Perla de los ngeles Jimnez Prieto

La epilepsia La crisis epilptica

La descarga paroxstica

es una enfermedad crnica que se caracteriza por episodios crticos recurrentes denominados crisis epilpticas.

es una descarga paroxstica, hipersincrnica, excesiva e incontrolada de gran nmero de neurona

de un foco epilptico es consecuencia de un fracaso en el equilibrio entre mecanismos de carcter excitador e inhibidor

En el inicio y la propagacin de la descarga paroxstica intervienen:

a) la capacidad
de un grupo de neuronas para generar la descarga;

b) la capacidad
del sistema excitador glutamatrgico, en especial de los receptores para N-metil-D-aspartato (NMDA), para amplificar la seal, generndola y propagndola,

c) la capacidad
del sistema inhibidor GABArgico

para regular la activacin de los receptores NMDA, impedir la gnesis de la descarga y controlar su propagacin intracerebral.

Se considera que un paciente es epilptico

cuando ha presentado dos o ms crisis epilpticas

separadas entre s ms de 24 horas

en los ltimos 5 aos.

cuando ha presentado una o ms crisis

y con epilepsia activa

En el 30 % de los pacientes, la epilepsia se autolimita;

En el 20 % restante no es posible suprimir las crisis o se consigue a costa de efectos secundarios inaceptables.

otro 30 % responde bien al tratamiento en monoterapia y puede suprimirse ste tras 2 a 5 aos sin crisis;

otro 20 % responde al tratamiento, pero puede precisar politerapia y tiene tendencia a recidivar cuando se suspende la medicacin;

La mayor parte de los frmacos antiepilpticos

a estructuras normales vecinas

tienen poco efecto sobre el foco epilptico;

ms bien impiden la propagacin de la descarga

se observan a concentraciones teraputicas tienen mayor influencia sobre la propagacin de las crisis son:

la inhibicin de los canales de sodio, la facilitacin de la inhibicin GABArgica, la inhibicin de la excitacin glutamatrgica y la inhibicin de los canales T de calcio talmicos

a) Inhibicin de los canales de sodio. Los frmacos

La fenitona o la carbamazepina que actan por este mecanismo

se fije a su sitio de accin y lo bloquee;

se fijan a la forma inactiva del canal de sodio

cuantos ms canales se abran, mayor ser la posibilidad de que el antiepilptico

requiere que se active previamente el canal;

Ocasionan que estos canales se abran

b) Potenciacin de la inhibicin GABArgica.

Puede conseguirse aumentando la sntesis, facilitando la liberacin

Y la degradacin.

e inhibiendo la recaptacin

Y la accin sobre el receptor,

Forma de aumentar la sntesis

es administrar piridoxina o estimular la glutamildescarboxilasa

Las benzodiazepinas

aumentan la frecuencia con que se abre el canal de cloro

fenobarbital

acta directamente sobre el canal de cloro prolongando el tiempo que permanece abierto.

El estiripentol y la tiagabina

inhiben la recaptacin.

c) Inhibicin de la excitacin glutamatrgica.

Puede conseguirse

su efecto sobre el receptor NMDA.

reduciendo

y antagonizando

la liberacin de cido glutmico

Las benzodiazepinas, la lamotrigina y la fenitona reducen la liberacin de cido glutmico el cual acta sobre diversos tipos de receptores

que desplace al magnesio, permitiendo la entrada no slo de sodio sino tambin de calcio; y slo se activa si existe despolarizacin de la membrana por ello se lo considera un receptor amplificador

suele estar inactivado por iones de magnesio

El receptor NMDA

que reexcita neuronas que ya haban sido despolarizadas y su antagonismo suele producir efectos anticonvulsivos;

los frmacos ms potentes son los antagonistas competitivos,

y los que actan directamente sobre el canal,

como el CGP39551 y el CGP-37849, como el ADCI o la remacemida

d) Inhibicin de los canales de calcio.

La entrada de calcio en la terminacin y da lugar a la despolarizacin mantenida

facilita la liberacin de neurotransmisores

no hay menos de 5 canales de calcio La inhibicin de los canales L y N a nivel presinptico

con fenobarbital, fenitona y carbamazepina

reduce la entrada de calcio y la liberacin de neurotransmisores;.

Los canales T intervienen en la actividad marcapasos de las neuronas talmicas

los pacientes con ausencias; estos canales son inhibidos por el valproato y la etosuximida,

lo que puede explicar su efecto antiausencias.

Los antiepilpticos pueden clasificarse en:

a) Antiepilpticos clsicos de primera generacin: b) Antiepilpticos clsicos de segunda generacin:
fenobarbital, fenitona, etosuximida y primidona.

carbamazepina, valproato y benzodiazepinas.

c) Nuevos antiepilpticos:

felbamato, gabapentina, lamotrigina y vigabatrina.

d) Otros antiepilpticos:

acetazolamida, ACTH y corticoides, estiripentol, eterobarbo, fosfenitona, oxcarbazepina,

tiagabina, topiramato, remacemida y zonisamida.

Carbamazepinas
La carbamazepina

se utiliza como antiepilptico, como analgsico y como antimanaco.

Es eficaz frente a las convulsiones tnicoclnicas generalizadas y crisis parciales, pero no frente a ausencias tpicas, mioclonas y convulsiones febriles.

Inhiben la entrada de sodio bloqueando selectivamente las descargas de alta frecuencia

Su absorcin oral es lenta e incompleta

Se elimina pobremente por hemodilisis.

Reacciones Adversas

Al comienzo del tratamiento

Que son menos frecuentes cuando se instaura el tratamiento gradualmente y que suelen desaparecer con el tiempo.

Las reacciones adversas que suelen observarse con niveles altos

puede producir algunas molestias (nuseas, cefaleas, mareo, somnolencia, diplopa e incoordinacin),

son vrtigo, ataxia, diplopa, somnolencia, nuseas, vmitos, astenia, secrecin inadecuada de ADH e hiponatremia.

Aplicaciones Terapeuticas
Se considera de eleccin en el tratamiento de la epilepsia parcial y puede ser til en el sndrome de Lennox-Gastaut con convulsiones tnico-clnicas generalizadas y crisis parciales

Cuando se utiliza en monoterapia

En el adulto, puede comenzarse con 200 mg/da hasta 400 a 800 mg/da en dos tomas

En el nio puede empezarse con una dosis de 50-100 mg/da,

aumentando gradualmente la dosis hasta 20 mg/kg/da en dos tomas al da o en tres tomas si se observan efectos secundarios tras la toma

La carbamazepina

se utiliza tambin en el tratamiento

en la prevencin de las fases depresivas de la afectacin bipolar.

agudo de la mana

Valproato
El valproato se utiliza como antiepilptico, como analgsico y como antimanaco

Es eficaz en la convulsiones tnicoclnicas generalizadas y crisis parciales

Tambin es eficaz en la profilaxis de las convulsiones febriles.

Su absorcin oral
es rpida y completa el comienzo de la absorcin se retrasa 2 horascuando se administra en ayunas y de 4 a 8 horas cuando se administra con alimentos.

Reacciones Adversas
Al comienzo del tratamiento puede producir trastornos gastrointestinales,

por lo que es conveniente instaurarlo de forma gradual.

Las reacciones adversas ms frecuentes son los trastornos gastrointestinales (dispepsia, nuseas, vmitos, anorexia, diarrea y estreimiento),

aumento de peso, alopecia, temblor, agitacin y sedacin.

Interacciones
y alterar la capacidad de conducir o manejar mquinas.

Puede potenciar la accin de depresores,

como el alcohol, benzodiazepinas o barbitricos

Aplicaciones Teraputicas
Por su eficacia y amplio espectro

es de eleccin en el tratamiento de

Las epilepsias generalizadas idiopticas de la infancia,

en el sndrome de Lennox-Gastaut

y en el sndrome de West;

En adultos suele empezarse el tratamiento con 500 mg/da repartidos en dos tomas

En el nio se empieza con dosis de 200 mg/da y se aumenta la dosis hasta 20-30 mg/kg;

en el tratamiento del sndrome de West se utilizan dosis mayores de 100 mg/kg.

Fenitoina
La fenitona fue el primer antiepilptico que, careciendo de efectos sedantes,

posea una intensa accin frente a las convulsiones provocadas por electroshock mximo

que se acompa de una intensa accin frente a convulsiones tnico-clnicas generalizadas y frente a crisis parciales.

es eficaz frente a convulsiones tnico-clnicas generalizadas y frente a crisis parciales, y no lo es frente a ausencias, mioclonas, ni convulsiones febriles

Su absorcin oral es completa pero lenta.

Los alimentos aumentan la absorcin de la fenitona, mientras que la nutricin enteral puede reducirlos.

Reacciones Adversas
Aunque mejor tolerado al comienzo del tratamiento es ms frecuente que produzca efectos secundarios en tratamientos crnicos que con frecuencia pasan inadvertidos.
suelen observarse con niveles por encima de 20 mg/l

Interacciones

puede producir

ineficacia de los anticonceptivos orales,

ciclosporina,

puede provocar una hemorragia.

la supresin de la fenitona en un paciente con anticoagulantes orales

corticoides o anticoagulantes orales;

Aplicacin Terapeutica
Puede empezarse el tratamiento con la dosis estndar de

repartidos en dos tomas al da, sin necesidad de aumentar gradualmente la dosis

300 mg/da o 5 mg/kg/da en adultos y con 5-10 mg/kg/da en el nio,

Fenobarbital
Es un barbitrico de accin prolongada

utilizado en la actualidad de forma casi exclusiva por su actividad Anticonvulsiva

Otros barbitricos con similar accin son el mefobarbital, el metarbital y el eterobarbo.

posee actividad sedante, hipntica y anestsica,

pero con la peculiaridad de que su actividad antiepilptica se acompaa de un grado clnicamente tolerable de sedacin o de sueo.

Su absorcin oral es buena

Reacciones Adversas
A dosis altas produce que en el caso de los nios en el adulto dosis muy altas

torpeza, sedacin, somnolencia, incapacidad para concentrarse o para atender,

produce un pobre rendimiento escolar

puede repercutir en su vida profesional; tambin puede producir hiperexcitabili dad y depresin;

ocasionan sedacin intensa y ataxia.

Aplicaciones Terapeuticas
convulsiones neonatales y como una opcin de tratamiento en las convulsiones generalizadas idiopticas

y aumentar gradualmente la dosis hasta 100200 mg/da en una o dos tomas al da

En adultos puede comenzarse el tratamiento con 50 mg/da

Primidona

Tanto la primidona antiepilptica propia, es eficaz frente a las convulsiones provocadas por el electroshock mximo.

En el adulto suele comenzarse el tratamiento con 250 mg/da,

aumentando la dosis gradualmente hasta 500-1.000 mg/da en dos tomas al da.

Extosuximida
Es eficaz frente a las convulsiones provocadas por pentilentetrazol, es eficaz frente a ausencias tpicas y algunas mioclonas, pero no frente a las convulsiones tnicoclnicas generalizadas y crisis parciales Se elimina lentamente principalmente por el hgado observan alteraciones digestivas y somnolencia.

Benzodiazepinas
Son varias las benzodiazepinas que se utilizan como anticonvulsivos y como antiepilpticos. En el estado de mal epilptico, el ms utilizado es el diazepam, pero est siendo sustituido por el lorazepam,

Como antiepilpticos de uso crnico, los ms utilizados son el clonazepam y el clobazam.

Antiepilpticos Nuevos

Estos antiepilpticos de tercera generacin tienen una buena tolerabilidad y porque tienen muchas menos interacciones con otros frmacos que los antiepilpticos de primera generacin.

Felbamato
es un derivado del meprobamato con un espectro relativamente amplio ya que es eficaz frente a las convulsiones provocadas por electroshock mximo

Se absorbe por va oral rpida y completamente

Las reacciones adversas

son diplopa, insomnio, visin borrosa, cefaleas, vrtigo y ataxia, as como anorexia, nuseas y vmitos, que

son ms frecuentes

en politerapia que en monoterapia

En el adulto suele empezarse con una dosis de 1.200 mg/da repartida en 3 o 4 tomas que se aumenta gradualmente a 2.400 e incluso a 3.600 mg/da

En el nio se han utilizado tambin dosis de unos 50 mg/kg, pero el nio puede requerir dosis por kilo mayores que el adulto.

Gabapentina
eficaz frente a las convulsiones provocadas por electroshock, frente a las convulsiones tnico-clnicas generalizadas y crisis parciales. Se absorbe rpidamente por va oral y su biodisponibilidad es del 60 % Las dosis actualmente utilizadas son de 900 a 1.800 mg/da, pero en casos resistentes puede aumentarse hasta 3.600 mg/da repartidas en tres tomas al da.

Lamotrigina

Es una feniltrazina

derivada de los antimetabolitos del cido flico, pero su actividad antiflica es muy escasa.

Tiene un espectro relativamente amplio,

es eficaz frente a crisis tnicoclnicas generalizadas,

crisis parciales, ausencias tpicas y atpicas, mioclonas y crisis atnicas

Su principal mecanismo de accin es la inhibicin de los canales de sodio; Las reacciones adversas ms frecuentes son diplopa, mareo, ataxia, cefalea, cansancio y somnolencia

tambin acta sobre los canales de calcio

Se absorbe muy bien por va oral

El tratamiento en adultos y en monoterapia se empieza con 50 mg/da

que se aumentan gradualmente hasta 200-400 mg/da en dos tomas

En nios debe restringirse su utilizacin

Acetazolamida

Bloquea el transporte de aniones que bloquean la propagacin de las crisis y elevan el umbral de activacin.

Eficacia moderada

Tolerancia frecuente

Semivida 10-12 hrs

Dosis 250 mg x 1-3 x 1 da.

ACTH y corticoides
Beneficio a pacientes con epilepsias con pobre respuesta:

Sndrome de West Sndrome de LennoxGastaut

Sndrome de Cushing Irritabilidad Hipertensin Sepsis Glucosuria Trastornos electrolticos Insuficiencia cardaca

Efectos secundarios:

Estiripentol
espectro amplio.
Absorcin pobremente y lenta. Reacciones adversas: Interacciones:
Crisis tnico-clnicas generalizadas, parciales. Ausencias y mioclonas.

Eliminacin por metabolismo heptico.

Anorexia, letargia y vmitos.

Antiepilpticos inductores aumentan su metabolismo Inhibe el metabolismo de carbamazepina, fenitonas y fenobarbital.

Eterobarbo
Mecanismo de accin: Facilita accin GABArgica, actuando sobre canal de cloro del receptor GABAA.

Farmacocintica: Absorcin oral rpida; sufre primer paso heptico.

Eficacia: Similar o superior al fenobarbital: convulsiones tnicoclnicas generalizadas y crisis parciales. Menor accin sedante que fenobarbital. Mejora de hiperactividad y rendimiento escolar, en el cambio de fenobarbital a eterobarbo

Fosfenitona

Profrmaco de la fenitona con mayor solubilidad.

Semivida de 33 min. Espectro, mecanismo de accin, farmacocintica, reacciones adversas e interacciones corresponden a la fenitona. Facilita la administracin va IV en el estado de mal epilptico.

Uso va IV o IM, misma dosis que fenitona.

Oxcarbazepina
Espectro similar a carbamazepina.

Mecanismos de accin desconocido, inhibe canales de Na.

Absorcin oral rpida y completa. excrecin renal inalterada. Simivida de 14-26 hrs,

Reacciones adversas: Menores que carbamazepina sobre SNC. Menos reacciones alrgicas Somnolencia, cefalea, diplopa, ataxia y nistagmo. Efectos hiponatrmicos.

Interacciones: No influye en niveles sricos de otros frmacos. Reduce niveles de anticonceptivos orales.

Aplicacin teraputica:

Epilepsias parciales utilizado en politerapia.

En pacientes con frmacos que accin inductora de carbamazepina pueda reducir eficacia.

Adulto:

Nios:
Inicio con 10 mg/kg/da hasta 30 mg/kg/da en forma gradual.

Dosis:

Inicio con 300 mg/da y aumenta hasta 600-1200 mg/da en monoterapia. 900-3000 mg/da en politerapia con inductores, en 2 o 3 tomas.

Tiagabina
Absorcin oral rpida y completa. Se une en 96% a protenas plasmticas. Eliminacin heptica (>95%) y presenta circulacin enteroheptica. Semivida 5-13 hrs.

Farmacoci ntica:

Eficaz
Crisis tnicoclnicas generalizadas Crisis parciales

Reacciones adversas:
Sedacin, cefaleas, cansancio y vrtigo.

No parece influir en niveles sricos de otros antiepilpticos.

Sus niveles son reducidos por carbamazepina, fenitona y fenobarbital. Aplicacin terapetica:
Adultos con epilepsias parciales resistentes. Dosis probadas: 16, 32 y 56 mg/da.

Topiramato
Eficaz:
Crisis tnico-clnicas generalizadas Crisis parciales Sndrome LennoxGastaut

Mecanismo de accin: desconocido.

Inhibe canales de Na+.

Farmacocintica:
Absorcin oral buena. Unin a protenas en 17% Eliminacin heptica (40%) y renal inalterada (60%) Semivida 20-30 hrs

Reacciones adversas:
Cansancio, diarrea, vrtigo, ataxia y parestesias.

Interacciones:
No parece influir en los niveles sricos de otros antiepilpticos. Carbamazepina, la fenitona y el fenobarbital, y en menor proporcin el valproato, reducen sus niveles.

Dosis de 500 mg/da.

Remacemida
Farmacocintica:
Absorcin rpida y eliminacin rpida. Semivida de 12-24 hrs del metabolito activo.

Reacciones adversas:
Aturdimiento, vrtigo y trastornos gastrointestinales.

Interacciones:
Inductores reducen niveles sricos en 7080% y los del metabolito activo 18-30%.

Zonisamida
Derivado sulfonamdico, actividad similar al cido valproico. Eficaz: Convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Crisis parciales. Espectro amplio: ausencias, mioclonas y crisis atnicas. Mecanismo de accin: Inhibe los canales de Na+ y los canales de Ca2+ T talmicos. Farmacocintica: Buena absorcin y eliminacin heptica y renal inalterada (30%). Semivida 60 hrs.

Reacciones adversas: Sedacin, ataxia, anorexia, nuseas y prdida de memoria, as como litiasis renal.

Interaccin: Aumenta nivel srico de carbamazepina.

Aplicacin teraputica: Epilepsia parcial y parece que tambin en epilepsia mioclnica.