DR. ENRIQUE FALCN AGUILAR TIP. HGZ BENITO JUREZ, MRIDA, MXICO.

CLINICA DE MRIDA SA DE CV

DENGUE.
Enfermedad viral de carcter endmico epidmico transmitida por mosquitos

del gnero Aedes, constituye el arbovirus ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad y afectacin econmica.

Estudios Avanzados, 22 (64), 2008.

DENGUE.
El complejo dengue, lo constituyen 4 serotipos virales, serolgicamente

diferenciables (DEN 1, 2, 3 y 4) que comparten analogas estructurales y patognicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad.

Estudios Avanzados, 22 (64), 2008.

DENGUE.
Los virus del dengue y la Respuesta del husped.
La inmunidad que deja la enfermedad por cada serotipo viral es duradera, y se

expresa por presencia de Ac neutralizantes hemotpicos.

No existe inmunidad cruzada. Cuando una persona tiene Ac subneutralizantes contra uno de los virus del

dengue y es infectado con otro serotipo se produce una amplificacin de la respuesta que se traduce en aumento de la replicacin viral condicionando el desarrollo de enfermedad grave.

EPIDEMIOLOGA.
Casi la mitad de la poblacin mundial est en riesgo de sufrir esta infeccin, sobretodo

si habitan en reas tropicales y subtropicales.

La prevalencia mundial del dengue se ha incrementado dramticamente en los ltimos

aos.

Se calculan 50 millones de infecciones por ao, medio milln de hospitalizados y ms

de 25 mil muertes por ao.

En la regin de las Amricas, se ha producido un incremento importante de los casos

habindose extendido a casi la totalidad de los pases.

Estudios Avanzados, 22 (64), 2008.

Evolucin de la situacin histrica del dengue y la FHD en las Amricas. 1980-2007

Dcada del 80 Dcada de los 90 hasta 2007

Casos de dengue en Amrica Latina, 2007*

Mxico 3er Lugar
48,436/7,897 Honduras 5 Lugar 33,508/4,180 Venezuela 2 Lugar 80,646/6461 El Salvador Puerto Rico 8 Lugar 12,476/100 9 Lugar 11,012/48 Costa Rica 7 Lugar 26,440/318 Colombia 4to Lugar 43,227/4,665

Brasil 1er Lugar 559,954/1541

Bolivia 10 Lugar 7,332/109 Paraguay 6 Lugar 28,182/55

*Fuente: fiebre por dengue/fiebre hemorrgica por dengue, en la regin de las Amricas Hasta la semana epidemiologica 52, OPS 12 FEBRERO 2008

Dengue en las Amricas

Hasta la fecha, los pases de la Regin han notificado

un total de 344.346 casos de dengue, de los cuales 7.838 son dengue grave. Se reportan 144 fallecidos, con una tasa de letalidad regional de 1,84%.
OPS. Alerta epidemiolgica: Actualizacin, brotes de dengue en las Amricas
Programa Regional de Dengue (22 de abril de 2010)

Dengue en las Amricas

Panam. Casos Notificados al 2010

 Es de hbitos diurnos, se muestra activa a media maana y poco antes de oscurecer. Sus hbitos son domsticos y su costumbre es seguir a las personas en sus desplazamientos. Elige habitar tanto en reas interiores o exteriores de las casas o departamentos, especialmente en lugares frescos y oscuros. Su alimentacin, como la de otros insectos de su especie, consiste en el nctar y jugos vegetales (machos)

 Las hembras son hematfobas: Despus del apareamiento necesita sangre para la maduracin de sus huevos. Su ataque es silencioso, picando las partes bajas de las piernas del hombre, especialmente los tobillos. El depsito de sus huevos lo hace en recipientes que contengan agua "limpia" (floreros, portamacetas, latas, botellas, tambores, cubiertas usadas con agua de lluvia) y as depositar sus huevos prximos a la superficie, los que adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales, forman verdaderos criaderos.

 Los huevos eclosionan en 2 o 3 das convirtindose en larvas en condiciones favorables de temperatura y humedad.

Los huevos constituyen la fase de resistencia del ciclo, dado que pueden mantener vivo el embrin hasta un ao.
Por lo general El Aedes aegypti vive unas pocas semanas, no superando el mes. Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100-300 metros, por lo que el mosquito que pica es el mismo que se ha criado dentro de la vivienda.

Transmisin del virus del dengue por Aedes aegypti

El mosquito se alimenta / adquiere el virus Perodo de incubacin extrnseca El mosquito se realimenta / transmite el virus Perodo de incubacin intrnseca

Viremia
0 5 8 12 16 20

Viremia
24 28

Das
Enfermedad Humano 1 Enfermedad Humano 2

Replicacin y Transmisin del Virus del Dengue

1. Mosquito ingiere virus al alimentarse sangre. 2. Virus replica en intestino y otros rganos del mosquito, infecta glndulas salivares.

3. Virus replica en glndulas salivares

Replicacin y Transmisin del Virus del Dengue

4. Virus transmitido al humano en saliva del mosquito 5. Virus replica en rganos targets 6. Virus infecta GB y tej. Linftico 7. Virus liberado circula en sangre CDC

Fisiopatologa
Palucka* (2000) y Kwan** (2005):
Proponen que cuando el virus se introduce en la piel, la

primera clula diana es la dendrtica presente en la epidermis, principalmente las clulas de Lagerhans, que se activan y presentan el virus al Linfocito T.

*Palucka, A.K. Dengue virus and dendritic cells. Nature Med.,v.6, n.7, p.748-9,2000. **Kwan,W.H. et al. Dendritic cell precursors are permissive to dengue virus and Human Inmunodeficiency Virus infection.J.Virol.,v.79, n.12, p.7291-99,2005.

Fisiopatologa
Los virus que invadieron la sangre son identificados por los

monolitos y clulas endoteliales, que tambin cumplen la funcin presentadora.

Cardier* (2005) propone que los primeros linfocitos en

activarse son los CD-4 y posteriormente los CD-8, con liberacin de citoquinas.
*Cardier, J.E. et al. Proinflammatory factors present in sera from patients with acute dengue infection induce activation and apoptosis of human microvascular endothelial cells: possible of TNF-alpha in endothelial cell damage in dengue. Cytokine, v.30, n.6, p.359-65, 2005.

Fisiopatologa
Teora secuencial de Cummings:
Una segunda infeccin producida por otro serotipo

condiciona una amplificacin de la infeccin mediada por anticuerpos o inmunoamplificacin con una gran replicacin viral y aumento de la viremia, lo cual determinar la gravedad de la enfermedad.

Cummings, D.A. et al. Dynamic effects of antibody dependent enhancement on the fitness of virases. Proc. Natl. Sci. USA, v.102, n.42,p.15259-64,2005.

Fisiopatologa
La destruccin de plaquetas en sangre perifrica:
Mecanismo inmuno-mediado como causa de las hemorragias por

alteracin en los siguientes factores: Vasculares. Alteraciones de la coagulacin (accin cruzada de anticuerpos antivirales contra el plasmingeno y otras protenas). Desbalance entre los mecanismos de la coagulacin. Desbalance entre los mecanismos de la fibrinolisis.
Gumber, S. et al. Hematological observations asdiagnostic markers in dengue hemorrhaguic fever: a reappraisal. Indian Pediatr., v.38,n.5,p.477-81,s.d. Schexneider, K.I; Reedy,E.A. Trombocytopenia in dengue fever. Curr. Hemaol. Rep., v.4, n.2, p.145-8, 2005. Srichaikul,T.; Nimmannitya, S.Haematology in dengue and dengue haemorragic fever. Baillieres Best Pract. Res Clin. Haematol.,v.13, n.2, p.261-76, 2000.

Hiperendemicidad

Circulacin del virus Probabilidad ocurrencia de cepas virulentas

Probabilidad de infeccin secundaria Probabilidad de respuesta immune aumentada

Probabilidad de Dengue Grave

Fisiopatologa
Basu (2008).
El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de

la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasacin del plasma que es la alteracin fisiopatolgica fundamental del dengue, mediante el cual se escapa agua y protenas hacia el espacio extravascular con la consecuente hemoconcentracin y choque hipovolmico.
Basu, U.C. Vascular endothelium: the batelfield of dengue virus.FEEMS Inmunol.Med.Microbiol., p.1-13,2008.

Curso de la enfermedad del Dengue

Da de enfermedad Temperatura Eventos clnicos potenciales
Deshidratacin
40

10

Choque

Sangrado Dao de rgano

Reabsorcin de sobrecarga

Cambios laboratoriales
Hematocrito

Plaquetas

Serologa y virologa

Viremia IgG / IgM

Curso de la enfermedad:

Fase febril

Fase crtica

Fase de recuperacin

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009

Dengue Signos de alarma

1.-Escape severo de plasma Sin Con Signos de Alarma 2.-Hemorragia severa 3.-Dao a rganos blanco

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009

CLASIFICACIN
Criterios de dengue signos de alarma
Criterios de dengue severo
Dengue probable Vive/Viaj a reas endmicas de dengue + fiebre y 2 de los siguientes criterios: Nusea, vmitos Rash Mialgias y artralgias.} Test del torniquete (+). Un signo de alarma. Confirmado por laboratorio (si no hay escape de plasma) Leucopenia. Signos de alarma Dolor espontneo o durante la palpacin del abdomen. Vmitos persistentes. Acumulacin clnica de fludos. Sangrado de mucosas. Letargia; irritabilidad. Hepatomegalia 2 cm. Laboratorio: aumento del Hto asociado a rpida cada de las plaquetas.
*Requiere observacin estricta e intervencin mdica

1-Escape severo de plasma que lleva al: Choque (SSD) Acumulacin de fludos y ARDS 2-Hemorragia Severa Segn evolucin clnica. 3-Dao severo de rgano/s Hgado: AST ALT1000 SNC: alteracin del sensorio. Corazn u otros rganos

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009

CLASIFICACIN Y PRUEBAS DE LABORATORIO

Grupo A Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente Grupo B Pacientes que deben ser hospitalizados para una estrecha observacin y tratamiento mdico Criterios de grupo Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: Condiciones coexistentes ej: embarazo, lactantes, personas mayores, diabetes mellitus. Riesgo social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema. O Presencia de 1 o ms signos de alarma: Dolor abdominal intenso o mantenido. Vmitos persistentes. Acumulacin de lquidos por clnica. Sangrado de mucosas. Letrgia e inquietud Aumento de hgado >2 cms Incremento del Hto con disminucin del conteo de plaquetas. Grupo C Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos

Criterios de grupo Pacientes sin signos de alarma y: Toleran adecuados volmenes de lquidos por va oral Diuresis adecuada en las ltimas 6 horas. Hematocrito estable.

Criterios de grupo Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: Importante fuga de plasma con shock. Acumulacin de lquidos con ARDS. Sangrado severo. Dao importante de rgano.

Pruebas de laboratorio Pruebas de Laboratorio BHc, Pruebas virolgicas al 20% de BHc. Evaluar hematocrito antes de iniciar LEV, IgM dengue en pacientes con >5 das de sntomas los pacientes con <5 das de sntomas.

Pruebas de laboratorio BHc, QS, Gasometria, ES, PFH, Tiempos de coagulacin, IgM dengue o aislamiento vira.

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.2009

MONITOREO DEL ESTADO CLNICO

Grupo A Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente

Grupo B Pacientes que deben ser hospitalizados para una estrecha observacin y tratamiento mdico
Monitoreo del estado clnico Temperatura. Ingresos y prdidas de lquidos. Gasto urinario. Signos de alarma. Hematocrito, plaquetas y leucocitos. Monitoreo del estado clnico Signos vitales y perfusin perifrica (1-4 hrs. despus de finalizada la fase crtica). Gasto urinario (4-6 horas). Hematocrito (antes u despus de la reanimacin, luego cada 6-12 horas). Glicemia. Otras: en funcin de dao de rgano (renal, heptica, coagulacin son indicadas)

Grupo C Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos

Monitoreo del estado clnico Control diario para evaluar progresin de la enfermedad: Disminucin de leucocitos. Defervescencia. Signos de alarma (hasta que est fuera del perodo crtico). Instruir a los pacientes y responsables a regresar urgentemente al hospital si uno o ms de los signos de alarma se presentan.

Monitoreo del estado clnico Signos vitales y perfusin perifrica (1-4 hrs. despus de finalizada la fase crtica) Gasto urinario (4-6 hrs.) Hematocrito (Antes o despus de la reanimacin, luego cada 6-12 hrs.) Glicemia Otras: en funcin de dao de rgano (renal, heptica, coagulacin son indicadas) LLCD. Gabinete: Rx, Eco abdominal, ecocardiograma y/o electrocardiograma, TAC de crneo simple.

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009

TRATAMIENTO
Grupo A Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente Grupo B Pacientes que deben ser hospitalizados para una estrecha observacin y tratamiento mdico

Tratamiento domiciliario
Reposo en cama.

Tratamiento Estimular la va oral, si No tolera iniciar soluciones cristaloides. Pacientes con signos de alarma: si el Hto es normal iniciar hidratacin o solo ligeramente aumentado iniciar lquidos de 2 a 3 ml/hr. Si el Hto est elevado o sube rpidamente administrar solucin fisiolgica, comenzar con 5 a 7ml/kg/hr por 1 a 2 hrs, luego disminuir de 3 a 5 ml/kg/hr por 2 a 4 hrs y finalmente reducir de 2 a 3 ml/kg/hr de acuerdo a respuesta clnica

Si hay empeoramiento de los signos vitales y un aumento rpido del Hto: Aumentar la velocidad de infusin a 5-10ml/kg/hr por 1 a 2 hrs.

Ingesta apropiada de lquidos. Paracetamol 10 mg/kg/dosis Control trmico por medios fsicos. Vigilar presencia de signos de alarma. Evitar la ingesta de esteroides, AINES, No Antibiticos, No medicamentos IM.

Reevaluar el estado clnico, repetir el Hto y manejo de soluciones segn respuesta.

Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009

Mantener la va area, garantizar la ventilacin y disponer de una lnea venosa segura.

Dengue grave: Bolos de 20 ml/kg de solucin salina (hasta 40-60 ml/kg. Valorar uso de coloides (pasar en 60 minutos). Corregir hipoglicemia,acidosis metablica, hipocalcemia, etc.
Si no hay mejora: Realizar hematocrito seriado, evaluar PVC, gasto urinario, etc. Shock con PVC <6 mmHg Hematocrito alto Shock compensado PVC >6 mmHg Hematocrito normal Hipotensin con PVC >6 mmHg Hematocrito normal Dopamina o epinefrina. Considerar vasodilatador si se mantiene comprometida la perfusin perifrica a pesar de una buena TA.

Solucin salina 5-10ml/kg hasta que mejore la hemodinamia o PVC >6 mmHg

Dobutamina

Si no hay mejora: Si hay hematocrito bajo, valorar la transfusin de sangre. Buscar hemorragias ocultas. Considerar ventilacin mecnica. Evaluar funcin de cavidades izquierdas. Ecocardiograma. Disminucin del llenado de las Disfuncin diastlica Disfuncin sistlica cavidades izquierdas Administrar fludos cuidadosamente hasta la mejora. Si no mejora, suspender. Control de la frecuencia cardaca. Disminuir velocidad de infusin de fludos. Milrinona.

Epinefrina + vasodilatador. Optimizar la precarga.

VACUNA CONTRA EL DENGUE

Fase 2 en los estados unidos Patrocinada por la fundacin GATES Cobertura para los 4 serotipos Se espera inicio fase 3 en pases endmicos en corto tiempo Se obtiene por cultivo de tejido as como DNA recombinante

CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 2007;45:S56-60

La mejor estrategia contra el Dengue

Descacharrizacin

Dudas?

falcon_enrique@hotmail.com