Marta Guzmán Ruiz MIR II.

MF y C Noviembre 2011

 España: 100-285/100000Hab/año.
  

Morbimortalidad: 3ª causa de Muerte de muerte en el mundo. 1ª causa de Mortalidad en mujeres. 1ª causa de invalidez permanente. Alta comorbilidad y elevada tendencia a las recidivas Elevado coste sanitario. 3-6% presupuesto sanitario anual.

 OBJETIVO: Regularizar y optimizar el manejo de los pacientes afectos de
ICTUS en áreas de Urgencias y UCI de C.H. Jaén

 REVISIÓN: Febrero 2011.

Unidad de Urgencias, UCI, Servicio de Neurología, Servicio de Neurocirugía y emergencias extrahospitalarias

“ Alteración circulatoria cerebral que da lugar a un trastorno transitorio o definitivo de la función de una o varias partes del encéfalo”

1. ISQUEMIA CEREBRAL: Trastorno del aporte circulatorio,
cualitativo/cuantitativo. Global/Focal:
 

AIT: Episodio de disfunción neurológica con síntomas clínicos, <1H, sin evidencias técnicas de imagen. ICTUS ISQUÉMICO/INFARTO CEREBRAL: déficit neurológico >24H.

INFARTO EXTENSO: >2/3 de ACM , mortalidad >80%.

2. ICTUS O ACV HEMORRÁGICO: Extravasación de sangre

dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo, arterial o venoso.

HEMORRAGIA CEREBRAL: - Etiología: HTA, angiopatía amiloide, Malformaciones vasculares, Fármacos ( ACO), tóxicos ( alcohol cocaína), enfermedades hematológicas, vasculopatías cerebrales, tumores... -Clínica: agudo, cefalea, focalidad neurológica, posible meningismo, y frecuente alteración de la conciencia - DG: TAC: HEMATOMA PROFUNDO: Región subcortical: GB y tálamo. HTA. HEMATOMA LOBAR: Nivel cortical/ subcortical (regiones temporoparietales). En ancianos no HTA : Angiopatía amiloide. HEMATOMA CEREBELOSO: Cefalea súbita occipital/frontal, Síndrome vestibular agudo y Ataxia. HEMATOMA DEL TRONCO CEREBRAL: Protuberancia. Coma súbito. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: MAV, HTA. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: 85% rotura de un aneurisma.

SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS:
Identificar a los pacientes compatibles con ICTUS. Asegurar traslado en las mejores condiciones y mayor velocidad posible. Detectar posibles candidatos a trombolisis o CÓDIGO ICTUS
  

 

CÓDIGO ICTUS Urgencias de Hospital NT y se avisará al médico de urgencias ( 764320) Todos los CÓDIGOS ICTUS ( PRIORIDAD 1-2) Hospital NT La NO PRIORIDAD Urgencias Hospital MQ.

Candidato Fibrinolisis

677905138 Corporativo: 735138

 DETERMINAR
 CLINICA

HORA DE COMIENZO DE SÍNTOMAS

NEUROLÓGICA: - ESCALA CINCINNATI, ESCALA DE RANKIN -ALT. SENSITIVAS -ALT. VISIÓN-EQUILIBRIO

 ESPECIAL ATENCIÓN

AL NIVEL DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW

1+: 72% 3+: 85%

ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS: <= 2

Unidad de coordinación aplicará un interrogatorio médico telefónico orientado a identificar los posibles ICTUS. El traslado será con ambulancia convencional urgente. Si inestabilidad : ambulancia medicalizada con medidas de estabilización:
   

Protoco ABC ECG y monitorización contínua. Pulsioximetría y oxigenoterapia si Sat O2 <92% Cte: TA, FC, Sat, Tº, Escala Glasgow. Tª > 37.5ºC: +Paracetamol

TA >220/120: Captopril 12.5-50mg SL / LABETALOL O URAPIDIL  Cifras de Glucemia capilar (90-120mg/dl)

Hipoglucemias (<60mg/dl): Glucosmon IV…SG al 10% a 30ml/h

EL TIEMPO DESDE LA IDENTIFICACIÓN DEL ICTUS POR PARTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS HASTA LA LLEGADA AL HOSPITAL DEBERÍA SER INFERIOR A 30 MINUTOS

1. 2. 3. 4.

5.

Rápida Clasificación Valoración inicial Realización de Pruebas complementarias Identificación CÓDIGO ICTUS, coordinación interservicios y decisión Fibrinolisis. Tratamiento General y de comorbilidades

Candidato Fibrinolisis

677905138 Corporativo: 735138

2. VALORACIÓN INICIAL: PRIMEROS 15MIN
 

Determinación de hora de inicio y la sintomatología AP, y medicación actual.

Exploración Neurológica:  Nivel de conciencia ( ESCALA DE GLASGOW),  Valoración de deterioro neurológico( ESCALA NIHSS),  Neurovascular (Soplos Carotídeos) Tª, TA, FC, FR, Glucemia capilar, Saturación O2
ECG VVP en M.S no parético NUNCA administrar antiagregantes plaquetarios antes de realizacion de TAC

   

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 

Analítica: H1, Bq, Coagulación. PCR, VSG, Orina. GSV Si Sat <92%

TAC CRANEAL:
Siempre indicado. ( Excepciones: Enf.Terminal, Demencia Vascular conocida, y secuelas de ICTUS previos): Sospecha CÓDIGO ICTUS: <30min desde el ingreso.


 

Rx torax
Rx columna cervical Punción Lumbar: Ante sospecha de HSA, con TAC normal.

3.1. VALORACIÓN DE TAC:

TAC NORMAL:
 ICTUS

ISQUÉMICO.  Otras causas: crisis epilépticas, migrañas, hipoglu..  Verificar Criterios de TROMBOLISIS. La valoración de la TROMBOLISIS Y TTO ESPECÍFICO debe estar hecha en <10minutos tras TAC.  Valoración por UCI si GLASGOW <=8  Punción lumbar si sospecha de HSA, meningitis o encefalitis.

 Signos

precoces de Infarto territorio ACM:

Hipodensidad de globo pálido,borramiento insular, perdida de definición sustancia gris/blanca. ACM hiperdensa “ signo de la cuerda”: oclusión ACM Signos precoces de Infarto Extenso (2/3) ACM UCI

 Infarto Cerebral:
Evaluar la posible lesión antigua Verificar Criterios de TROMBOLISIS VALORACIÓN POR UCI: *Glasgow <=8. *Desviación línea media >5mm; *Criterios de HTIC *Afectación extensa de ACM VALORACIÓN POR NEUROQX: *HTIC 2ª a hidrocefalia * Infarto cerebeloso ocupante de espacio *Infartos malignos ACM.

 Hemorragia
 

intraparenquimatosa:

En todos los casos: valoración por Neurología y NeuroQx UCI: *Glasgow=<8 * Desviación de la línea mayor de 5mm * Disminución de las cisternas perimesencefálicas

 HSA:

Valoración urgente por NeuroQX en todos los casos

 CRITERIOS
     

DE INCLUSIÓN:

Edad 18-80 años Déficit neurológico objetivable y valorable Síndrome Clínico que persiste >30 minutos y no mejora espontáneamente Tiempo transcurrido desde el inicio del ICTUS hasta la TROMBOLISIS =< 4.5 horas Diagnóstico basado en Neuroimagen por TAC El paciente/familiares entienden y aceptan el riesgo El equipo médico y de enfermería conocen adecuadamente el tratamiento y su monitorización

 CRITERIOS
               

DE EXCLUSIÓN:

Inicio de la recuperación espontánea mientras se completa el estudio. NIHSS<5(muy leve)ó>25(Grave) Existen dudas sobre posible HSA Inicio del ICTUS con convulsiones 3 meses previos: TCE,ICTUS, IAM Enfermedades del SNC de cualquier índole Enfermedad hepática severa Cirugía mayor en los últimos 14 dias Maniobras de RCP en los últimos 10 días Retinopatía hemorrágica diabética Coinciden Dm y otro ICTUS previo Ha recibido HEPARINA las 48horas previas y tiene alterado el TTPA TTO con SINTROM o WARFARINA y tiempo de protrombina prolongado INR >1.7 Recuento plaquetaria <100.000 Diátesis hemorrágica conocida Hemorragia GI o Hematuria grave en los últimos 21 días Antecedentes de Hemorragia intracraneal


  

HTA en el momento de iniciar TROMBOLISIS =>185/110
Glucemias <50 o >400 no corregidas Punción arteria/venosa en lugar no compresible en los 7 días previos TAC: Afectación >33% del territorio de la ACM ?

677905138/Coorporativo 735138

 Infusión

de 0.9mg/Kg de rtPA( Actylise):

10% de la dosis en bolo inicial en un minuto, y tras esperar unos 3 minutos, se pasará el resto en 60min. Tras infusión , +50ml SF

 Valoración
   

neurológica NIHSS:

previa a la infusión /15min durante la infusión /30min en las siguientes 6 horas Posteriormente/6 horas hasta 24horas de iniciado tratamiento.

TA:
  

/15 min durante las primeras 2 horas /30min en las siguientes 6 horas /hora hasta las primeras 24 horas

Durante Trombolisis se tratará TA>180/105:
 

+LABETALOL 10mg IV en 2min, repetir a los 5-10min si precisa. Si CI: +URAPIDIL 25mg IV en 20 seg, repetir a los 5 min si precisa

NO Sonda vesical, ni SNG durante las primeras 12 horas, ni en los 30 minutos posteriores a la infusión NO Antiagregantes ni Heparinas hasta pasadas 24H de la fibrinolisis tras TAC craneal de control que excluya hemorragia Si el paciente desarrolla Cefalea grave, HTA grave, náuseas, vómitos:

SUSPENDER FIBRINOLISIS+ TAC Craneal Urgente.


   

TTO DE HEMORRAGIA DURANTE Y TRAS FIBRINOLISIS: Parar la infusión H1, coagulación, pruebas cruzadas Consultar a NeuroQx +PLASMA 15mg/Kg hasta resultado analítico Tras resultados analíticos, consultar a Hematología si continuar con plasma, iniciar fibrinógeno o antifibrinolíticos.

Si fibrinógeno<100mg/dl: Haemocomplementar P 1-2 viales de 1g.

TAC craneal de control

ICTUS ISQUÉMICOS SIN CRITERIOS DE FIBRINOLISIS:
Medidas generales Citicolina (SOMAZINA) :1g/12h AAS: 300mg/24H primeras 48H. CLOPIDOGREL si CI/ AAS previo Profilaxis TVP: HBPM sc HEPARINA A DOSIS ANTICOAGULANTE Trombosis SVC, estados de hipercoagulabilidad, Disección arteria cervico-craneal, AIT, Estenosis de grandes arterias cervico-craneales, y trombosis aguda. Cardiopatía de alto riesgo embolígeno: FA, EM, Válvula protésica mecánica mitral, IAM <4 semanas

    

Infartos extensos de origen cardioembólico se demorará hasta 47º dia del inicio de ICTUS. Inicialmente AAS/Clopidogrel.

 ICTUS

 

HEMORRÁGICOS:

Medidas generales:
TA> 185/110mmHg Agentes osmóticos si HTIC con herniación cerebral.

Si ACO con Dicumarínicos: revertir efectos:  Complejo Protrombínico  Vit. K 1-10mg IV (2 ampollas en 100SF a pasar en 30 min)  Plasma 2-3U  Control de coagulación a las 2H

• HSA:
CI HBPM a dosis profilácticas TA: Nimodipino 1mg/h

CRISIS COMICIALES: -Descarta causa metabólica y Farmacológica (Ciprofloxacino, imipenem, teofilinas…) *Midazolam 5mg IV en bolo/Diazepam 10mg IV bolo. *Si recurren: Antiepilépticos(Fenitoína, Levetiracepam, Ac. Valproico…)

Agitación: BZD en epilépticos y alcohólicos. Neurolépticos FA: +Digital/Amiodarona HTIC: *Manitol 0.5gr/Kg peso Repetir/6H

*Furosemida 10mg Iv
*CTC CI

ESC 2011 Mejorando el pronóstico del ACV agudo:

Referencias: 1- Galdstone DJ, et al. Stroke 2009; 40: 3841-4.2- Nor AM, et al. Stroke 2004; 5: 1355-9.3- Reiner-Deitemyer V, et al. Stroke
2011; 42 (5): 1295-1300).

En Toronto (Canadá) se aplicó Sistema de triage prehospitalario (FAST) Los resultados tras PROTOCOLO PREHOSPITALARIO:
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El número de pacientes con sospecha de ACV que llegaron a la sala de emergencias se incrementó del 30.4% al 48.6% (p=0.0001) El número de pacientes con ACV isquémico que recibieron rt-PA se incrementó del 9.5% al 23.4% (p=0.01) El número de pacientes con ACV isquémico que llegaron en <2.5 horas a la sala de emergencias y recibieron rt-PA aumentó del 19.2% al 47.6% (p=0.01)

FT: la educación de la población, el manejo Prehospitalario (el transporte, comportamiento del centro médico:

Tiempo de llegada y tratamiento Fibrinolítico.


 

PROTOCOLO DE MANEJO INICIAL DE ICTUS CEREBRAL. TERAPIA FIBRINOLÍTICA. Febrero 2011. C.H.Jaén. PROCESOS NEUROLÓGICOS. 061. 2011 PRESCRIPCIÓN Y SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO EN ICTUS. SEMERGEN 2011 ICTUS ISQUÉMICO EN ATENCIÓN PRIMARIA. Ferrer. 2010.
ESC 2011 Mejorando el pronóstico del ACV agudo:

Referencias: 1- Galdstone DJ, et al. Stroke 2009; 40: 3841-4.2- Nor AM, et al. Stroke 2004; 5: 1355-9.3- Reiner-Deitemyer V, et al. Stroke 2011; 42 (5): 1295-1300).