VERTIGO

ORL – Htal.Posadas
Urquiza, Luciano Ariel

Fisiología del Equilibrio
Intervienen multiples conexiones entre: 2) Aparato vestibular periférico. 3) Núcleos vestibulares primarios. 4) Cerebelo. 5) Medula espinal y sistema propioceptivo. 6) Cerebro: tálamo, corteza. 7) El sistema ocular y nucleos oculomotor. 8) Conexiones núcleo ambiguo (X par).

Definiciones
Vértigo: Alucinación de movimiento rotatorio. El medio gira a su alrededor (V.Objetivo) o el paciente gira alrededor de las cosas (V.Subjetivo). Mareo: Termino impreciso. Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia.

 Ambos

son MOTIVOS FRECUENTE DE CONSULTA.  A VECES FRUSTANTE TANTO PARA EL MEDICO COMO PARA EL PACIENTE.  GENERALMENTE SE ACOMPAÑA DE MULTIPLES QUEJAS SOMATICAS .  LA MAYORIA TIENE CUADROS BENINGNOS Y AUTOLIMITADOS.  El 80 % se resuelve en atención primaria.

Cuadros clínicos
 Vértigo.

ORL - 25 % Inespecificos. Jovenes. Anciano Polimedica. RCV elevado

 Sintomas

 Inestabilidad.

 Sincope-Presincope.

¿Que dice el paciente ?
La queja por mareo o vertigo el paciente refiere: “Sensación de movimiento en relación con el ambiente, Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio, decaimiento, sensaciones raras o molestas, que camina sobre algodones, como si estuviese borracho, o como si él o las cosas girasen o se moviesen”.

Primer paso: categorizar al paciente con quejas por mareos
 Paciente

con sintomas inespecíficos (+ frecuente). VPPB. con VERTIGO 25 % . La mayoria

 Paciente

 Paciente

con desequilibrio (ancianos con multiples comorbilidades). con sincope o presincope

 Pacientes

Anamnesis es fundamental
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Confirmar vertigo. Fecha Inicio. Duración del episodio (seg, min, d). Cuando aparecen síntomas. Síntomas acompañantes (oto-neu). Antecedentes paciente (edad, RCV). Medicacion.

DURACION DEL VERTIGO Y CAUSAS SEGUNDOS  VERTIGO POSTURAL BENIGNO MINUTOS A HORAS  MENIERE, ISQUEMIA VERTEBROBASILAR DIAS  NEURONITIS VESTIBULAR, ISQUEMIA VERTEBROBASILAR, INFARTO, HEMORRAGIA FOSA POSTERIOR, ESCLEROSIS MÚLTIPLE

 Pares

craneales  Exploración cerebelosa y vestibular: – Romberg (y R.Sensibilizado), diadocinesia, Indicacion de Barany, babinski-weil (“estrella”), Unterberger, pruebas termicas, rotatorias, .  Otoscopia: – Otitis media aguda, colesteatoma, etc. – VALORACION NISTAGMUS.

Nistagmo (“cabeceo”)

Movimiento involuntario, conjugado y rítmico de los ojos. Tiene 2 fases, lenta o tónica y rápida, clónica o de recuperación (le da el nombre) . Puede ser espontáneo o provocado mediante maniobras (térmicas, cinéticas, neumática - fístula)

Segun el movimiento de la fase rapida, se denomina: Horizontal (derecha-izquierda): Perif. Vertical (arriba-abajo) : Central Rotatorio (horario-antihorario):VPPB. Mixto (horizontorotatorio): Neuronitis vestibuar o Crisis Meniere.

Se puede evaluar con ojos abiertos, cerrados, con gafas de Frenzel (que anulan la fijacion ocular) y exames complementarios ( ENG, VNG). Lo ideal es con el paciente de frente con los lentes de Frenzel o videonistagmoscopia. El nistagmo espontaneo siempre es patologico.

Paciente con síntomas inespecíficos
 La

causa + frecuente en Atención Primaria  Exámen físico normal  Puede referir cansancio, disturbios del apetito, trast. del sueño y quejas corporales múltiples.  En gral en jóvenes y el mareo es un síntoma acompañante a un cuadro de ansiedad o depresión.

TTO: la buena relación médico paciente es la mejor terapéutica. Reasegurar con el exámen físico normal. Paciente ansioso Solicitar estudios simples (hemograma, VSG, Rx columna cervical). Si el paciente insiste se pueden dar placebos ( vitaminas). No hay estudios bien diseñados que correlacionen contractura cervical con mareo, pero esta explicación puede resultar útil para el paciente que puede encontrar una causa para sus síntomas.

VPPB Vértigo Fisiológico

Periférico

Vestibulopatía Periferica Vértigo Postraumático Enf. Menière

Vértigo Central

Trast. Vasculares Migraña E.M. Tumores ángulo Pontocerebeloso

Vertigo de orígen Periférico
 El

+ Frecuente.  Corta duración  Vértigo intenso, paroxístico  Asoc. o no a disfunción auditiva (tinnitus – hipoacusia)  Acompañado de manif. Neurovegetativas (Nauseas, vómitos, palidez, sudoración)  Signo caract: Nistagmus Espontáneo horizontorotatorio

Genera Nistagmus Provocado y Vértigo  Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico

1) Sentar al paciente 2) Rotarle cabeza 45° y pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos) 3) Recostar rápidamente y que su cabeza cuelgue 4) Observarlo 20 seg. Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmus, dirección y duración

Maniobra de Barany

VPPB – Signos y síntomas
 Vértigo

paroxístico breve (<30s) que se desarrolla por cambios en la posición: rotar en la cama, girar rápido la cabeza, mirar hacia arriba y cede si no se repite el movimiento.  Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o meses. La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 meses

VPPB - Fisiopatología

Se forman Ductolitos (cálculos de carbonato cálcico) por degeneración de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior.

VPPB - Diagnóstico
 Maniobra  Resto

de Barany positiva.

del exámen físico normal (neurologico – auditivo). ocurrir en mayores de 50 años y se deberia a una degeneracion del sistema vestibular.

 Suele

VPPB - Tratamiento
 Maniobra

de Epley X 5. >80% exito  Ejercicios Reglados X 3  El tto farmacológico es limitado. Uso si sintomás muy intensos o muy frecuentes

VPPB – Maniobra de Epley

1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°

2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo

3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

VPPB – Maniobra de Epley

4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg

5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más

6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.

VPPB – Ejercicios Reglados
 Paciente -

-

sentado en la cama: Llevar cabeza hacia adelante y atrás 10 veces Llevar cabeza hacia un costado y otro 10 veces

Repetir 3 / 4 veces por día

VPPB - Ejercicios Reglados

Vertigo Fisiológico (“mal del movimiento”)

“Vértigo a las alturas, cinetosis” Es en realidad mareo, Hay desequilibrio. Predominan signos y síntomas autonómicos: nauseas vómitos, sudoración, bostezo, sialorrea, astenia, hiperventilación. Tto farmacologico. 1 hora antes expos.

)

Laberintitis ó neuronitis vestibular
Una infección viral resp. alta suele preceder días previos al vértigo. Comienzo abrupto, Suele asociarse a sintomas vasogales intensos (nauseas y vómitos Puede empeorar con los cambios de posición pero es constante, no mejora si se queda quieto (≠ a VPPB) Dura 7 – 10 días (constantemente el vértigo!) Dx: RMN c/gadolinio [inflamación del laberinto o nervio vestibular]. Tto. Sintomatico

Vértigo Postraumático
 Se

presenta luego trauma cráneo o latigazo cervical.  es similar al VPPB.  Puede ser Agudo (es necesario descartar fractura hueso temporal con TAC) o aparecer días -semanas después (+ frecuente)

Enf. de Menière

 

 

↓ fluctuantes de la audición + tinnitus + vértigo episódico + sensación de presión en el oído (oído lleno). Inicio Brusco, episodios (minutos – horas) que pueden repetirse. Cada crisis es peor Enf. Crónica, esporádica, idiopática en la mayoría de los casos (relacionada a sífilis, hipotiroidismo, hiperlipidemia, otoesclerosis). ♂=♀ Producida por aumento volumen endolinfa y distención del sist. Endolinfático TTO por especialist. En ataque: Reposo + tto sintomático. Intercrisis: Diuréticos (HCT) + dieta hiposódica

Tratamiento Sintomático
 Dimenhidrinato

(antihistam) 50 mg 3-4 veces/día [dramamine] / Seda, interacción con OH y sedantes  Clorpromazina 25mg VO/IM / Potente antiemético, sedación import, extrapiramidalismo  DZP 5-10 mg VO c/6-8hs sedación +++  Metoclopramida 5-10mg VO

Vértigo de Origen Central
Menos frec / + severo / Ancianos, DBT, HTA, ECV  El vértigo NO es el síntoma predominante  Sme. Vestibular prolongado con signos y síntomas de disfunción del tronco cerebral o cerebelo  Nistagmo Vertical puro indica siempre origen central. No se agota con fijación!

Trastornos vasculares Vertebro basilar
 Comienzo

abrupto, dura varios minutos, acompañado por N-V e inestabilidad  Asoc. a trast isquemia en la zona: visión borrosa, diplopía, ilusionesalucinaciones visuales, parestesias, cefaleas  Si sintomas transitorios pensar AIT  Dx: RMN cerebro y Angioresonancia

Paciente con Desequilibrio Trast. Inespecífico y multifactorial (deficit sensorial múltiple)  + frec. Pacientes añosos  Sensación de inseguridad. Esta bien al estar sentado o acostado pero empeora al pararse, caminar y girar.  Tambíen presente en ataxia cerebelosa, déficit visual o auditivo, ACV con déficit motor, fractura, artrosis, medicación (bzp, antidepresivos, anti HTA) TTO: Corregir déficits visuales y/o auditivos, fisioterapia (↑ fuerza músc), suspendercambiar drogas.

MAREO

ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Considerar neurinoma del acústico

¿sintomas compatibles con vértigo?

SI NO SI
¿Central?

SI

¿Hipoacusia?

NO
¿sintomas compatibles con vértigo? Considerar enfermedad vértebro basilar o esclerosis múltiple (sobre todo si el examen neurológico es anormal)

SI NO
Evaluar presíncope

NO
¿Síntomas de presíncope? Intermitente con hipoacusia y acúfenos

SI NO
Evaluar enfermedades crónicas, medicación, déficits sensoriales sistema osteomuscular, etc Síntomas inespecíficos

Enf. Menière Constante Laberintitis

Asociado a los movimientos de la cabeza Considerar trastornos emocionales

Vértigo posicional benigno

FIN

Bibliografia
ORL: Diamante, Poch, Kukso, Gorrini.  Rubinstein, Tratado de Medicina Familiar. Ed Panamericana.  Semiologia, Argento-Alvarez, Ed panamerica.  Manejo de Mareo y Vértigo, Revista evidencia en atención primaria.  Manual Semfyc, Guia de APS.