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DEPRESION EN EL MARCO GES Y UN ENFOQUE COMUNITARIO

Dra. Lourdes Jaramillo C.

Sobre el concepto de depresin


Alteracin patolgica del estado de nimo Puede presentarse en cualquier etapa del ciclo vital Se caracteriza por un descenso del humor que termina en tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos que persisten por lo menos 2 semanas. Los sntomas se relacionan con tres alteraciones centrales: en el nimo (tristeza y/o irritabilidad) en el pensamiento (ineficiente, autocrtica) y en la actividad (menos activas o agitadas)

Antecedentes epidemiolgicos
En Chile se estima que entre un 7,5% y un 10% de la poblacin general mayores de 15 aos presentara un cuadro depresivo Se estima que entre el 20 % y 30% de las personas consultantes en el nivel primario de atencin, sufre de algn trastorno depresivo. Es ms frecuente en mujeres que hombres (2:1) y generalmente aparece entre los 20 y 45 aos La prevalencia suele ser mayor en personas de bajos recursos econmicos, separados o divorciados y entre familiares de primer grado de enfermos depresivos.

En el estudio chileno sobre carga de enfermedad ocupa el segundo lugar entre las 15 primeras causas de aos de vida perdidos por discapacidad o muerte prematura en mujeres (AVISA) Estimaciones de la OMS indican que para el 2020 la enfermedad depresiva ser la segunda causa de discapacidad a nivel mundial Policonsultantes ---- Mayor cantidad de frmacos, exmenes e interconsultas. El 60% de los suicidios informados ocurren en relacin a un trastorno depresivo

Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica


No se recomienda implementacin de programas de prevencin primaria Tamizaje : GHQ-12 : a mayores de 15 aos- autoaplicado, sospecha con puntaje igual o > 5 Escala depresin postparto de Edimburgo : semana 6 a 8 despus del parto, sospecha con puntaje igual o > 11

Ante la sospecha de depresin por tamizaje positivo o presencia de varios factores de riesgo se deriva a medico general o de familia para confirmacin diagnostica ( CIE- 10)

Criterios diagnsticos y clasificacin

Actualmente existen dos clasificaciones que son ampliamente utilizadas: CIE 10 DSM IV TR

Trastornos depresivos segn CIE 10

A. 1.Por al menos dos semanas 2. Sin abuso de sust. o trast. Mental orgnico 3. Sin signos de mana o hipomana B. Humor depresivo Apata o Anhedonia Falta de Vitalidad o fatigabilidad C. Perdida de confianzasentimientos de inferioridad Autorreproches o excesiva culpa Pensamientos de muerte o ideacin suicida Desconcentracin, o dificultad para tomar decisiones Cambios en la actividad psicomotriz Alteraciones del sueo (insomnio, despertar precoz) Cambios del apetito (con fluctuaciones de peso) (baja de peso 5% mes)

LEVE: 2B + 2C: 4 MODERADO:

2 B + 3-4 C:6
SEVERO: 3 B + 5 o mas C: 8

Trastorno depresivo recurrente: Al menos un episodio depresivo previo, leve, moderado o grave, con una duracin mnima de dos semanas y separado del episodio actual por, al menos, dos meses libres de cualquier alteracin significativa del estado de nimo. En ningn momento del pasado ha habido un episodio que cumpliera los criterios de episodio hipomanaco o manaco. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a ningn trastorno mental orgnico.

Distimia :
Humor depresivo constante (2 aos) ,con periodos intermedios de nimo normal , sin episodios de hipomana

Ninguno o muy pocos procesos individuales de depresin

Por lo menos, 3 de los siguientes sntomas: 1. Disminucin de la energa o de la actividad. 2. Insomnio. 3. Perdida de la confianza en s mismo o sentimientos de inferioridad. 4. Dificultad para concentrarse. 5. Llanto fcil. 6. Prdida de inters o satisfaccin por la actividad sexual y otras actividades placenteras. 7. Sentimiento de desesperanza o desesperacin. 8. Percepcin de incapacidad para enfrentar las responsabilidades habituales. 9. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado. 10. Aislamiento social. 11. Disminucin de la locuacidad.

Episodio Depresivo Actual en Trastorno Bipolar El trastorno bipolar se caracteriza por dos o ms episodios, en los cuales el humor y los niveles de actividad de la persona estn significativamente alterados, en algunas ocasiones presenta un humor elevado y un aumento de la energa y la actividad (hipomana y mana), y en otras un humor bajo y una disminucin de la energa y la actividad (depresin).

Diagnstico diferencial
Trastorno mixto ansioso depresivo (ninguno predomina) Trastorno de adaptacin (evento estresante o cambio importante, < 6 meses) Trastorno del estado de nimo debido a enfermedades : endocrinas (DBM + hipotiroidismo), neoplasias, enfermedades infecciosas (virales y bacterianas), reumatolgicas. Trastorno del estado nimo inducido por sustancias Episodio maniaco Seudo demencia (sntomas que afectan funcin cognitiva-adulto mayor- valoracin)

Exmenes complementarios

Curso y pronstico de la enfermedad


Dura alrededor de 6 meses--- se puede prolongar en casos de comorbilidad Se puede esperar que entre el 50% a 60% de personas con un episodio nico tengan un segundo episodio, estos a su vez tienen un 70% de probabilidad de tener un tercer episodio, los que su vez tendrn un 90 % de probabilidad de tener un cuarto episodio. La repeticin o recurrencia se define como la reaparicin de la sintomatologa despus de un periodo libre de sntomas superior a 6 meses. Si el intervalo de tiempo es menor, se interpreta como una recada.

Objetivos principales del manejo


1. Proteger a la persona de posibles conductas autodestructivas as como a terceras personas 2. Establecer relacin teraputica con el individuo y su familia 3. Remitir los sntomas de la depresin o reducirlos al mximo posible 4. Identificar factores de riesgo 5. Desarrollar un plan de manejo para ayudar a la recuperacin

Plan de intervencin
Equipo multidisciplinario: aspecto biopsicosocial , participacin del enfermo y su familia. Desarrollar relacin de colaboracin: basada en confianza, comprensin y respeto. Esta relacin debe considerar: evaluacin y monitoreo de sntomas, adherencia al tratamiento, reconocimiento de sntomas de recadas, apoyo a las actividades de integracin en la red social, rehabilitacin e insercin laboral

Intervenciones teraputicas especificas Farmacoterapia : Eleccin adecuada a las caractersticas del paciente Se debe usar en dosis teraputicas Usarlos en un periodo de 6 a 12 meses (1 er episodio)

Antidepresivos recomendados para el tratamiento por mdicos generales o mdicos de familia(*)

Intervencin psicosocial individual : Orientado a explorar factores asociados a la depresin, comprender los sentimientos, angustias, anhelos, identificar estresores especficos. Entregar conocimientos acerca de la enfermedad y su tratamiento. Eliminar prejuicios, lograr adherencia al tratamiento

Intervencin psicosocial familiar: Orientada a entregar educacin a la familia sobre la enfermedad, lograr colaboracin en el tratamiento, apoyar en el rol del cuidador y entregar herramientas para la solucin de problemas

Intervencin psicosocial grupal : Cualquier profesional capacitado lo puede realizar, orientado a entregar elementos educativos, compartir experiencias, brindar apoyo mutuo, derribar prejuicios y adquirir herramientas resolutivas

Respuesta al tratamiento: Un poco mas de la mitad de las personas que reciben tratamiento farmacolgico y/o psicoteraputico alcanzan una respuesta satisfactoria al tratamiento Pacientes con historia de cronicidad o alguna co morbilidad psiquitrica se ha demostrado que no responde a tratamientos breves Depresin refractaria ( nula o pobre respuesta-dosis tiempo adecuado)

Derivacin a especialidad :
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos Episodio depresivo actual en TAB Episodio depresivo con alto riesgo suicida (decisin de morir, con planificacin y mtodo) Depresin refractaria (tx secuencial con altas dosis de dos antidepresivos diferentes mnimo 4 semanas c/u + consejera o intervencin psicosocial grupal 4 sesiones // TCC o TIP mnimo 8 sesiones)

Programas psicoeducativos : Por si solos, los programas educativos no parecen reducir recadas, ni mejorar los sntomas o conducta , pero tienen impacto importante en la adherencia al tratamiento a largo plazo y e la relacin que se establece con el equipo de SM

La informacin sobre el tratamiento farmacolgico debe ser clara y hay que considerar : Asegurar que el individuo conozca los medicamentos que debe de tomar, la forma en que debe de hacerlo y el tiempo mnimo que debe de usarlos Explicar los beneficios de cada uno Discutir los efectos secundarios y ensear a diferenciarlos de los sntomas de la enfermedad Explicar la importancia de determinar la dosis ptima Incentivar a las personas que jueguen un rol activo en medir el efecto de ls medicamentos en sus sntomas Discutir creencias erradas de los farmacos Monitoreo de la adherencia al tratamiento : personal o telefnico

Otras estrategias comunitarias imprescindibles: Educacin a grupos de la comunidad sobre depresin Apoyo a la formacin de grupos de autoayuda Modificacin de factores que puedan estar relacionados con la aparicin de cuadros depresivos (VIF- maltrato, estrs en escuelas y trabajo) , desarrollando estrategias preventivas Trabajo con grupos de riesgo: cesantes, viudas, parejas de adictos

Plan de egreso: El egreso se producir cuando se observe una mejora de los sntomas y se haya completado el tratamiento durante el tiempo necesario . Suspensin precoz de antidepresivos aumenta el riesgo de recada y cronificacin de la depresin

Depresin y embarazo
Factores de riesgo : aislamiento social, falta de apoyo emocional, conflictos emocionales, duelo, VIF , sobrecarga de roles, atender otros hijos antecedentes de depresin Decisin de usar psicofrmacos : individualizada, beneficio vs riesgo, evitar en lo posible su uso durante las primeras 12 SG ISRS (C) buena opcin, excepto la paroxetina Se desaconsejan las benzodiacepinas (D) e hipnticos Lactancia materna : ISRS , BZD : dosis bajasocasional

Depresin y adolescencia
Puede no verbalizar pensamientos depresivos, labilidad emocional, irritabilidad, baja tolerancia la frustracin, quejas somticas, pataletas, retraimiento social, bajo rendimiento escolar, conductas autoagresivas Comorbilidad : TDHA, TA, consumo de sustancias Psicoeducacin , consejera, intervencin psicosocial individual y grupal Antidepresivos (Fluoxetina) comenzar con dosis menores e incrementndolas cada 2 a 4 semanas hasta lograr efecto suficiente Tratamiento 6 a 12 meses

Depresin y adulto mayor


Factores de riesgo : envejecimiento cerebral, mayor lentitud para adaptarse, enfermedades asociadas, viudez, frmacos asociados La depresin se oculta en manifestaciones fsicas exageradas, cansancio excesivo, sntomas somticos y de ansiedad, inquietud agitacin. Baja de peso, alteracin el sueo, de la funcin digestivo, psicomotolidad. Tratamiento: farmacolgico ( eficacia, efectos secundarios, seguridad vs sobredosis , interaccin) y psicoterapia

Muchas Gracias