Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL
Dra Nohemi Preciado A. CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR
Mas de 1000,000 casos ocurren anualmente

Considerara cuando evaluemos un paciente con Rx anormal Aumento de densidades pueden estar presentes Rx decbito lateral, TAC, USG Evaluar distancia entre pared torcica y pulmn Cantidad de liquido que entra al espacio pleural es
0.01ml/kg/Hr
General Thoracic Surgery, 6th Edition, Shields, Thomas W.; LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch, Valerie W.
Formacin y Reabsorcin de Liquido Pleural
Origen Capilar
Fuerzas de Frank Starling
Qf= movimiento de liquido
Lp= coeficiente de filtracin por unidad de rea

A= rea de superficie de la membrana P y = presiones hidrosttica y oncotica
= coeficiente de protenas de solucin (habilidad de la membrana
para restriccin de paso de molculas de gran tamao) 0.80

Origen Intersticial
El origen de un porcentaje sustancial de liquido pleural es el
espacio intersticial de los pulmones

Broaddus y Cols en 1990= Ovejas Allen y Cols. Hipertensin pulmonar el derrame se desarrolla
hasta que se presenta edema pulmonar

Exudados asociados con aumento de permeabilidad se
originan del intersticio pulmonar

Wiener y Kronish indujeron edema por aumento de
permeabilidad con acido oleico

Origen Peritoneal
Liquido libre peritoneal se mueve libremente hacia el espacio
pleural
Cirrosis y ascitis Ascitis pancretica Sndrome de Meigs Dilisis Peritoneal
Aclaramiento Linftico
Explica el acumulamiento de liquido
Protenas, clulas y otras partculas son removidas por
linfticos de la pleura parietal

La cantidad de liquido entrante al espacio pleural y el
aclaramiento linftico es 22ml/kg/hr

Derrame es formado cuando la cantidad de liquido entrante
al espacio pleural excede el aclaramiento linftico

Aumento de la formacin de liquido pleural, disminucin del
aclaramiento linftico o ambos

Diagnostico Diferencial
Exudado vs Trasudado
Toracocentesis diagnostica
Derrames >10mm en Rx decbito Trasudado
aumento de presin hidrosttica o disminucin de presin oncotica aumento de permeabilidad capilar
Exudado
Adult Chest Surgery > Chapter 107. Medical Management of Nonmalignant Pleural Effusions
20% mal diagnostico entre trasudado de exudado
Realizar niveles de albumina
Diferencia > 1.2g/dL albumina diagnostica trasudado
Derrames Pleurales Exudativos

Determinar causa del exudado
Neumona, neoplasia y embolismo pulmonar son las mas
frecuentes
Exudados no diagnosticados: glucosa, DHL, conteo celular
con diferencial, estudios microbiolgicos, citologa

Ph, amilasa, ADA, PCR para TbP, anlisis de lpidos
Caractersticas del Liquido

Caractersticas macroscpicas y olor
Ptrido Orina Hematico
infeccin bacteriana, pbe anaerobios, urinoma por obstruccin de urteres
realizar Hcto, mayor a 50% de sangre perifrica es hemotorax centrifugar
Turbio, Lechoso, sanguinolento
Conteo Celular y Diferencial

Colocar en tubo con anticoagulante, evita coagulo y fallas en
conteo celular
> 10,000 cel/mL sugestivas de derrame para neumnico,
pancreatitis, embolismo pulmonar, enf. Colagena, neoplasias y TbP

Diferencial es de mayor utilidad PMN
enfermedad aguda neoplasia, TbP, infeccin en resolucin
Mono nucleares
Eosinofilos
secundarios a drogas, asbestos, paragonimiasis, diagnsticos inusuales

Glucosa pleural
< 60mg/dL
Derrame para neumnico, empiema, TbP, enf reumtica,
hemotorax, paragonimiasis, Churg-Strauss.

<40mg/dL colocar drenaje pleural
Cultivos y Bacteriologa
Cultivo para bacterias, aerobios y anaerobios, mico bacterias
y hongos
Gram
Amilasa Pleural
Niveles elevados indican perforacin esofgica, pancreatitis o
neoplasia
10% pancreatitis cursan con derrame pleural 10% de derrames paraneoplasicos cursan con amilasa
elevada
Anlisis de isoenzimas diferencian enf pancretica de
neoplasia
Salival en neoplasias
Deshidrogenasa Lctica Pleural

Realizar en todas las toracocentesis
Indica grado de inflamacin del espacio pleural
Citologa de Liquido Pleural

Establecer diagnostico 40-90% Positivo en adenocarcinoma, negativo en epidermoide,
linfoma, mesotelioma
Ph y Pco2
Ph ayuda a determinar la colocacin de tubos pleurales
Ph <7.00 invariablemente requiere tubo Ph >7.20 probablemente no requiera tubo Ph disminuido: acidosis sistmica, ruptura esofgica, pleuritis
reumtica, neoplasia, hemotorax, paragonimiasis, ChurgStrauss

Colectar en jeringa heparinizada, transportar en hielo (evita
acidosis espontanea)
Pruebas para TbP

ADA, interferon y PCR para tuberculosis
Especificidad aumenta cuando se combina con nivel de
linfocitos o neutrofilos mayor a 0.75

81-95% cuando el ADA es mayor a 50U/L Derrames con leucocitosis no asociados a TbP no tienen
valores de ADA mayores a 40U/L

Pleuritis tuberculosa tienen niveles elevados de interferon Especificidad 0.98
Otras Pruebas Diagnosticas

Colesterol en pseudoquilotorax
Triglicridos > 110mg/dL en quilotorax Marcadores tumorales??? ANA, FR, lisozimas, FA y Fosfatasa acida???
Procedimientos Invasivos
Biopsia pleural con aguja, toracoscopia, broncoscopia,
biopsia pleural abierta

20% no se establece diagnostico Factores a considerar: 1. 2. 3.
Sntomas y evolucin clnica Niveles de DHL Actitud del paciente

Biopsia Pleural con Aguja

Pleuritis tuberculosa desde 1930
Neoplasias pleurales
Negativas en citologas negativas
Toracoscopia
Visualizacin directa de superficie pleural
Diagnostico de neoplasia pleural con citologas negativas

95% Pleurodesis
Broncoscopia
Valoracin de pacientes sin derrame exudativo no
diagnosticado
TAC trax Anormalidad parenquimatosa o hemoptisis Poe y Cols. 2% diagnostico Rara vez diagnostica en citologa positiva y no anormalidad
parenquimatosa
Biopsia Pleural Abierta

Proporciona mejores biopsias
Ha sido remplazada por toracoscopia No siempre establece diagnostico
Resolucin de derrame
Condiciones Benignas Trasudados
Falla Cardiaca Congestiva

Causante de la mayor parte de los derrames
Bilaterales y del mismo tamao Falla ventricular izq o biventricular Toracocentesis diagnostico sin no es bilateral ni del mismo
tamao, febril o con dolor pleurtico

Toracocentesis evacuadora sin hay disnea
Hidrotrax Heptico
5% de pacientes con cirrosis y ascitis Movimiento de liquido a travs de orificios en diafragma Derechos y producen disnea severa
Revertir enfermedad heptica Trasplante heptico, TIPS, toracoscopia con cierre de orificios y Pleurodesis Empiema bacteriano espontaneo Cultivo de liquido pleural positivo, neutrofilia > 250cel/mL, exclusin de proceso neumnico No requiere drenaje pleural
Sndrome Nefrotico
20% de pacientes
Disminucin de presin oncotica y aumento de presin
hidrosttica
Descartar embolismo pulmonar Tx incrementar nivel de protenas sricas y resolucin del
derrame
Dilisis Peritoneal
Derrames grandes complican dilisis peritoneal
Defectos diafragmticos Tx a base de Pleurodesis qumica combinada con periodos
cortos de dilisis peritoneal intermitente a volmenes bajos

Cierre de comunicacin pleuroperitoneal toracoscopica
Derrames Pleurales Exudativos
Embolizacion Pulmonar
Causa mas frecuente en derrames sin diagnostico
Sntomas similares a TEP Disnea en 80%, ocupa < 1/3 del hemitorax, bilateral 46%
Exudado predominio neutrofilos y linfocitos, eritrocitos
> 10,000L en 67%

Escaneo perfusin pulmonar y TAC contrastada en derrames
sin diagnostico
Tx similar a TEP
Perforacin Esofgica
Enfermedad aguda con derrame pleural
Disnea y dolor torcico Niveles de amilasa pleural Demostrar ruptura esofgica con estudios contrastados Mortalidad 100% si no se trata en 48hs
Pancreatitis Aguda
Alta prevalencia 50%
Dolor pleurtico, disnea Alta incidencia de psudoquistes pancreticos y abscesos Sospechar si en 2 semanas de tratamiento no ha resuelto el
derrame
Pancreatitis Crnica
Trayecto fistuloso hacia mediastino y espacio pleural
Disnea, tos y dolor torcico, ausencia de sntomas
abdominales (Fistula pancreaticopleural drena pseudoquiste)

Derrame masivo y recurre posterior a toracocentesis,
izquierdo
Amilasa pleural elevada y confirmacin por USG o TAC, CPRE Tratamiento conservador, SNG, AHNO, toracocentesis LAPE cierre de trayecto fistuloso y reseccin pancretica
Abscesos Intraabdominales
Frecuentemente asociados
Subfrenicos 80%, pancretico 40%, esplnico 35%, heptico
20%
Exudado estril con predominio de neutrofilos Diagnostico TAC Antibioticoterapia y drenaje
SIDA
Poco comn, incidencia 14.6%
Neumona y empiema 33%, falla renal 9%, hipoalbuminemia 8%,
TbP 6%, pancreatitis 4%, Sarcoma de kaposi, criptococosis, linfoma, Pneumocistis carinii
Pleuritis Reumtica
5% pac con AR, adultos con ndulos subcutneos Glucosa <30mg/dL, DHL elevada (700U/L), ph <7.2 Resolucin espontanea en 3 meses
LES
40% manifestado por pleuritis, fiebre
ANA elevados en liquido pleural no es diagnostico Prednisona 80mg
Asbestos
3% de pac con exposicin a asbestos 5-20 aos posterior a exposicin inicial Asintomticos, diagnostico por exclusin
Reacciones Medicamentosas
Nitrofurantonina, dantroleno, metisergide, bromocripitina
Fiebre, dolor torcico, disnea, eosinofilia
Uremia
Pleuritis fibrinosa y derrame pleural 3% pacientes urmicos, no relacin entre grado de uremia y
el derrame
Mejoran con dilisis
Procedimientos Quirrgicos
Revascularizacin coronaria
Procedimiento de Fontan Posterior a lesin cardiaca Ciruga abdominal Escleroterapia de varices esofgicas Trasplante de hgado Trasplante de pulmon
Radiologa Quirrgica del Trax, scar Jaramillo Robledo, M.D.;Fernando lvarez Lpez, M.D.
Radiologa Quirrgica del Trax, scar Jaramillo Robledo, M.D.;Fernando lvarez Lpez, M.D

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Dra Nohemi Preciado A. CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

Mas de 1000,000 casos ocurren anualmente

Formacin y Reabsorcin de Liquido Pleural

Qf= movimiento de liquido

Lp= coeficiente de filtracin por unidad de rea

= coeficiente de protenas de solucin (habilidad de la membrana

para restriccin de paso de molculas de gran tamao) 0.80

espacio intersticial de los pulmones

hasta que se presenta edema pulmonar

originan del intersticio pulmonar

permeabilidad con acido oleico

linfticos de la pleura parietal

aclaramiento linftico es 22ml/kg/hr

al espacio pleural excede el aclaramiento linftico

aclaramiento linftico o ambos

aumento de presin hidrosttica o disminucin de presin oncotica aumento de permeabilidad capilar

20% mal diagnostico entre trasudado de exudado

Realizar niveles de albumina

Diferencia > 1.2g/dL albumina diagnostica trasudado

Derrames Pleurales Exudativos

con diferencial, estudios microbiolgicos, citologa

Caractersticas del Liquido

infeccin bacteriana, pbe anaerobios, urinoma por obstruccin de urteres

realizar Hcto, mayor a 50% de sangre perifrica es hemotorax centrifugar

Turbio, Lechoso, sanguinolento

Conteo Celular y Diferencial

pancreatitis, embolismo pulmonar, enf. Colagena, neoplasias y TbP

enfermedad aguda neoplasia, TbP, infeccin en resolucin

secundarios a drogas, asbestos, paragonimiasis, diagnsticos inusuales

hemotorax, paragonimiasis, Churg-Strauss.

Deshidrogenasa Lctica Pleural

Citologa de Liquido Pleural

reumtica, neoplasia, hemotorax, paragonimiasis, ChurgStrauss

Pruebas para TbP

linfocitos o neutrofilos mayor a 0.75

valores de ADA mayores a 40U/L

Otras Pruebas Diagnosticas

biopsia pleural abierta

Sntomas y evolucin clnica Niveles de DHL Actitud del paciente

Biopsia Pleural con Aguja

Diagnostico de neoplasia pleural con citologas negativas

Biopsia Pleural Abierta

Condiciones Benignas Trasudados

Falla Cardiaca Congestiva

tamao, febril o con dolor pleurtico

cortos de dilisis peritoneal intermitente a volmenes bajos

Derrames Pleurales Exudativos

Exudado predominio neutrofilos y linfocitos, eritrocitos

> 10,000L en 67%

abdominales (Fistula pancreaticopleural drena pseudoquiste)

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