares están rotas puede verse sangre mezclada con líquido Diagnostico diferencial •Placenta previa •Rotura de seno marginal o vasa previa. •Rotura uterina •Procesos abdominales agudos

Evolución Es dependiente del área de desprendimiento. En casos de comprometer más del 50% de la placenta producir la inmediata muerte fetal y en casos desfavorables con graves cuadros de hemorragia y la muerte materna. Tratamiento Compensar el estado hemodinámica. Se realiza cesárea de urgencia Controlar la coagulación (el desprendimiento puede dar hipofibrinogenemia) Control de la atonía uterina. Puede producir útero de couveliere

Útero de Couveliere El músculo uterino presenta infiltrados sanguíneos y petequias subperitoneales de tamaño variable. La hemorragia intramiometrial ocurre más intensamente en la zona de implantación placentaria. Este infiltrado sanguíneo es causante de atonía uterina postparto. Tratamiento :Histerectomía total. Rotura uterina Definición: Es la efracción total o parcial de la pared del útero grávido. Abarca el miometrio. Frecuencia. 1 de cada 1500 partos
Factores determinantes 1. Obstáculo en la progresión del parto: Relacionado con el parto obstruido

Causas maternas: distocia de cuello uterino, estenosis cicatrizal de vagina. Causas fetales: Presentaciones anómalas (frente, cara, situación transversa),malformaciones (hidrocefalia). Traumatismos sobre el útero Traumatismos provocados: perforación con curetas, sondas y objetos para provocar el aborto. Versiones internas, fórceps altos. B: Factores predisponentes Edad avanzada Multiparidad Lesiones de la pared uterina: cicatrices uterinas previas: cesáreas y miomectomías Procesos inflamatorios del útero Hipoplasia y malformaciones del útero. Tratamiento: Resolución en quirófano, en forma inmediata al diagnóstico con reparación de la solución de continuidad uterina.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Placenta Previa Desprendimiento placenta
* Hemorragia * sin dolor * Sin contracción * De color rojo * Auscultación fetal normal

de

Rotura uterina de vasa y seno marginal

Rotura previa

* escasa * dolor *Hemorragia * Se * hipertonía diagnostica * oscuro *dolor si se descarta * dificultosa *hipertonía placenta previa *rojo *dificultosa *anteced. de cesáreas, desgarros cervicales

Placenta Previa Desprendimiento

Rotura uterina de placenta * escasa * dolor * * oscuro * *Hemorragia *dolor *hipertonía

Rotura de vasa previa y seno marginal * Se diagnostica si se descarta placenta previa

* Hemorragia * sin dolor * Sin contracción hipertonía * De color rojo * Auscultación dificultosa fetal normal

Caso clínico Paciente de 24 años Gestas5 cesáreas 3 Aborto provocado 1 Cursa embarazo de 32 semanas y concurre a la guardia de Obstetricia con pérdida de sangre roja por genitales. Al interrogar a la paciente refiere que comenzó en el día de hoy con esta perdida ,sin ningún otro síntoma. En qué diagnóstico pensamos? Qué estudios complementarios pedimos? Auscultación de latidos fetales +

*rojo *dificultosa *anteced. de cesáreas, desgarros cervicales

Placenta Previa

Desprendimiento Rotura uterina de placenta

Rotura de vasa previa y seno marginal

* * * * *

Hemorragia sin dolor Sin contracción De color rojo Auscultación fetal normal

* escasa * dolor *Hemorragia * Se diagnostica * hipertonía *dolor si se descarta * oscuro *hipertonía placenta previa * dificultosa *rojo *dificultosa *anteced. de cesáreas, desgarros cervicales

Caso clínico Paciente de 35 años Gestas 9 partos 5 cesárea 3 Paciente en sala de partos La paciente tuvo un período dilatante prolongado Y estuvo en dilatación completa (período expulsivo prolongado)70minutos. Tiene parto normal ,nace feto vivo deprimido. Se realiza alumbramiento, pero inmediatamente se observa salida de sangre rojo en forma moderada que no cede Útero en hipertonía no se relaja. En que pienso?

Placenta Previa Desprendimiento

Rotura uterina de placenta * escasa * dolor * * oscuro * *Hemorragia *dolor *hipertonía

Rotura de vasa previa y seno marginal * Se diagnostica si se descarta placenta previa

* Hemorragia * sin dolor * Sin contracción hipertonía * De color rojo * Auscultación dificultosa fetal normal

Caso clínico Paciente de 24 años Gestas 4 Partos 3 En trabajo de parto se encuentra en período dilatante Con 5 cm de dilatación. La paciente presenta edemas en miembros inferiores TA 150/90 Y en un momento comienza con contracciones uterinas con duración prolongada hasta que se constata que el útero no se relaja y continúa en contracción (hipertonía).Latidos fetales 80 por minuto. En qué pienso?

*rojo *dificultosa *anteced. de cesáreas, desgarros cervicales