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Tcnicas exploratorias e instrumentales en respiratorios en Atencin Primaria.

12-4-2007 ESPIROMETRIA FORZADA

Espirometra forzada en Atencin Primaria

Octavio Pascual Gil - Centro de Salud Guadalajara-Sur

Tcnicas exploratorias e instrumentales en respiratorios en Atencin Primaria. 12-4-2007 ESPIROMETRIA FORZADA

Espirometra forzada en Atencin Primaria


1- Introduccin qu es la espirometra forzada? 2- Qu medimos en una espirometra? 3- Cmo se realiza una espirometra? Errores ms frecuentes 4- Interpretacin de la espirometra: Pasos a seguir... 5- La prueba broncodilatadora 6- Las curvas de la espirometra y su gran utilidad prctica 7- Indicaciones, Contraindicaciones, Complicaciones 8- Resumen 10- EJERCICIOS de interpretacin para practicar

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Introduccin

Cules son la patologas neumolgicas crnicas ms prevalentes en ATENCION PRIMARIA?

EPOC Asma

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Introduccin
Aparte de la anamnesis y exploracin bsica, de qu herramientas disponemos en AP para manejar estas patologas?

ESPIROMETRIA FORZADA
Peak-Flow meter Cooximetra

Pulsioximetra
Rdiologa, otras

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Introduccin: algunas consultas en AP...


Acude a consulta un paciente varn de 25 aos de edad. Refiere que es alrgico al polen, pero este ao adems presenta dificultad respiratoria cuando hace esfuerzos y sobre todo por las noches, en las que no para de toser.

Acude a la consulta un hombre de 56 aos refiriendo que es fumador desde hace muchos aos, pero desde hace unos meses

tiene disnea de esfuerzo que antes no tena.

...se pueden resolver con una espirometra

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Introduccin: Qu es la espirometra forzada?


Es una exploracin en la que a partir de una inspiracin mxima le pedimos al paciente que realice una espiracin lo ms fuerte y mantenida posible y medimos: 1.- Volumen de aire espirado 2.- Velocidad del aire espirado

con el mximo esfuerzo posible durante al menos 6 segundos.

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Castillo de Cuellar (Segovia)

Qu parmetros medimos
en una espirometra?

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Introduccin: Qu parmetros medimos en una espirometra?

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante toda la espiracin:

FVC
Capacidad Vital Forzada

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Introduccin: Qu parmetros medimos en una espirometra?

El volumen que es capaz de expulsar el paciente durante el primer segundo de la espiracin:

FEV1
Volumen Espiratorio Forzado en el 1 segundo

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Introduccin: Qu parmetros medimos en una espirometra?

La relacin (en porcentaje):

FEV1

FVC

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Cmo se realiza una espirometra?

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Cmo se realiza una espirometra?

1. El aparato debe estar en perfectas condiciones de calibracin. Calibrar a diario si se usa a diario.

2. Hay que motivar, estimular, al paciente.


3. Insistir que es una prueba de esfuerzo. 4. No se deben realizar ms de 8 intentos. 5. Una vez realizadas varias pruebas seleccionar correctamente la prueba vlida.

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Cmo se realiza una espirometra? Errores ms frecuentes


1. No informar adecuadamente al paciente 2. No tener en cuenta las contraindicaciones peligros 3. Inicio poco vigoroso 4. Poco esfuerzo - motivacin 5. Duracin insuficiente (no puedo ms) 6. Finalizacin precoz 7. Seleccionar mal la maniobra vlida (no siempre el espirmetro selecciona correctamente la maniobra ms vlida)

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Interpretacin de la espirometra:

pasos a seguir:...

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

1.- Est bien realizada la espirometra ? 2.- Tiene obstruccin restriccin? 3.- Es leve, moderada severa?

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:... Primer paso: est bien realizada la espirometra?
1. El aparato debe estar en perfectas condiciones de calibracin. Calibrar a diario si se usa a diario. 2. Motivar, estimular, al paciente 3. Insistir que es una prueba de esfuerzo. 4. No se deben realizar ms de 8 intentos 5. Una vez realizadas varias pruebas seleccionar correctamente la maniobra vlida (de tres maniobras correctas seleccionar dos que sean superponibles y de stas la mejor).

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...


Segundo paso: Tiene obstruccin, restriccin ambos?

OBSTRUCCION

Velocidad del aire: el aire sale ms despacio de lo que debera salir

RESTRICCION

Volumen de aire: sale menos cantidad de lo que debera salir

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...


Segundo paso: Tiene obstruccin, restriccin ambos?

Las grficas

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...


Segundo paso: Tiene obstruccin, restriccin ambos?

La tabla de datos

Valores observados en el paciente

Valores de referencia

Porcentaje

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...


Segundo paso: Tiene obstruccin, restriccin ambos?

dnde vemos la obstruccin la restriccin?


VALOR OBSERVADO (paciente) VALOR DE REFERENCIA (poblacin)

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

2,78 2,05 73,55

3,19 2,50

87 82

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

Segundo paso: Tiene obstruccin?


- Obstruccin significa dificultad para la entrada salida del aire de los pulmones. - Si un adulto no es capaz de expulsar ms del 70 % de su volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstruccin.

Indice FEV1/FVC < 70 = Obstruccin


VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) %

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) < 70

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

Segundo paso: Tiene restriccin?


- Sospecharemos restriccin cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) est por debajo del 80% del de la poblacin de referencia.

FVC % FEV1 % FEV1/FVC normal


VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

< 80% < 80%

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) normal

< 80 < 80

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:... Segundo paso: Tiene obstruccin + restriccin?


- Sospecharemos un patrn mixto cuando se detecte OBSTRUCCIN + RESTRICCIN.

FVC % FEV1 % FEV1/FVC < 70


VALOR OBSERVADO (PACIENTE)

< 80 % < 80 %

VALOR DE REFERENCIA (POBLACION)

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % ) < 70

< 80 < 80

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FVC %

FVE1 %
OBSTRUCTIVO

Resumen de patrones espiromtricos

FEV1/FVC
Normal
RESTRICTIVO

Normal

MIXTO

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

Tercer paso: Cuantificar la gravedad


VALOR OBSERVADO (paciente) VALOR DE REFERENCIA (poblacin)
%

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

2,78 2,05 73,55

3,19 2,50

87 82

La gravedad de la obstruccin de la restriccin no se va a medir con los valores observados en el paciente sino comparndolos con los valores de referencia de la poblacin

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Interpretacin de la espirometra: pasos a seguir:...

Tercer paso: Cuantificar la gravedad


VALOR OBSERVADO (PACIENTE) VALOR DE REFERENCIA (POBLACION) %

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

> 80 > 80 > 70

Leve

80-60 %

Moderada
Severa

60-40 %
< 40%

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Ejercicio: Interpreta de forma rpida las siguientes espirometras Si has entendido bien los conceptos anteriores tienes que ser capaz de interpretar de forma rpida las siguientes espirometras:
Slo aparecern los valores que necesitas para el diagnstico. Debes decir si es un patrn normal, obstructivo, restrictivo mixto y cuantificar la gravedad si procede.

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Ejercicio: Interpreta de forma rpida las siguientes espirometras


VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA %

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

90

84
75

Respuesta: ESPIROMETRIA NORMAL

Intro para solucin

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Ejercicio: Interpreta de forma rpida las siguientes espirometras


VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

90

66 67

Respuesta: PATRON OBSTRUCTIVO


Intro para solucin

LEVE

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Ejercicio: Interpreta de forma rpida las siguientes espirometras


VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA
%

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

58

56
73

Respuesta: PATRON RESTRICTIVO MODERADO


Intro para solucin

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Ejercicio: Interpreta de forma rpida las siguientes espirometras


VALOR OBSERVADO VALOR DE REFERENCIA %

FVC (litros)
FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

67 64 75

Respuesta: PATRON RESTRICTIVO LEVE


Intro para solucin

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La prueba broncodilatadora

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La prueba broncodilatadora

Consiste en la inhalacin de un beta-2 adrenrgico de accin corta (salbutamol, terbutalina) y comprobar si la broncodilatacin es mayor de la esperada.

Sirve para determinar la reversibilidad de la obstruccin.

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La prueba broncodilatadora (PBD)


1. Evala la reversibilidad de la obstruccin 2. Parmetro empleado para la PBD: FEV1 3. Tcnica: - Espirometra basal - SALBUTAMOL (con cmara) TERBUTALINA

- espirometra tras 20-30 minutos: incremento del FEV1


FEV1 post FV1 pre PBD = (FEV1 post + FEV1 pre) / 2 X 100

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La prueba broncodilatadora
FEV1 post FV1 pre PBD = (FEV1 post + FEV1 pre) / 2 X 100

4. La PBD se considera positiva si el FEV1 aumenta al menos un 12 % y 200 ml en valor absoluto (lo calcula el aparato).
5. Una prueba negativa no excluye el asma

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La prueba broncodilatadora
VALOR PREDILATACION VALOR DE REFEREN CIA

VALOR POSTDILATACION

% INCREMENTO

FVC (litros)
FEV1 (litros)

3,01
1,63

3,47
2,66

87
61

3,68
2,16

20

28
8

FEV1/FVC ( % )

54

73,77

73

58,61

Valor pre-dilatacin

Valor post-dilatacin

Incremento

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La prueba broncodilatadora: ejemplo


Hombre de 59 aos que padece de cardiopata isqumica. Exfumador.
VALOR PREDILATACION VALOR DE REFEREN CIA VALOR POSTDILATACION % INCREMENTO

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

55 63,09
moderada

20

obstruccin

PBD positiva

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La prueba broncodilatadora: ejemplo


Varn 47 aos fumador de 30 aos paquete
VALOR PREDILATACION VALOR DE REFEREN CIA

VALOR POSTDILATACION

% INCREMENTO

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

60
60,19

PBD negativa
Intro para solucin

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La prueba broncodilatadora: ejemplo


Varn 35 aos con sibilancias espiratorias
VALOR PREDILATACION

VALOR DE REFEREN CIA

VALOR POSTDILATACION

% INCREMENTO

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

63 65

17

PBD positiva
Intro para solucin

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Las curvas de la espirometra

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Las curvas de la espirometra

Qu informacin nos dan las curvas?


Las curvas nos ofrecen informacin visual sobre: 1. La calidad tcnica de la maniobra .

2. Diagnstico rpido orientativo.


3. Cmo seleccionar correctamente la

maniobra vlida.

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Las curvas de la espirometra

Qu informacin nos dan las curvas?


1. La calidad tcnica de la maniobra

Mala calidad

Buena calidad

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Las curvas de la espirometra

Qu informacin nos dan las curvas?


2.- Diagnstico rpido orientativo

Normal

Obstruccin

Restriccin

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Las curvas de la espirometra

Qu informacin nos dan las curvas?


3.- Seleccin correcta de la maniobra vlida
Norma: 1. de tres maniobras correctamente realizadas

2. seleccionar dos que sean superponibles


3- y de stas dos seleccionar la mejor.

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Las curvas de la espirometra

La curva flujo-volumen
La curva flujo/volumen describe grficamente la velocidad del aire (l/seg) a lo largo de la espiracin (litros)

CURVA DEL PACIENTE

Valores normales de referencia para este paciente

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FLUJO l/seg PEF

Las curvas de la espirometra:

MEF 50

La curva flujo/volumen

FVC

VOLUMEN FVC=3,25 litros

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Las curvas de la espirometra:

La curva flujo/volumen
1. Qu nos est indicando el punto de la curva ?

Flujo

2. La velocidad del aire es de 1,9 l/seg...

Volumen FVC

3...en el momento en que el paciente lleva expulsados 1,2 litros...

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Las curvas de la espirometra:

Qu nos interesa de la curva flujo/volumen?

1.

La morfologa de la curva, respecto a los puntos de referencia, nos orienta sobre la obstruccin.
FVC

2.

La finalizacin de la curva (FVC) nos

orienta sobre la restriccin.


FVC

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Las curvas de la espirometra:

La curva Flujo/Volumen

NORMAL

1.

Recorrido pasa CERCA de los puntos de referencia

2.
FVC

Morfologa CONVEXA hacia el exterior

3 . Finalizacin cerca del punto de referencia de la FVC

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Las curvas de la espirometra:

La curva Flujo/Volumen

OBSTRUCTIVA

1.

Recorrido pasa LEJOS de los puntos

de referencia sobre todo la parte


media de la curva. 2. Morfologa CONCAVA hacia el exterior (forma tpica de la obstruccin). 3. Finalizacin CERCA del punto de referencia de la FVC.

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Las curvas de la espirometra:

La curva Flujo/Volumen

RESTRICTIVA

1.

Recorrido pasa LEJOS de los puntos

de referencia.

2.
FVC

Morfologa NORMAL hacia el exterior

3.

Finalizacin LEJOS del punto de referencia de la FVC

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Las curvas de la espirometra:

La curva Flujo/Volumen (las 4 posibilidades)


NORMAL OBSTRUCTIVA RESTRICTIVA

FVC FVC

FVC

MIXTA

1. Puntos de referencia 2. Morfologa 3. Finalizacin


FVC

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Las curvas de la espirometra

La curva Volumen Tiempo


La curva volumen tiempo describe grficamente los litros de aire expulsados a lo largo de los segundos

FVC

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Las curvas de la espirometra:

Qu nos interesa de la curva volumen/tiempo?


FVC FVC

La pendiente nos orienta sobre la obstruccin (FEV1).


FVC FVC

seg

seg

La altura nos orienta sobre


la restriccin (FVC)
seg seg

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Las curvas de la espirometra:

La curva Volumen / Tiempo

FVC = 3,25

volumen

tiempo

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Las curvas de la espirometra:

La curva Volumen / Tiempo

2. FVC normal

NORMAL

1. Inicio con ASCENSO RAPIDO

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Las curvas de la espirometra:

La curva Volumen / Tiempo OBSTRUCTIVA

2. FVC normal

1. Inicio con ASCENSO LENTO

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Las curvas de la espirometra:

La curva Volumen / Tiempo

RESTRICTIVA

1. Inicio con ASCENSO NORMAL

2. FVC disminuida

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Las curvas de la espirometra:

La curva Volumen / Tiempo

2. FVC disminuida

MIXTA

1. Inicio con ascenso LENTO

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Las curvas de la espirometra:

La curva Volumen / Tiempo (las 4 posibilidades)


normal restriccin obstruccin

mixta

1. Pendiente de la curva
2. Altura de la curva (FVC)

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Indicaciones, Contraindicaciones, Complicaciones

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Cundo est indicado hacer una espirometra en AP?


1. Deteccin de la presencia ausencia de enfermedad pulmonar en presencia de sntomas de sospecha. 2. Identificacin de alteraciones pulmonares en fumadores y trabajadores de riesgo. 3. Diagnstico de enfermedades pulmonares crnicas: asma y EPOC fundamentalmente. 4. Monitorizacin del tratamiento. 5. Evaluacin preoperatoria. 6. Valoracin de la incapacidad laboral. 7. Deteccin y localizacin de estenosis de la va area superior (SAOS, SRVAS).

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Cundo NO est indicado, incluso CONTRAINDICADO, hacer una espirometra en AP?

1. 2.

Imposibilidad mental o fsica para realizarla: nios menores de 6 aos, ancianos, trastornos cognitivos, Situaciones en las que una hiperpresin torcica pueda representar riesgo: hemoptisis no filiada, neumotrax, angor inestable, infarto reciente, aneurismas, desprendimiento de retina, ciruga ocular, abdominal torcica reciente, historia de ACVA reciente antiguo, hta severa. Infeccin importante activa. Durante una crisis grave de asma! Impedimentos relativos: abundantes secreciones, nuseas, traqueostoma mal cuidada, hemiparesia facial, lesiones bucales,

3.

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Qu complicaciones (raras) puede producir la realizacin de una espirometra en AP? 1. Neumotrax


2. Aumento de presin intracraneal 3. Sncope y mareo

4. Dolor torcico
5. Tos paroxstica 6. Broncospasmo

7. Infecciones

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Qu instrucciones previas hay que dar al paciente?

1. 2.

Informar previamente al paciente sobre lo que se le va a hacer (Consentimiento informado). Suspender la administracin de medicacin: 6 horas antes en los beta-2 de accin corta y el bromuro de ipratropio y 24 horas antes los de larga duracin. No fumar al menos 4 horas antes de la prueba.

3.

4.
5. 6.

No llevar ropa excesivamente ajustada.


Evitar comidas abundantes y bebidas con cafena en las horas previas. Llegar con el tiempo suficiente para estar en reposo unos 15 minutos. !! No olvidar las contraindicaciones

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Qu instrucciones previas hay que dar al paciente?

Consentimiento informado

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Resumen de los parmetros y su significacin

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Resumen de los parmetros y su significacin

El Indice FEV1 / FVC

VALOR PREDILATACION

VALOR DE REFEREN CIA

VALOR POSTDILATACION

% INCREMENTO

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

3,01 1,63 54 54

3,47 2,66 73,77

87 61 73

3,68 2,16 58,61

20 28 8

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Resumen de los parmetros y su significacin

Capacidad Vital Forzada - FVC

VALOR PREDILATACION

VALOR DE REFEREN CIA

VALOR POSTDILATACION

% INCREMENTO

FVC (litros) FEV1 (litros)

3,01 1,63

3,47 2,66

87
61

3,68 2,16

20 28

FEV1/FVC ( % )

54

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Resumen de los parmetros y su significacin

El Flujo Espiratorio en el 1 segundo FEV1

VALOR PREDILATACION

VALOR DE REFEREN CIA

VALOR POSTDILATACION

% INCREMENTO

FVC (litros) FEV1 (litros) FEV1/FVC ( % )

3,01 1,63 1,63 54 54

3,47 2,66 73,77

87 61 61 73

3,68 2,16 58,61

20

28
8

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Resumen de los parmetros y su significacin

Valores normales y clasificacin de la gravedad

VALOR OBSERVADO

VALOR DE REFERENCIA

FVC (litros)

FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % )

>80 > 80 > 80 >80 > 70 >70


Leve Moderada Severa 80-60 % 60-40 % < 40%

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FVC %

FVE1 %
OBSTRUCTIVO

FEV1/FVC
Normal
RESTRICTIVO

Resumen de patrones espiromtricos

Normal

MIXTO

Tcnicas exploratorias e instrumentales en respiratorios en Atencin Primaria. 12-4-2007 ESPIROMETRIA FORZADA

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Interpreta las siguientes espirometras:

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Interpreta las siguientes espirometras:

En los siguientes ejemplos primero aparecer la grfica y posteriormente la tabla. Intenta aventurar un diagnstico mirando las grficas.

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Qu tenemos que mirar en las curvas?

Curva flujo/volumen:
1- La forma de la curva y los puntos de referencia. 2 La finalizacin: Dnde acaba la curva?

Curva volumen/tiempo: 3-La pendiente de la curva

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Varn de 33 aos, asmtico y actualmente asintomatico:

La curva Flujo/Volumen: pasa cerca de los puntos de referencia,

tiene una forma no muy diferente a la normal y termina donde corresponde. La curva Volumen/Tiempo: presenta ascenso rpido.

2
FEV1/FVC: 73,39 ( > 70 ) No obstrucc FEV1 % : 95 % ( > 80 %) normal FVC %: 102 % (> 80 %) normal Conclusin: Espirometra NORMAL

Intro para solucin

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Varn de 67 aos, exfumador y actualmente asintomtico


La curva Flujo/Volumen: pasa muy lejos de los puntos de referencia, la forma no es normal (es la forma tpica de la obstruccin) y termina muy lejos de donde corresponde La curva Volumen/Tiempo: presenta un ascenso lento.

FEV1/FVC: 53,18 FEV1 % 50 %

(<70) (60-40)

obstruccin moderada

FVC %

67 %

(80-60) probable restriccin leve

Conclusin: Patrn mixto con obstruccin moderada y probable restriccin leve

Intro para solucin

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Varn de 46 aos, Fumador importante, con sntomas de disnea de esfuerzo y tos crnica

Patrn mixto: Obstruccin: indice < 70

moderada (FEV1 % 40-60)


Restriccin leve (FVC % 60-80)

Intro para solucin

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Varn de 69 aos, antiguo fumador, consulta por disnea de esfuerzo desde hace unos meses.

Indice
FVE1 % FVC %

> 70
< 80 % < 80 %

Patrn restrictivo puro

Intro para solucin

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Mujer de 50 aos, fumadora y asmtica. No quiere dejar de fumar porque no nota nada.

Indice < 70 FVE1 % < 80 % FVC % normal Patrn obstructivo leve

Intro para solucin

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Varn de 59 aos, fumador de 30 aos paquete

Espirometra normal

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Varn de 42 aos fumador de 40 cig/da que acude a urgencias porque se ha acatarrado y se ahoga al subir cuestas. FEM 220 (ref 600), AP: roncus, Pulsioximetra: 88 %

Patrn mixto con OBSTRUCCION SEVERA (FEV1 36 %) y restriccin Moderada (FVC 50 %)

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...el mismo paciente tras aplicarle tratamiento con nebulizacin en URGENCIAS : 1 cc de VENTOLIN + 1 cc de ATROVENT + 3 cc de suero fisiolgico en nebulizacin con O2 a 7 litros/minuto.

Obstruccin severa con PBD muy positiva 45 %

Probablemente adems de fumador


sea asmtico.

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Qu diferencia fundamental ves en estas dos espirometras?

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Qu diferencia fundamental ves en estas dos espirometras?

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Algoritmo diagnstico de ASMA (semFYC-SEPAR)

Sospecha clnica

Patrn normal

Espirometria Forzada y prueba broncodilatadora (PBD)


PBD positiva

Patrn obstructivo
PBD negativa

Medida domiciliaria De FEM (15 dias)

Variabilidad FEM < 20%

Variabilidad FEM > 20 % Paciente < 20 aos

ASMA

Prueba teraputica y medida FEM domiciliario 15 das

Paciente > 20 aos

Repetir espirometra
positiva

Prueba de la carrera libre

Normalizacin Patrn ventilatorio

negativa

Persistencia patrn obstructivo Reevaluacin por neumlogo y pruebas complementarias

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Algoritmo diagnstico de la EPOC


Sospecha clnica de EPOC: sintomas compatibles, fumador, > 40 aos ESPIROMETRIA FORZADA

Patron normal

Patrn no obstructivo

No EPOC revalorizacion

PATRON OBSTRUCTIVO

Estudio de enfermedad restrictiva (DLCO), medicin de volmenes estticos (CPT, CRF, VR)

PBD -

PBD +
Revalorizacin, Registro domiciliario del FEM, Tratatamiento (broncodilatadores y antiasmticos)

ASMA

EPOC

Variabilidad negativa, reversibilidad no total

Variabilidad positiva reversibilidad total

Grupo de Respiratorio de la semFYC. Programas Bsicos de Salud semFYC: EPOC.. Madrid: Ed DOYMA, 1999

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Muchas gracias
Castillo de Siguenza (Guadalajara)

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Octavio Pascual Gil opascual@sescam.jccm.es Raul Piedra Castro