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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Uso racional de antibióticos y Sinusitis Aguda
Dra. Claudia Ugarte Taboada Medico Pediatra 2008

SINUSITIS
Inflamación que compromete las mucosas de la nariz y de los senos paranasales (SPN).

Epidemiología
• SPN sitio de infección frecuente en niños y adolescentes • 5-10% de IRA presentan Sinusitis Aguda • Mas frecuente en invierno • El aumento en la incidencia se debe a dos factores: Sitios cerrados (guarderías) Polución y contaminación ambiental Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis
Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

Anatomía
SENOS MAXILARES • 1ero en desarrollarse a los 2 m de edad gestacional. • Presente al nacimiento • Desarrollo completo a los 12 años • Drena al meato

Anatomía
SENOS ETMOIDALES • Se desarrolla en 3er mes de gestación • Presente al nacimiento • Crece hasta los 12 años • Drena al meato medio y al superior • Rx al año

Anatomía
SENOS FRONTALES • Se desarrolla en 4to mes de gestacional. • Ausente al nacer • Desarrollo completo a los 20 años • Aparece +/- 7 años • Drena al receso

Anatomía
SENOS ESFENOIDALES • Se desarrolla al 3er mes de gestacional • Ausente al nacimiento • Se neumatiza a partir de los 3-5 años y crece hasta los 15 años • Drena al meato superior

Fisiopatología
• Se requiere: _ Permeabilidad del complejo osteomeatal
– Función mucociliar normal – Secreciones mucosas normales (calidad y cantidad)

• La anormalidad primaria es la obstrucción del complejo osteomeatal por edema u

Fisiopatología La obstrucción lleva a retención de secreciones  hipoxia mucosa  disfunción ciliar  ↑ secreciones  sobreinfección 2ria

SINUSITIS Clasificación
• Sinusitis aguda: más de 7 días y menos de 4 semanas de evolución, con resolución total de los síntomas. • Sinusitis subaguda: Más 4 y menos de 12 semanas. • Sinusitis aguda recurrente: 4 o más episodios por año, con resolución total entre los cuadros • Sinusitis crónica: más de 12 semanas de evolución. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis • Sinusitis crónica recurrente: episodios pp 798-808 Pediatrics Volume 108, Number 3 Sep 2001,

Factores Predisponentes
• Infección viral • Rinitis alérgica/no alérgicas • Variantes anatómicas • Tabaquismo • Diabetes mellitus • Abuso de cocaína • Deportes de inmersión • Trauma • • • • • • • • Fibrosis Quística Ventilación mecánica Traumatismos faciales Uso de Sondas de alimentación Inmunodeficiencias Síndrome de cilia inmóvil ERGE Polución

LOS CUATRO FACTORES CONTRIBUYENTES
RINOSINUSITIS

RINITIS ALÉRGICA

SÍNTOMAS DE SINUSITIS

IRA ALTA VIRAL

ADENOIDITIS

ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

Etiología
• • • • Streptococcus pneumoniae (30-66% ). Haemophilus influenzae (20-30%). Moraxella catarrhalis (12-20%). Streptococcus pyogenes ( 3%).

• Otros patógenos encontrados menos frecuentemente incluyen Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp. • Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes.
Peñaranda A, Pinzón M. Sección de ORL Fundación Sta Fé de Bogota

Cuadro clínico
En niños menores: • Rinorrea ant y/o post • Tos • Otitis Media asociada • Irritabilidad o decaimiento • Halitosis • Leve edema periorbitario

Cuadro Clínico
En niños mayores y adultos

SÍNTOMAS MAYORES • • • • • Dolor o presión facial. Obstrucción nasal. Rinorrea purulenta. Fiebre (Cuadro agudo) Hiposmia o anosmia.

SÍNTOMAS MENORES • • • • Cefalea. Halitosis. Dolor dental superior. Tos de predominio nocturno en niños. • Otalgia o presión en oídos.

Dos o más criterios mayores. Un criterio mayor y dos o más criterios menores. Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

Peñaranda A, Pinzón M. Sección de ORL Fundación Sta Fé de Bogota

Clínica
Diferenciar IRA Alta con Sinusitis
Duración – IRA Viral usualmente dura 5-7 das – En >90%, Sx Empiezan a mejorar al 10mo día Severidad – Fiebre en IRA Viral al inicio de la enfermedad y resuelve +/- 4 a 5 días – La rinorrea purulenta aparece luego de unos días en IRA Viral – Sinusitis: La fiebre y la rinorrea purulenta es al mismo tiempo luego de 7 días y persisten por mas de 10 días.
www.cdc.gov/drugresistance/community

SINUSITIS Clínica
¿Cuánto duran los síntomas de un Resfriado?

Gwaltney JM et al, JAMA 1967

Diagnostico
BASADO EN CRITERIOS CLÍNICOS • Paciente con síntomas respiratorios altos sugerentes y que se presenta en forma persistente o severa • Persistente: más de 7-10 días pero menos de 30 • Severo: niño más comprometido, con fiebre asociada a descarga posterior francamente purulenta

SINUSITIS Diagnóstico
Dado que el gold standard para el diagnóstico de la etiología bacteriana (punción sinusal) es demasiado invasivo, el diagnóstico debe sustentarse en datos clínicos

Estudios de Imagen
• Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía. • No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años. • TAC Se debe reservar para paciente Clinical practice guidelines. Management of sinusitis. Pediatrics 2001;108 (3):798-808. que pueden ser llevados a Cx

Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract. 2003 Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

Estudios de Imagen
• El Dx de la sinusitis aguda y crónica se debe hacer clínico, no con Rx • Cuando se diagnostica y se trata apropiadamente la sinusitis aguda, no se indica ningún estudio de imagen si hay resolución clínica. • Pacientes con sinusitis aguda que persisten + de 10 días de terapia apropiada, o con sinusitis crónica, se debe hacer TAC sin importar su edad.
Expert Panel on Pediatric Imaging. Sinusitis--child. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.

Radiografía
• Síntomas de Sinusitis + Rx anormales (opacidad completa, mucosa >4mm, nivel hidroaéreo)  75% aspirados  bacterias • Síntomas persistentes en < 6 años predicen Rx

ACEP Advanced Pediatric Assembly New York City April 2007

SINUSITIS Dx Diferencial
• Rinitis • Migraña • Patología dental • Cuerpo extraño • Arteritis temporal • Neuralgia del Trigémino • Transtornos temporomandibulares. • Fibromialgia

Tratamiento
• Factores de riesgo para gérmenes resistentes:
– Haber recibido Antibiótico terapia en los últimos 3 meses – Menor de 2 años – Guardería
Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003): by Richard E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal B., Md. Jenson (Editor) By W B Saunders

Resistencia a nivel Mundial
• S. pneumoniae – Resistencia Penicilina: (CIM>2ug/mL) 18.2 % – Resistencia Macrólidos: a menudo excede la de la penicilina (24.6%) • H. influenzae – beta lactamasas 16.9% • M. catarrahalis ACEP Advanced Pediatric – Ref: Jacobs, et. al. The Alexander Project 1998-2000. al 92.1%New York City beta lactamasas cerca Assembly
J Antimicrob Chemother 2003;52:229-246. April 2007

100% 90%

S. pneumoniae: Resistencia en latinoamerica

S. pneumoniae isolates

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

All countries Brazil
Penicillin -sensitive

Colombia Costa Rica Ecuador
Penicillin -intermediate

Mexico

Panama

Uruguay Venezuela

Penicillin -resistant

Quiñones et al. (2004) 24th International Congress of Pediatrics, Abs No 542.

S.pneumoniae: Resistencia en Latinoamerica
% susceptible Cefaclor Cefuroxime Amoxicilina Amox-clav Amox-clav HD Azitromicina TMP/SMX 44.1-94.7 66.0-94.7 95.6-100 95.6-100 98.5-100 58.8-100 45.5-57.1

Quiñones et al. (2004) 24th International Congress of Pediatrics, Abs No 542.

Autor

Resistencia del Neumococo a la Penicilina PERU
Año
1993 1994 1997 1999 2000 2000 2001 2002 2002 2003 2008 38 61 75 20 52 80 75 10 164 109 88 ISN 4 Hosp. HNCH ISN INS Ucayali HNCH HNCH Lima HNCH Multi 3.0 3.3 5.3 10 27 58 20 20 15 37 33.5 (1.3)

Nº de cepas Lugar Resistencia (%)

Janof Fukuda Ochoa Zerpa Morales Figueroa Ochoa Ugarte Cullota Ochoa GPIN

(8.0)

(23.8) (21.4)

Resistencia del Neumococo a la Ceftriaxona PERU
Autor Resistencia (%) Ochoa 0 Ochoa 12 (0) Año Nº de cepas

2001 2003 2008

75 109 88

GPIN 10.2 (1.2)

Objetivos De La Terapia Antibacteriana
Máxima reducción en la carga bacteriana en el sitio de la infección buscando erradicación bacteriana Maximizar pronóstico clinico Maximizar costo–beneficio del tratamiento Minimizar potencial de emergencia y selección de resistencia Minimizar la diseminación de resistencia

Reducir el número de individuos portadores de bacterias resistentes

Factores Asociados al Exito Terapeútico
Otitis Media Sinusitis Faringitis

Diagnóstico Apropiado Farmacología (PK/PD) Erradicación bacteriana

Efectividad Clínica

PK / PD
La Farmacocinética (PK) describe lo que el cuerpo hace con el antibiótico, y la Farmacodinamia (PD) describe lo que el antibiótico hace con la bacteria.

Relación Entre Farmacocinética (PK)/Farmacodinamia (PD) y la Eficacia Clínica
Efecto en Humanos
Concentración en suero Penetración a oído medio

Efecto en Bacterias
Potencia (CIMs) Mecanismo de Acción

(PK)

(PD)

Eficacia Clínica

Predictores de erradicación bacteriana: perfiles farmacocinéticos/farmacodinámicos
Tiempo > CIM
CIM

ABC24/CIM
CIM

4050% • Penicilinas • Cefalosporina s • Eritromicina • Claritromicina

25-125 • Aminoglicósidos • Quinolonas • Azitromicina

64

Pen R: MIC90= >64 ug/ml Pen I: MIC90= 64 ug/ml

Cefaclor 20-40 mg/kg/día (bid or tid)
250-500 mg tid or 500 mg ext rel bid (equiv to 250 mg tid)
Conc. (ug/ml) 10 H influ and M cat: MIC90= 16 ug/ml

Pico 13 ug/ml

Pen S: MIC90= 2 ug/ml 1 PK/PD bkpt. 0.5 ug/ml 0.1 0 12 hr 24

Adaptado de Craig, et al. PIDJ 1996;15:944-948 and Jacobs, et al. AAC 1999,43:1901-1908

Amoxicilina (S. pneu) Amox-clav (H. infl.; M. cat.)
45 mg/kg/dia (bid); 500 mg tid; 875 mg bid
Conc. (ug/ml) 10

Pico 12 ug/ml
Pen R: MIC90= 4 ug/ml PK/PD bkpt. 2 ug/ml

1

Pen I: MIC90= 1 ug/ml

H infl: MIC90= 1 ug/ml

0.1 0

M cat: MIC90=0.25 ug/ml Pen S: MIC90= 0.03 ug/ml 12 hr 24

Adaptado de Craig, et al. PIDJ 1996;15:944-948 and Jacobs, et al. AAC 1999,43:1901-1908

Amoxicilina (S. pneumoniae) Amoxicilina/clavulanato
Conc. sérica (extracelular) (mg/L)

(H. influenzae; M. catarrhalis) 600/42.8 (90 mg/kg/dia) (bid)
10 PK/PD bkpt = 4 mg/L Pen R MIC90 = 4 mg/L 1 Pen I MIC90 = 1 mg/L H. infl MIC90 = 1 mg/L M. cat MIC90 = 0.25 mg/L 0.1 0 Pen S MIC90 = 0.03 mg/L 12 hr 24 hr

Adapted from Schito et al. J Chemother 1997;9(Suppl. 3):18–28 and Jacobs et al. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1901–8

Azitromicina
32 Conc sérica (extracelular) (mg/L) 16 8 4 2 1 0.5 0.25 0.12 0.06 0

10 mg/kg día 1; 5 mg/kg d 2–5

Mac R (ermB) MIC90 = 32 mg/L; índice AUC:MIC < 0.1

Mac R (mefE) MIC90 = 8 mg/L; índice AUC:MIC 0.4

H. infl MIC90 = 1 mg/L; índice AUC:MIC = 3 AUC = 3 mg.h/L PK/PD bkpt. 0.12 mg/L M. cat MIC90 = 0.12 mg/L Mac S MIC90 = 0.06 mg/L; índice AUC:MIC = 50 12 hr 24 hr

Adaptado de Drusano et al. J Chemother 1997;9(Suppl 3):38–44

Antibióticos en Sinusitis
• Amoxicilina a dosis altas 80-90 mg/Kg/día cada 12 horas • NO SE UTILIZA C/8 horas, ni en menores dosis • Amoxicilina con Ácido Clavulánico igualmente dar dosis altas 80-90 mg/Kg/día cada 12 horas • NO SE UTILIZA C/8 horas, ni en menores dosis

SINUSITIS Tratamiento
• Primera línea:
– Amoxicilina 90mg/Kg/d – Alérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Clindamicina

• Segunda línea:
– Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox) – Cefuroxima 50 -100mg/Kg/d – Clindamicina 10-30mg/Kg/d – Claritromicina 15-30 mg/Kg/d – Azitromicina 10-20mg/Kg/d T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis (5días) Copyright Pediatrics Just the facts Green
© 2005 by The McGraw-Hill

Tratamiento
• Si no mejora en 72 horas cambiar tratamiento • Para Sinusitis Aguda 10-14 días • Para Sinusitis Crónica 21-28 días • Otro esquema SC: Tratar 7-10 días luego de resolución de los síntomas.
Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright © 2005 by The McGraw-Hill

Eficacia del Tratamiento
• Eficacia de los medicamentos más usados: • >90% para amoxicilina + clavulanato o ceftriaxona • 80-90% para amoxicilina o cefuroxima • 70-80% para clindamicina, azitro-, claritro- o eritromicina Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130 (Suppl)

Tratamiento Alterno
• Suero Fisiológico nasal: Ayuda en síntomas pero no hay evidencia • Descongestionantes Tópicos: Usar sólo por 3 días para evitar rinitis medicamentosa • Descongestionantes orales: Estudios demuestran su costo-efectividad en adultos • Esteroides tópicos: Muestran disminución del edema en conjunción con los Antibioticos. • Antihistamínicos: Disminuyen síntomas pero no se recomienda su uso rutinario • Esteroides orales: No muestran beneficio
Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis Copyright © 2005 by The McGraw-Hill

Actividad in vitro comparativa
S. pneumoniae resistente y H. influenzae Blact +
Superior Ceftriaxona Amoxicilina Amoxicilina/clavulanato Cefdinir Cefprozil Cefuroxima axetil Clindamicina Azitromicina Cefaclor Claritromicina Loracarbef Trimetoprim/sulfametoxazole Cefixime Ceftibuten Inferior Cefixima Ceftibuten Ceftriaxona Amoxicilina-clavulanato Cefdinir Cefuroxime axetil Cefprozil Cefaclor Loracarbef Trimetoprim-sulfametoxazol Azitromicina Claritromicina Amoxicilina ErItromicina

Actividad

GRACIAS