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MI Guevara

Principal causa de muerte en los pases industrializados y se espera que tambin lo sean en los pases en vas de desarrollo en el ao 2020. Las presentaciones clnicas de la cardiopata isqumica incluyen la isquemia asintomtico, la angina estable, la angina inestable, el infarto de miocardio (IM), la insuficiencia cardiaca y la muerte sbita Identificar NSTEMI vs sospecha de dolor cardiaco supone un reto diagnstico, sobre todo en los casos en que no hay sntomas claros

Clase I: Procesos en los que existen evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento dado es til y eficaz.

Clase II: Procesos en los que existen evidencias contradictorias y/o divergencias de opinin sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento. Clase IIa: El peso de las evidencias/opinin est a favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb: La utilidad/eficacia est peor establecida por las evidencias/opinin.

Clase III: Procesos en los que existen evidencias y/o acuerdo general de que el procedimiento/tratamiento no es til/eficaz y en algunos casos puede ser perjudicial.

Recomendaciones para la atencin intrahospitalaria temprana con terapia antiplaquetaria

Clase I
ASA Clopidrogel

Antes de PCI

Al momento de la PCI

Clopidogrel D.C.

Clopidogrel dosis diaria

terapia inicial conservativa

ASA

HF

Sntomas de Isquemia

Arritmias severas

Angiografa diagnstica

1.

2.

La duracin y el mantenimiento de la dosis con tienopiridinas debe ser de la siguiente manera: en pacientes con Angina Inestable / IMSEST, clopidogrel 75mg diario o prasugrel 10 mg cada da por 12 meses Si el riesgo de morbilidad por el sangrado aumenta discontinuar el tratamiento

Pacientes terapia conservadora, y con malestar isqumico recurrente aadir un GP IIb/IIIa inhibidor antes de la Angiografa diagnostica
Case II A En pacientes en los cuales la terapia invasiva es seleccionada es razonable omitir el inhibidor GP IIb/IIIa, si la Bilarudina es seleccionada como anticoalgulante y al menos 600mg de clopidogrel han sido administrado en las ltimas 6 hras

Pacientes terapia conservadora puede ser razonable para aadir eptifibatide y tirofibn a la terapia anticoagulante y antiplaquetaria
Clase II B prasugrel 60 mg puede ser considerado para la administracin inmediatamente despus de presentacin en los pacientes con AI / IMSEST para quienes PCI est prevista, si el riesgo de sangrado es bajo y la necesidad de CABG no es considerada El uso de GP IIB/IIIa debe ser considerado en pacientes con AI/IMSEST de alto riesgo en aquellos que fueron seleccionados para terapia invasiva,o aquellos con troponinas elevadas, Diabetes o depresin significativa del segmento ST En pacientes con AI / IMSEST, definitivo a los cuales se les realizara PCI se puede utilizar clopidrogel a una dosis de varga de 600mg seguido de una dosis de mantenimiento de 150 mg por 6 das

Clase III

Abxcimab no debe de ser administrada en pacientes en los cuales una PCI esta planeada
AI / IMSEST pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular y / o TIA para los que es PCI planeado, prasugrel es potencialmente daina como parte de una terapia antiplaquetaria dual

Clase I

Pacientes cuya estrategia inicial es conservadora y no hay datos que sugieran uso de angiografia diagnstica Prueba de estrs positiva= angiografa diagnstica Prueba de estrs negativa: A. Continuar ASA indefinidamente B. Clopidogrel por 1 mes C. Discontinuar GP IV IIb/IIIa D. Continuar heparina no fraccionada por 24 hrs

En pacientes en los que el CABG es seleccionado como estrategia de manejo post angiografa: Continuar ASA, Discontinuar GP IV IIb/IIIa Terapia anticoagulante

CABG y tienopiridinas? NO

Clopidogrel Plausugrel Valorar Riesgo beneficio

En pacientes en los cuales la PCI ha sido considerada como estrategia de manejo re razonable administrar un IV Inhibidor GP IIb/IIIa Clase IIa Es razonable omtir el IV Inhibidor GP IIA/IIIB, si Bilarudidina fue seleccionado como el anticoagulante y al menos 300mg de clopidroguel han sido administrados dos horas antes Si la fraccin de eyeccin ventricular izquierda es menor o igual a 0.40 realizar una angiografia y si es mayor de 0.40 es razonable realizar un test de estres Clase III La terapia con fibrinolticos no esta indicada en pacientes sin elevacin aguda del segmento ST, un IM posterior o un bloqueo de rama izquierda

Clase I una estrategia invasiva temprana esta recomendada en pacientes que presentan anginas refractarias, hemodinmicas o inestabilidad elctrica Clase IIa. Terapia invasiva en las primeras 12 a 24hrs despus de la admisin

Clase II B. En pacientes inicialmente estabilizados, una terapia conservadora puede ser considerada Clase III Una terapia invasiva temprana no es recomendada en pacientes con extensas comorbilidades No es recomendada en pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo

Px sin ser tratados con stent. ASA 75 -162 ,mg por da por un mes, idealmente 1 ano
Clase I px tratados con BMS, dar ASA 162 a 325mg por dia por 1 mes (nivel de evidencia B) y continuar indefinidamente con dosis de 75 a162mg por da :el mantenimiento y tratamiento de la terapia de tienopiridina es Clopidrogrel 75mg o prasugrel 10mg l diarios por 12 meses Si se encuentran altos riesgos de morbilidad por sangrado suspender terapia

Clase I Cont.

para px tratados con DES, ASA 162 a 325 mg / dia por 3 a 6 meses como mnimo Luego continuar indefinidamente a una dosis de 75 162mg por dia. Siendo la terapia de tienopiridina la siguiente: Clopidrogrel 75mg /diarios o prasugrel 10mg l diarios por 12 meses

Clopidrogrel 75mg /diarios o ticlopidina (en ausencia de efectos adversos) se deben de administrar a patientes recuperndose de un UA/NSTEMI cuando el ASA es no tolerada por hipersensibilidad o GI Intolerancia

CLASE II A

riesgo de sangrado una dosis baja de ASA 75 162 mg /dia warfarina para mantener el INR en 2.0 a 3.0 Continuando con clopidrogrel o presugrel por 15 meses

CLASE II B

CLASE

I Tratamiento para fase aguda de UA/NSTEMI, y decisiones en realizar prueba de estrs, angiografa, y revascularizacin debera de ser similar en patientes con o sin diabetes mellitus II A Para Px con UA/NSTEMI y px con afecciones multiples vasculares, CABG con el uso de la arteria mamaria interna puede ser de mayor beneficio que PCI en px tratados por DM.

PCI es usado en px con UA/NSTEMI y con DM con una nica afeccin vascular e isquemia inducida. Es razonable usar un esquema a base de insulina para mantener la glucosa a niveles de <180 mg /dl mientras evadimos hypoglicemia en px hospitalizados con UA/NSTEMI ya sea complicado o no complicado

Diagnstico de UA-NSTEMI

ASA
Clopidogel

Seleccionar estrategia de manejo

Estrategia inicial conservativa

Estrategia invasiva

Estrategia inicial conservativa

Estrategia invasiva

Iniciar terapia anticoagulante Iniciar terapia anticoagulante Enoxaparina Bivalirudin

Aadir un segundo agente antiplaquetario

Revascularizacin coronaria Mantener ASA

PCI Clopidogel Prasugel GP IIa/III b inhibidor

Muchas Gracias