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HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE NEOPLASIAS PANCREÁTICAS
DR. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ R1 EG

CONTENIDO
• Neoplasias Malignas del Páncreas
– Diagnóstico del cáncer de páncreas por USE – Estadificación del cáncer del páncreas por USE

• Neoplasias Quísticas del Páncreas
– Neoplasias quísticas serosas – Neoplasias quísticas mucinosas

• Ultrasonido Endoscópico y Biopsia por Aspiración con Aguja Fina
– Equipo, materiales y aspectos técnicos

• Tratamiento Endoscópico del Cáncer de Páncreas
– Tratamiento paliativo de la Ictericia, la obstrucción duodenal y el dolor oncológico

INTRODUCCIÓN
• El rol actual de la Endoscopía en el manejo de las neoplasias pancreáticas es: el diagnóstico, la estadificación y paliación de las neoplasias irresecables. Técnicas Endoscópicas empleadas:
• • • • • Colangiopancreatografía Ultrasonido endoscópico Biopsia por Aspiración con Aguja Fina Prótesis plásticas ó metálicas Neurolisis del plexo celíaco

Brugge WR. Tratamiento Endoscópico de las Neoplasias Pancreáticas in Abreu L, Calleja JL. Endoscopía, diagnóstico y tratamiento. 2da Edición. Cap 29 pp 281 -287.

NEOPLASIAS PANCREÁTICAS
• 95% Adenocarcinoma
• 1% Neoplasias Quísticas
– Neoplasias Quísticas Serosas: Cistadenoma ó Cistadenocarcinoma seroso. – Neoplasias Quísticas Mucinosas: Cistadenoma ó Cistadenocarcinoma mucinoso, Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN)

• Neoplasias Endocrinas
– Insulinoma, Gastrinoma, Glucagonoma, Somatostitoma, VIPoma, otros.

• 2% Neoplasias Metastásicas
– Mama, Pulmón, Riñones, Hígado, Biliar, Colon, Melanoma.

• Otras Neoplasias Sólidas
– Linfoma, Pseudotumor papilar, Carcinoma medular, Pancreatoblastoma, etc.
Bruno MJ, Huibregtse K. Pancreas Tumors in DiMarino A, Benjamin S. Gastrointestinal Disease, An Endoscopic Approach. 2dn Edition. Chap 76, pp 1331 – 1344.

ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS
• 4ª causa de muerte en EEUU. • 28,000 nuevos casos anuales. • 75% se localiza en la cabeza. • Indice hombre/mujer 1.5 : 1

• Mayor incidencia en 6ª y 8ª década.
• F. de Riesgo: tabaquismo, pancreatitis hereditaria y pancreatitis crónica. • Síntomas tempranos: anorexia, baja de peso, nausea, malestar abdominal.
Bruno MJ, Huibregtse K. Pancreas Tumors in DiMarino A, Benjamin S. Gastrointestinal Disease, An Endoscopic Approach. 2dn Edition. Chap 76, pp 1331 – 1344.

• Ictericia obstructiva no dolorosa.

DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS

DETECCIÓN DE CÁNCER DE PÁNCREAS POR DIFERENTES MÉTODOS DE IMÁGENES
Tamaño  20 mm (N= 10)  20 mm (N=136) Total Sensibilidad (%) US 3/10 104/132 107/142 (75%) TC 1/10 102/136 103/129 (80%) CPRE 7/10 121/136 128/146 (86%) AG 3/10 77/80 80/90 (89%) USE 8/10 135/136 143/146 (98%)

US: Ultrasonido; TC: Tomografía Computarizada; CPRE: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica;
AG: Angiografía; USE: Ultrasonido Endoscópico
Rosch T, Lorenz R, Braig C. Endoscopic Ultrasound in pancreatic tumor diagnosis. Gastroinest Endosc 37:347-352,1991

PANCREATOGRAFÍA

Estenosis con dilatación proximal

Desviación lateral de una rama

Obstrucción completa Formación de cavidad

Disminución gradual
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SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO

DILATACIÓN SIMULTÁNEA DEL CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN Y EL CONDUCTO PANCREÁTICO

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO (USE) Y BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (BAAF)
• Muy útil para detectar tumores menores a 2 cm. • Típicamente se observa como una masa hipoecoica, pobremente definida y de bordes irregulares. • Análisis del flujo de la masa con Doppler y aplicación de contraste endovenoso. • USE + BAAF tiene un 80 - 98% de sensibilidad diagnóstica.
Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 – 654.

EL 25% DE LOS TUMORES PANCREÁTICOS DIAGNOSTICADOS POR BAAF GUIADA POR USE, NO SON VISTOS POR LA TOMOGRAFÍA

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BAAF PERCUTÁNEA VS GUIADA POR USE
• La biopsia percutánea puede tener falsos negativos porque la aguja pasa por las diferentes estructuras de la pared abdominal a la cavidad peritoneal.

• Las agujas utilizadas en USE son de menor diámetro (19, 22 y 25G), lo que puede comprometer la calidad de las muestras citológicas.
• Biopsia quirúrgica $ 18,723 • Biopsia percutánea TC $ 16,378 • Biopsia guiada por USE $ 15,938
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VENTAJAS DE LA BAAF GUIADA POR USE
• El USE permite diagnosticar neoplasias pequeñas como tumores neuroendocrinos y pequeñas lesiones metastásicas. • Permite obtener biopsia de los ganglios peripancreáticos. • Menor riesgo de contaminación peritoneal con células neoplásicas (TC 16.3% vs USE 2.2%)
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• Tasa de complicaciones 1 – 2%
(hemorragia, infección y pancreatitis)

EL PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL CÁNCER DE PÁNCREAS ES LA PANCREATITIS CRÓNICA

USE DOPPLER

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PÁNCREAS

GENERALIDADES
• El impacto de la BAAF guiada por USE en pacientes con una masa pancreática, puede modificar hasta el 60% de la conducta de manejo. • La adecuada estadificación del cáncer de páncreas permite prevenir hasta 16 cirugías por cada 100 pacientes con un tumor pancreático. • La afección ganglionar, la invasión perineural intrapancreática y a la V. Porta son factores pronósticos posterior a una cirugía curativa.
Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 – 654.

VALORACIÓN DEL TUMOR
• T1. Tumor limitado al páncreas menor a 2 cms en diámetro. • T2. Tumor limitado al páncreas mayor a 2 cm en diámetro. • T3. Tumor extendido más allá del páncreas, sin involucrar el eje celíaco ó la AMS. • T4. Tumor involucra el eje celíaco ó la AMS. CRITERIOS USE INVASIÓN VASCULAR • Pérdida de la interface entre el tumor y el vaso • Estrechamiento del lumen del vaso. • Material ecogénico dentro del lumen del vaso. • Presencia de venas colaterales peripancreáticas. Precisión del USE 75 – 100%

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INVASIÓN DEL CÁNCER DE PÁNCREAS

VALORACIÓN DE LA AFECCIÓN GANGLIONAR
• Las metástasis ganglionares peripancreáticas pueden detectarse por USE, los cuales se observan agrandados y con disminución de la ecogenicidad. • Ganglio linfático  2.5 cm tiene un  95% de especificidad.

• La citología aspirativa con aguja aumenta la especificidad de la estadificación ganglionar con una sensibilidad entre 70 – 80%
Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 – 654.

IMPACTO DE LA INVASIÓN GANGLIONAR Y PERINEURAL
LA SOBREVIDA A 5 AÑOS EN PACIENTES SIN AFECCIÓN GANGLIONAR NI PERINEURAL ES DEL 75% Y PARA AQUELLOS CON INVASIÓN PERINEURAL ES DE 29%

LA SOBREVIDA A 5 AÑOS EN PACIENTES CON AFECCIÓN GANGLIONAR SIN AFECCIÓN PERINEURAL ES DE 17% Y PARA AQUELLOS CON AFECCIÓN PERINEURAL ES DEL 10%
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VALORACIÓN DE LA AFECCIÓN A DISTANCIA
• 5 – 10% muestran evidencia de metástasis. • El estudio ecográfico del hígado puede mostrar lesiones hipoecoicas focales ó en forma de anillo en el parénquima (sensibilidad 89%).

• Líquido perigástrico (metástasis peritoneales); solo el 10% de las aspiraciones resulta positivas a células malignas.
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NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS

GENERALIDADES
• Representa el mejor ejemplo de una neoplasia temprana del páncreas. • Indice Mujer/Hombre es de 9 : 1 • Se dividen en: neoplasias serosos y neoplasias mucinosas. • Usualmente son asintomáticos y son encontrados por US ó TC que se realizan por otra enfermedad. • Síntomas por compresión GI (dolor, vómitos, saciedad) ó Biliar (ictericia)
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EL FACTOR DE RIESGO MEJOR DESCRITO ES LA ASOCIACIÓN DEL SÍNDROME DE VON HIPPEL- LINDAU (angioblastomas retinianos y cerebelares)

EL PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DEFERENCIAL DE LAS NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS ES CON UN PSEUDOQUÍSTE

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NEOPLASIA QUÍSTICA VS PSEUDOQUISTE
• Evidencia de cambios inflamatorios ó calcificaciones en el páncreas son sugestivos de un pseudoquiste. • Pseudoquíste aparece como una cavidad uniloculada llena de líquido. • Una cicatriz cental y apariencia de panal de abeja es altamente sugestiva de cistadenoma seroso. • Las neoplasias mucinosas aparecen uniloculadas con calcificaciones periféricas
Abreu L, Calleja JL. Endoscopía, diagnóstico y tratamiento. 2da Edición. Cap 29 pp 281 -287.

NEOPLASIA QUÍSTICA SEROSA Y MUCINOSA

CISTADENOMA SEROSO

CISTADENOMA MUCINOSO

NEOPLASIAS QUÍSTICAS SEROSAS
• Son neoplasias que surgen de las células centroacinares. • La mayoría son microquísticos con quistes menores a 2 cms, calcificaciones centrales con apariencia de “rayos solares” y ausencia de pared. • El líquido aspirado es acuoso y claro; el nivel de Amilasa, ACE y otros marcadores tumorales son bajos. La citología muestra células que contienen glucógeno.
Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 – 654.

NEOPLASIAS QUÍSTICAS MUCINOSAS
• Son neoplasias que surgen de las células ductales. • Tienen alto potencial maligno. • 90% ocurren en mujeres. • Usualmente son oligoquísticos con un quiste dominante; también pueden observarse la presencia de septos y calcificaciones periféricas. • El líquido aspirado es turbio, viscoso y elástico. El nivel de amilasa es bajo y los marcadores tumorales como el ACE y CA 72-4 elevados. • La elevación del CA 15-3 es sugestivo de Cistadenocarcinoma.
Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 – 654.

NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRADUCTALES
• Resultan del crecimiento de epitelio neoplásico papilar dentro del conducto pancreático principal ó ramas laterales. • Se caracterizan por dilatación ductal, producción de mucina y afección extensa al conducto. • CPRE: La papila se encuentra típicamente dilatada con drenaje de mucina. Conducto pancreático dilatado con defectos de llenado por tapones de mucina.
Bruno MJ, Huibregtse K. Pancreas Tumors in DiMarino A, Benjamin S. Gastrointestinal Disease, An Endoscopic Approach. 2dn Edition. Chap 76, pp 1331 – 1344.

NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRADUCTALES
CRITERIOS DE USE PARA IPMN: • Conducto pancreático  10 mm • Lesiones quísticas  40 mm • Septos gruesos e irregulares • Nódulos murales  10 mm tanto en conducto principal como en lesiones quísticas. • El líquido aspirado puede variar de viscoso con niveles altos de marcadores tumorales a líquido acuoso con niveles bajos de marcadores tumorales.
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CARACTERISTICAS DE LAS NEOPLASIAS QUÍSTICAS DEL PÁNCREAS

Fernández JA. Tumores Quístcos del Páncreas. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO DE LESIONES QUÍSTICAS
Test Viscosidad Elasticidad Amilasa ACE CA 72-4 CA 15-3 CA 125 Pseudoquiste Baja Negativa Alto  50,000 UI/L --------Cistadenoma Cistadenoma seroso mucinoso Baja Negativa Bajo Bajo  5 ng/mL Bajo Bajo Variable Alta Positiva Bajo Alto  250 ng/mL Alto Bajo Variable CistadenoCA mucinoso Alta Positiva Bajo Alto Alto Alto Alto IPMN Variable Variable Variable Variable Variable -----

CA 19-9
Citología

--Células inflamatorias

--Célula cuboides pequeñas

Variable
Células epiteliales secretoras grandes

Variable
Células con atipia

Variable

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TUMORES ENDOCRINOS
• Neoplasias originadas de las células de los islotes pancreáticos. •  50% son no funcionales.

• 50 – 70% se consideran malignos.
• Algunos están asociados a Síndromes de Neoplasias Endocrinas Múltiples. • 82% de sensibilidad del USE, incluso para tumores menores a 1 cm.
Bruno MJ, Huibregtse K. Pancreas Tumors in DiMarino A, Benjamin S. Gastrointestinal Disease, An Endoscopic Approach. 2dn Edition. Chap 76, pp 1331 – 1344.

ASPECTOS TÉCNICOS DEL ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO (USE) Y BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (BAAF)

EQUIPO Y MATERIALES

PASOS BÁSICOS PARA USE/BAAF
• Localizar el tumor con el USE y colocarlo en el centro de campo visual • Utilizar Doppler para identificar la vasculatura de la lesión así como de estructuras vasculares adyacentes

• La aguja se avanza a través del canal de trabajo del endoscopio hasta entrar en contacto directo con la lesión
• Se retira el estilete y se adapta una jeringa de 10 ml con succión • Se realiza movimientos hacia adelante y atrás con la aguja dentro de la lesión
Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 – 654.

PASOS BÁSICOS PARA USE/BAAF
• Se libera la succión y se retira la aguja y el catéter por completo del canal de trabajo • El material aspirado es rociado en laminillas con ayuda de una jeringa llena de aire

• Dos laminillas deben ser preparadas inmediatamente y evaluadas por un asistente / citopatólogo
• Si existe material residual en la aguja puede colocarse en un frasco con formalina • Si la citología muestra material necrótico ó acelular, se repite la BAAF tomando muestras de la periferia del tumor.
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PASOS BÁSICOS PARA USE/BAAF
• Si se aspira líquido peritoneal, la cantidad recomendada es mayor a 10 ml, luego el líquido debe ser centrifugado antes de ser analizado • Para la toma de muestras del tumor se recomienda succión continua, las agujas de 5 – 10 ml proporcionan optima celularidad y no se ha demostrado que las jeringas de 20 – 30 ml sean mejores • Si luego del primer paso de la aguja obtenemos mucha sangre en la muestra podemos optar por no utilizar succión

• El avance de la aguja puede ser con movimientos finos con el pulgar ó gruesos utilizando movimientos de la muñeca, codo y hombro; esto dependerá de: el grosor de la pared GI, la consistencia de la lesión y la proximidad con vasos adyacentes
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SECUENCIA DE PRIORIDADES PARA LA BAAF GUIADA POR USE EN CÁNCER DE PÁNCREAS
SITIO DE PUNCIÓN Ascitis y líquido pleural Hígado PROMEDIO DE PUNCIONES 1 2 (rango 1 - 5) 2 (rango 1 – 10) SECUENCIA 1 2 3

Ganglios linfáticos
distantes Ganglios linfáticos proximales Tumor pancreático

2 (rango 1 – 10)
3 – 5 (rango 1 – 19)

4
5

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TÉCNICA PARA LA ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA GUIADA POR USE
Parámetro de la
pared Delgada (esófago) Delgada

Parámetro de la
lesión Pequeña (ganglio linfático)

Parámetro vascular Vaso inmediatamente detrás de la lesión No vaso adyacente

Técnica de avance de la aguja

Nivel de
dificultad Moderado

Movimientos lentos y finos

Grande
(tumor)

Movimientos lentos y moderados Puncionar primero el estómago

Fácil

Gruesa, elástica

Pequeña ó líquido

Vaso inmediatamente

con un movimiento rápido “como

(fondo gástrico)

escaso

detrás de la lesión

dardo” y luego finos movimientos
de punción para la lesión

Difícil

Gruesa

Grande

No vaso adyacente

Movimientos rápidos “como dardos” utilizando la muñeca

Moderado

Duodeno

Pequeña

Vaso adyacente

Movimientos rápidos de punción
Movimientos muy rápidos “como

Difícil

Duodeno

Grande (tumor firme)

No vaso adyacente

apretón de mano” con el codo y hombro en movimiento de

Difícil

“picahielo” Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 – 654.

TRATAMIENDO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO ES LA PALIACIÓN DE: LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA LA OBSTRUCCIÓN DUODENAL DOLOR ABDOMINAL

PALIACIÓN DE LA ICTERICIA
• La principal indicación para la colocación endoscópica de una prótesis biliar son las neoplasias irresecables de la cabeza del páncreas. VENTAJAS DE PRÓTESIS BILIAR: Prevención de colangitis Mejora la función hepática Previene la cirrosis biliar Aumenta la expectativa de vida Mejora la calidad de vida

• • • • •

Brugge WR. Tratamiento Endoscópico de las Neoplasias Pancreáticas in Abreu L, Calleja JL. Endoscopía, diagnóstico y tratamiento. 2da Edición. Cap 29 pp 281 -287.

CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÓTESIS PLÁSTICAS
DIÁMETRO • 7 Fr, 10 Fr y 11.5 ó 12 Fr • Ley de Poiseuille DISEÑO • Doble cola de cochino • Amsterdam (Huibregtse & Tytgat) • Tannenbaum (Soehendra)

MATERIAL • Polietileno • Poliuretano • Teflón
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CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÓTESIS PLÁSTICAS
• • • •
REVESTIMIENTO Antibióticos Antitrombóticos Plata Revestimiento hidrofílico

POSICIÓN DE LA PRÓTESIS • Beneficios teóricos de la colocación de la prótesis completamente dentro del conducto biliar común al preservar la barrera del esfínter de Oddie.
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OBSTRUCCIÓN DE LAS PRÓTESIS PLÁSTICAS
Inicia con la adherencia de proteínas y bacterias en la pared interna de la prótesis hasta formar una película bacteriana, las bacterias producen -glucuronidasa y forman bilirrubinato de calcio y palmitato de calcio.

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PREVENCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN DE LAS PRÓTESIS PLÁSTICAS
• ANTIBIÓTICOS (quinolonas) • ASPIRINA (bloquea síntesis de PG) • SALES BILIARES (UDCA) • RECAMBIO DE PRÓTESIS
(la mayoría de pacientes fallece antes de obstruirse la prótesis)

• LIMPIEZA DE LAS PRÓTESIS
(no recomendado por el riesgo de sepsis biliar)
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LA PRÓTESIS PLÁSTICA RECOMENDADA ES LA TIPO AMSTERDAM DE 10 FR CON UN PROMEDIO DE PERMEABILIDAD DE 3 A 6 MESES

CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÓTESIS METÁLICAS
Son fabricados de aleaciones de metales; difieren en la forma de trenzado, tamaño del mallado, rigidez y el tipo de aleaciones utilizadas.
MECANISMO DE EXPANSIÓN: • Prótesis Metálicas Autoexpansibles • Prótesis Metálicas Expansibles por un dispositivo de insuflación de balón
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WALLSTENT (Platinol)
• La prótesis es colapsada y adaptada a un dispositivo 8 Fr • Diámetro de 30 Fr (10 mm) y longitud de 4 a 10 cm

• Puede acortarse un 30% después de 1 semana
• Obstrucción de la prótesis por crecimiento del tumor • La permeabilidad promedio es de 6 a 9 meses
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OTRAS PRÓTESIS METÁLICAS
ULTRAFLEX DIAMOND STENT • Es más flexible, menor fuerza radial, fabricado de nitinol . GIANTURCO Z-STENT • Brechas amplias entre las fibras de metal STRECKER STENT • Fallas técnicas hasta en el 27% • Diámetro de 21 Fr • Ausencia de fuerza radial
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PRÓTESIS METÁLICAS RECUBIERTAS
• El crecimiento tumoral responsable de 22 al 33%. es

• Para superar este problema, las prótesis metálicas son recubiertas con poliuretano ó silicona, excepto en los extremos • Mayor riesgo de migración, colecistitis y pancreatitis • El rol de las prótesis metálicas recubiertas aún esta en investigación
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PRÓTESIS PLÁSTICAS VS METÁLICAS
• Si la expectativa de vida es menor a 3 meses, parece razonable insertar una prótesis plástica de polietileno. • Si la expectativa de vida es mayor a 3 meses, entonces debemos considerar una prótesis metálica autoexpansible. • En pacientes con obstrucción temprana (1 mes) de la prótesis plástica, debe considerarse una prótesis metálica autoexpansible independientemente de la expectativa de vida.
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COMPLICACIONES

• • • TEMPRANAS Colangitis (10 -15%) -la más frecuente Pancreatitis (5 – 7%) Hemorragia (0.2 – 5%) Perforación  1%

TARDIAS • Oclusión de la prótesis (50%)
– Plástica: recambio de prótesis – Metálica: colocar 2da prótesis

• Migración (10%)
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PALIACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN DUODENAL
• 10 – 20% de los pacientes con neoplasias pancreáticas pueden cursar con estenosis duodenal • Náuseas y vómitos • El bypass quirúrgico tiene una mortalidad  10% con una alta morbilidad relacionada y prolongada estancia hospitalaria • La colocación de una prótesis duodenal es una alternativa
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PALIACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN DUODENAL
• La prótesis se coloca bajo control endoscópico y fluoroscópico • Dilatación preliminar de la estenosis con balón hidrostático • Si se realizará paliación de la ictericia, se prefiere insertar primero la prótesis biliar. • El despliegue completo de la prótesis puede tardar semanas
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NEUROLISIS DEL PLEXO CELIACO
• Contribuye a mejor control del dolor relacionado al cáncer • Neurolisis temprana

• La inyección incluye:
– Anestésico local (bupivacaina ó lidocaína) – Neurolítico (fenol ó alcohol)

• Beneficios en 70 – 90%
• Efectos adversos: dolor y diarrea transitoria
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CONCLUSIONES
1. El USE es el método más sensible y específico para diagnosticar cáncer de páncreas, principalmente en etapas tempranas. 2. La BAAF guiada por USE es segura y representa actualmente el mejor método para estadificar el cáncer de páncreas. 3. Es necesario diferenciar entre neoplasias quísticas serosas y mucinosas debido al potencial maligno de estas últimas, para lo cual es indispensable el análisis bioquímico y citológico del líquido aspirado del quiste. 4. El USE permite el diagnóstico y localización precisa de las neoplasias endocrinas del páncreas.

CONCLUSIONES
• Es fundamental conocer y dominar la técnica del ultrasonido endoscópico y de la biopsia con aguja fina (25 – 30 procedimientos) • La paliación de la ictericia puede realizarse con prótesis plásticas ó metálicas autoexpansibles dependiendo de la expectativa de vida. • La paliación de la obstrucción duodenal con prótesis metálicas autoexpansibles es una alternativa a considerar en pacientes que no son candidatos a bypass quirúrgico. • La neurolisis del plexo celíaco debe realizarse en forma temprana para garantizar mejores resultados.