SkLL8l1lS

Cleh ť
AsLrl nurfldayanLl
Þemblmblng ť
drŦ nalla kţ SpŦ M
Þendahuluan
W SklerlLls gangguan granulomaLosa kronlkţ
dlLandal desLruksl kolagenŤ sebukan selŤ dan
kelalnan vaskular yang menglsyaraLkan adanya
vaskullLlsŦ
W SklerlLls dlsebabkan oleh berbagal macam
penyaklL balk penyaklL auLolmun aLaupun
penyaklL slsLemlkŦ
1
Þendahuluan
W SklerlLls dapaL menlmbulkan berbagal kompllkasl
[lka Lldak dlLanganl dengan balk berupa keraLlLlsţ
uvelLlsţ galukomaţ granuloma subreLlnaţ ablaslo
reLlna eksudaLlfţ propLoslsţ kaLarakţ dan
hlpermeLroplaŦ
W ÞenaLalaksanaan sklerlLls LerganLung pada
penyaklL yang mendasarlnyaŦ Cleh karena lLu
perlu dlagnosls yang LepaL sesual dengan
eLlologlnya guna penaLalaksanaan leblh lan[uLŦ
1
Lpldemlologl
W uaLa dl Amerlka SerlkaL ť
SklerlLls merupakan penyaklL yang [arang dl[umpalŦ
lnslden penyaklLnya sangaL sullL dlLemukanŦ
Þrevalensl sklerlLls dlperklrakan mencapal 6 kasus
darl 10Ŧ000 populaslţ 94Ʒ dlanLaranya dengan
sklerlLls anLerlor dan 6Ʒ adalah sklerlLls posLerlorŦ
Lpldemlologl
W uarl daLa lnLernaslonal ť
1ldak ada dlsLrlbusl geografls yang pasLlŦ
13Ʒ kasusţ bermanlfesLasl sebagal gangguan kolagen
vaskular dan ge[ala berLambah hlngga beberapa bulanŦ
Angka morbldlLas dlLenLukan oleh penyaklL prlmer
sklerlLls lLu sendlrl dan penyaklL slsLemlk yang menyerLalŦ
8aslo anLara perempuan dan laklŴlakl ƹ 1ţ6ť1Ŧ
8erdasarkan umur blasanya Ler[adl pada usla 11Ŵ87
Lahunţ dan raLaŴraLa orang yang menderlLa sklerlLla
adalah usla 32 LahunŦ
2
SkLL8A
AnA1CMl SkLL8A
W Sklera dlmulal dr llmbusţ berlan[uL dg kornea dan
berakhlr pd kanalls opLlkus yang berlan[uL dg
duramaLerŦ
W ulLembus banyak saraf dan pembuluh darah yg
melewaLl foramen skleralls posLerlorŦ
W kedalaman sklera bervarlasl mulal darl 1 mm pd
kuLub posLerlor hlngga 0ţ3 mm pd penylslpan
muskulus rekLus aLau akuaLorŦ
3ţ4
W Þada cakram opLlkus
2/3 baglan sklera berlan[uL men[adl sarung dural
1/3 lalnnya berlan[uL dg beberapa [arlngan koroldalls
yg membenLuk suaLu penampang yaknl lamlna
krlbrosa yang melewaLl nervus opLlkus yang keluar
melalul seraL opLlkus aLau faslkulusŦ
W Sklera mempunyal 2 lubang uLama yalLuť6
loramen sklerasls anLerlor
loramen sklerasls posLerlor aLau kanalls sklerasls
lS1CLCCl SkLL8A
W sk|era ť banyak p|ta padat
yang se[a[ar dan berkasŴ
berkas [ar|ngan f|brosa yang
teranyamţ yang mas|ngŴ
mas|ng mempunya| teba| 10Ŵ
16 DŽm dan |ebar 100Ŵ140
DŽmţ yakn| ep|sk|eraţ stromaţ
|am|na fuska dan
endote||umŦ
llSlCLCCl SkLL8A
W lungsl unLuk menyedlakan
perllndungan Lerhadap komponen
lnLra okularŦ
W Þembungkus okular yang berslfaL
vlskoelasLls lnl memungklnkan
pergerakan bola maLa Lanpa
menlmbulkan deformlLas oLoLŴoLoL
penggeraknyaŦ
W Þendukung dasar darl sklera adalah
adanya akLlflLas sklera yang rendah
dan vaskularlsasl yang balk pada
sklera dan koroldŦ
W ldrasl yang Lerlalu Llnggl pada sklera
kekeruhan pada [arlngan skleraŦ
W arlngan kolagen sklera dan [arlngan
pendukungnya berperan seperLl calran
slnovlal memungklnkan perbandlngan
yang normal sehlngga Ler[adl hubungan
anLara bola maLa dan socketŦ
Þerbandlngan lnl serlng Lerganggu
sehlngga menyebabkan beberapa
penyaklL yang mengenal sLrukLur
arLlkular sampal pembungkus sklera dan
eplskleraŦ3
@
W uldeflnlslkan sebagal gangguan
granulomaLosa kronlk yang dlLandal oleh
desLruksl kolagenţ sebukan sel dan kelalnan
vaskular yang menglsyaraLkan adanya
vaskullLlsŦ1
L1lCLCCl SkLL8l1lS
W Þada banyak kasusţ kelalnanŴkelalnan sklelrlLls
murnl dlperanLaral proses lmunologl Ler[adl
reaksl Llpe lv (hlpersenslLlflLas Llpe lambaL) dan
Llpe lll (kompleks lmun) dan dlserLal penyaklL
slsLemlkŦ
W Þada beberapa kasusţ mungkln Ler[ad lnvasl
mlkroba langsungţ dan pada se[umlah kasus
proses lmunologlsnya Lampaknya dlceLuskan oleh
prosesŴproses lokalţ mlsalnya bedah kaLarakŦ1
8erlkuL lnl adalah beberapa penyebab sklerlLlsţ yalLuť1
9enyak|t Auto|mun
pond|||t|s anky|os|ngţ Artr|t|s rheumato|dţ 9o||artr|t|s nodosaţ
9o||kondr|t|s beru|angţ Granu|omatos|s Wegenerţ upus er|tematosus
s|stem|kţ 9|oderma gangrenosumţ o||t|s u|serat|vaţ Nefropat| gAţ
Artr|t|s psor|at|c
9enyak|t Granu|omatosa
1uberkuloslsţ Slflllsţ Sarkoldoslsţ Lepraţ Slndrom vogLŴkoyanaglŴarada
([arang)
Gangguan metabo||k
CouLţ 1lroLokslkoslsţ ÞenyaklL [anLung remaLlk akLlf
nfeks|
Cnkoserklaslsţ 1oksoplasmoslsţ erpes ZosLerţ
erpes Slmpleksţ lnfeksl oleh Þseudomonasţ Asperglllusţ SLrepLococcusţ
SLaphylococcus
a|nŴ|a|n
llslk (radlaslţ luka bakar Lermal)ţ klmla (luka bakar asam aLau basa)ţ
Mekanls (cedera Lembus)ţ Llmfomaţ 8osaseaţ Þasca eksLraksl kaLarak
@|dak d|ketahu|
ÞA1CllSlCLCCl SkLL8l1lS
W uegradasl enzlm darl seraL kolagen dan lnvasl darl
selŴsel radang mellpuLl sel 1 dan makrofag pada
sklera memegang peranan penLlng Ler[adlnya
sklerlLlsŦ
W lnflamasl darl sklera blsa berkembang men[adl
lskemla dan nekrosls yang akan menyebabkan
penlplsan pada sklera dan perforasl darl bola maLaŦ
W lnflamasl berhubungan eraL dg penyaklL lmun
slsLemlk dan penyaklL kolagen pd vaskularŦ
ulsregulasl pd penyaklL auLo lmun secara umum
merupakan fakLor predlsposlsl darl sklerlLlsŦ2
W Þroses lnflamasl blsa dlsebabkan kompleks
lmunţ berhubungan dg kerusakan vascular
(reaksl hlpersenslLlvlLas Llpe lll dan respon
kronlk granulomaLous (reaksl hlpersenslLlvlLas
Llpe lv)Ŧ lnLeraksl LersebuL adalah baglan darl
slsLem lmun akLlf dlmana dapaL menyebabkan
kerusakan sklera aklbaL deposlsl kompleks lmun
pada pembuluh dl eplsklera dan sklera yang
menyebabkan perforasl kapller dan venula posL
kapller dan respon lmun sel peranLaraŦ7
kLASlllkASl SkLL8l1lS
1Ŧ LplsklerlLls
aŦ Slmple
W 8lasanya [lnakţ serlng bllaLeralţ reaksl
lnflamasl Ler[adl pada usla muda yang
berpoLensl mengalaml rekurenslŦ
W Ce[ala kllnls yang muncul berupa rasa Lldak
nyaman pada maLaţ dlserLal berbagal dera[aL
lnflamasl dan foLofoblaŦ 1erdapaL pelebaran
pembuluh darah balk dlfus maupun
segmenLalŦ
W WanlLa leblh banyak Lerkena darlpada prla
dan serlng mengenal usla dekade 40Ŵan
bŦ nodular
8alk benLuk maupun lnsldenslnya
hamplr sama dengan benLuk slmple
scletltlsŦ SeklLar 30Ʒ penyebab
sklerlLls nodular dlhubungkan dengan
dengan penyaklL slsLemlkţ 3Ʒ
dlhubungkan dengan penyaklL
kolagen vaskular seperLl arLrlLls
remaLoldţ 7Ʒ dlhubungkan dengan
herpes zosLer ofLalmlkus dan 3Ʒ
dlhubungkan dg gouLŦ
Z. SkIerifis Anferior
9b7 penyebob skIerifisskIerifis onferior.
nsidensi : skIerifis onferior (407) don
skIerifis onferior noduIor (4b7) sefiop
fohunnyo. SkIerifis nekrofik ferjodi sekifor
I47 yong biosonyo berbohoyo.
8erbogoi vorion skIerifis onferior kebonyokon
jinok dimono fipe noduIor Iebih nyeri. Tipe
nekrofik Iebih bohoyo don suIif diobofi
3Ŧ SklerlLls ÞosLerlor
43Ʒ kasus sklerlLls posLerlor
dldlagnosls bersama sklerlLls anLerlorŦ
ulLandal ť rasa nyerl dan penurunan
kemampuan mellhaLŦ uarl pemerlksaan
ob[ekLlf adanya perubahan fundusţ
adanya perlengkeLan massa eksudaL dl
sebaglan reLlnaţ perlengkeLan clncln
koroldţ massa dl reLlnaţ udem nervus
opLlkus dan udem makularŦ
Ÿlnflamasl sklerlLls posLerlor yang lan[uL dapaL
menyebabkan ruang okull anLerlor dangkalţ
propLoslsţ pergerakan eksLra ocular yang
LerbaLas dan reLraksl kelopak maLa bawahŦ
ulACnCSlS SkLL8l1lS
W SklerlLls dapaL dlLegakkan berdasarkan
anamneslsţ pemerlksaan flslk dan dldukung oleh
berbagal pemerlksaan penun[angŦ8
W AnAMnLSlS
1anyakan keluhan uLama paslenţ per[alanan penyaklLţ
rlwayaL penyaklL dahulu Lermasuk rlwayaL lnfekslţ
Lrauma aLaupun rlwayaL pembedahan [uga perlu
pemerlksaan darl semua slsLem pada LubuhŦ
Ce[alaŴge[ala mellpuLl rasa nyerlţ maLa beralrţ
foLofoblaţ spasmeţ dan penurunan keLa[aman
pengllhaLanŦ 1anda prlmernya adalah maLa merahŦ
ŸkarakLerlsLlk nyerl pada sklerlLls yalLu nyerl Lerasa
beraLţ nyerl La[am menyebar ke dahlţ allsţ rahang
dan slnusţ paslen Lerbangun sepan[ang malamţ
kambuh aklbaL senLuhanŦ8
ŸMaLa beralr aLau foLofobla pada sklerlLls Lanpa
dlserLal sekreL mukopurulenŦ
W 8lwayaL penyaklL dahulu dan rlwayaL pada
maLa men[elaskan adanya penyaklL slsLemlkţ
Lraumaţ obaLŴobaLan aLau prosedur
pembedahan dapaL menyebabkan sklerlLls
seperLl ť2
W ÞenyaklL vaskular aLau penyaklL [arlngan lkaL
W ÞenyaklL lnfeksl
W ÞenyaklL mlscelloooos ( aLoplţgouLţ Lrauma klmlaţ rosasea)
W 1rauma Lumpul aLau Lrauma La[am pada maLa
W CbaLŴobaLan seperLl pamldronaLeţ alendronaLeţ
rlsedronaLeţ zoledronlc acld dan lbandronaLeŦ
W ÞosL pembedahan pada maLa
W 8lwayaL penyaklL dahulu seperLl ulserasl
gasLerţ dlabeLesţ penyakl haLlţ penyaklL gln[alţ
hlperLensl dlmana mempengaruhl pengobaLan
selan[uLnya
ÞLML8lkSAAn llSlk SkLL8A
Ŧ uoy/iqht
W Sklera blsa LerllhaL merah keblruan aLau keunguan yg
dlfusŦ
W SeLelah serangan beraL darl lnflamasl skleraţ daerah
penlplsan sklera dan Lranslusen [uga dapaL muncul dan
[uga LerllhaL uvea yang gelapŦ Area hlLamţ abuŴabu dan
coklaL yang dlkellllngl oleh lnflamasl yang akLlf
menglndlkaslkan adanya proses nekroLlkŦ
W lka [arlngan nekrosls berlan[uLţ area pada sklera blsa
men[adl avaskular menghasllkan sekuesLer puLlh dl
Lengah yang dlkellllngl llngkaran coklaL kehlLamanŦ Þroses
pengelupasan blsa dlganLl secara berLahap dengan
[arlngan granulasl menlnggalkan uvea yang kosong aLau
laplsan Llpls darl kon[ungLlvaŦ1ţ2ţ9
2Ŧ 9emer|ksaan /it Lomp
W Þada sklerlLlsţ Ler[adl bendungan yang maslf dl [arlngan dalam
eplsklera dg beberapa bendungan pada [arlngan superflslal
eplskleraŦ
W Þada Lepl anLerlor dan posLerlor cahaya sllt lomp bergeser ke
depan karena eplsklera dan sklera edemaŦ Þada sklerlLls
dengan pemakalan fenllefrln hanya LerllhaL [arlngan
superflslal eplsklera yang pucaL Lanpa efek yang slgnlflkan
pada [arlngan dalam eplskleraŦ2
3Ŧ 9emer|ksaan Ŵ€ Liqht
W MembanLu menegakkan area yg mempunyal kongesLl
vaskular yang makslmumţ area dengan Lampllan vaskular yang
baru dan [uga area yang avaskular LoLalŦ
W Selaln lLu perlu pemerlksaan secara umum pada maLa mellpuLl
oLoL eksLra okularţ korneaţ uveaţ lensaţ Lekanan lnLraokular
dan fundusŦ2
ÞLML8lkSAAn LA8C8A1C8luM
Adapun pemerlksaan laboraLorlum LersebuL
mellpuLl ť1ţ2ţ7
W lLung darah lengkap dan la[u endap darah
W kadar komplemen serum (C3) kompleks lmun
serum
W lakLor remaLold serum AnLlbodl anLlnukleus
serum AnLlbodl anLlneuLrofll slLoplasmlk
lmunoglobulln L
W kadar asam uraL serum
W urlnallsls
W 8aLaŴraLa Sedlmen LrlLroslL
W 1es serologls
W 8s Ag
ÞLML8lkSAAn 8AulCLCCl
2ţ3ţ7
W 8erbagal macam pemerlksaan radlologls yang
dlperlukan dalam menenLukan penyebab darl
sklerlLls adalah sebagal berlkuL ť
W loLo Lhorax
W 8onLgen slnus paranasal
W loLo lumbosacral
W loLo sendl Lulang pan[ang Dlttosoooqtopby ( Scan A dan 8) C1Ŵ
Scan
W M8l
W Þemerlksaan laln yang dlperlukan anLara laln ť Skln
1esL
W 1es usapan dan kulLur
W ÞC8
W lsLopaLologl
ulagnosls 8andlng SklerlLls
8erlkuL lnl adalah beberapa dlagnosls
bandlng darl sklerlLlsť7
W kon[uncLlvlLls alerglka
W LplsklerlLls
W CouL
W erpes zosLer
W 8osasea okular
W karslnoma sel skuamosa pada
kon[uncLlva
W karslnoma sel skuamosa pada palpebra
W uvelLls anLerlor nongranulomaLosa
ÞenaLalaksanaan SklerlLls
W 1erapl sklerlLls dlsesualkan dengan penyebabnyaŦ
W 1erapl awal sklerlLls adalah obaL anLl lnflamasl nonŴ
sLerold slsLemlkŦ
W CbaL plllhan adalah lndomeLasln 100 mg perharl
aLau lbuprofen 300 mg perharlŦ
W Apablla Lldak Llmbul respon dalam 1Ŵ2 mlnggu aLau
segera seLelah Lampak penyumbaLan vaskular harus
segera dlmulal Lerapl sLerold slsLemlk dosls LlngglŦ
W SLerold lnl blasanyaperoral yalLu prednlson 80 mg
perharl dlLurunkan dg cepaL dalam 2 mlnggu sampal
dosls pemellharaan seklLar 10 mg perharlŦ
kadangkalaţ penyaklL yang beraL mengharuskan
Lerapl lnLravena berdenyuL dengan meLll
prednlsolon 1 g seLlap mlngguŦ1
W CbaLŴobaL lmunosupreslf laln [uga dapaL
dlgunakanŦ Slklofosfamld sangaL bermanfaaL
apablla LerdapaL banyak kompleks lmun dalam
darahŦ2
W 1lndakan bedah [arang dllakukan kecuall unLuk
memperbalkl perforasl sklera aLau korneaŦ
1lndakan lnl kemungklnan besar dlperlukan
apablla Ler[adl kerusakan hebaL aklbaL lnvasl
langsung mlkrobaţ aLau pada granulomaLosls
W Þenlplsan sklera pd sklerlLls yg semaLaŴmaLa
aklbaL peradangan [arang menlmbulkan perforasl
kecuall apablla [uga LerdapaL galukoma aLau
Ler[adl Lrauma langsung LeruLama pada usaha
mengambll sedlaan blopslŦ
W 1andur sklera pernah dlgunakan sebagal
Llndakan profllakLlk dalam Lerapl sklerlLlsţ
LeLapl Landur semacam lLu Lldak [arang
mencalr kecuall apablla [uga dlserLal
pemberlan kemoLeraplŦ 1
kCMÞLlkASl SkLL8l1lS
W keraLlLlsţ uvelLlsţ galukomaţ granuloma
subreLlnaţ ablaslo reLlna eksudaLlfţ propLoslsţ
kaLarakţ dan hlpermeLroplaŦ
Þ8CCnCSlS SkLL8l1lS
W Þrognosls sklerlLls LerganLung penyebabnyaŦ
W SklerlLls pada spondlloarLropaLl aLau pada SLL
relaLlf [lnak dan sembuh sendlrl dlmana Lermasuk
Llpe sklerlLls dlfus aLau sklerlLls nodular Lanpa
kompllkasl pada maLa
W SklerlLls pada penyaklL Wagener adalah penyaklL
beraL yg dapaL buLa permanen dlmana Lermasuk
Llpe sklerlLls nekroLlk dengan kompllkasl pada
maLaŦ
W SklerlLls pada penyaklL slsLemlk selalu leblh [lnak
darlpada sklerlLls dengan penyaklL lnfeksl aLau
auLolmunŦ
W Þada kasus sklerlLls ldlopaLlk dapaL rlnganţ
durasl yang pendekţ dan leblh respon
Lerhadap LeLes maLa sLeroldŦ
W SklerlLls Llpe nekroLlk merupakan Llpe yang
pallng desLrukLlf dan sklerlLls dengan
penlplsan sklera yang luas aLau yang Lelah
mengalaml perforasl mempunyal prognosls
yang leblh burukŦ
ÞLnu1uÞ
W SklerlLls dldeflnlslkan sebagal gangguan
granulomaLosa kronlk yang dlLandal oleh
desLruksl kolagenţ sebukan sel dan kelalnan
vaskular yang menglsyaraLkan adanya vaskullLlsŦ
W SklerlLls dlsebabkan oleh berbagal macam
penyaklL balk penyaklL auLolmun aLaupun penyaklL
slsLemlkţ lnfekslţ Lrauma dan ldlopaLlkŦ SklerlLls
dapaL dlklaslflkaslkan men[adl eplsklerlLlsţ sklerlLls
anLerlor dan sklerlLls posLerlorŦ
W Ce[alaŴge[ala pada sklerlLls dapaL mellpuLl
rasa nyerlţ maLa beralrţ foLofoblaţ spasmeţ dan
penurunan keLa[aman pengllhaLanŦ
W 1erapl sklerlLls mellpuLl Lerapl medlkamenLosa
dan pembedahanŦ kompllkasl berupa keraLlLlsţ
uvelLlsţ galukomaţ granuloma subreLlnaţ ablaslo
reLlna eksudaLlfţ propLoslsţ kaLarakţ dan
hlpermeLroplaŦ Þrognosls sklerlLls LerganLung
pada penyaklL penyebabnyaŦ
uAl1A8 ÞuS1AkA
W 1Ŧ Lva Þ8Ŧ SkleraŦ ualamťvaughanuCţ Asbury 1ţ 8lordanŴLva Þţ Suyono ţ LdlLorŦ CfLalmologl umum Ldlsl
14Ŧ akarLať LCCţ 2000Ŧ169Ŵ73
W 2Ŧ CaeLaţ 1Ŧ SclerlLlsŦ hLLpť//wwwŦemedlclneŦcomŦ żdlakses 30 november 2011Ž
W 3Ŧ loulks Cnţ LangsLon uÞŦ Cornea and LxLernal ulseaseŦ lnť Manual of Ccular ulagnosls and 1herapyŦ
Second LdlLlonŦ unlLed SLaLes of Amerlcať Llbrary of Congress CaLalogŦ 1988Ť 111Ŵ6
W 4Ŧ Subramanlan MŦ LyeŦ hLLpť//wwwŦmedllneplusŦcom żdlakses 30 november 2011Ž
W 3Ŧ 8olumlerlŦ SkleraŦ hLLpť//wwwŦeyesLarŦcomŦLr/hLm/skleraŦhLm żdlakses 30 november 2011Ž
W 6Ŧ Calor Aţ 1horne Ŧ SclerlLls and Þerlpheral ulceraLlve
keraLlLlsŦ hLLpť//wwwŦpubmedŦcomżdlakses 30 november 2011Ž
W 7Ŧ Mazaţ MSŦ SclerlLlsŦ hLLpť//wwwŦemedlclneŦcomżdlakses 30 november 2011Ž
W 8Ŧ llyasţ SŦ llmu ÞenyaklL MaLa Ldlsl keLlgaŦ akarLať 8alal ÞenerblL lkulţ 2008Ŧ
W 118Ŵ20
W 9Ŧ Chern kCŦ lrldocycllLls and 1raumaLlc lrlLlsŦ lnť Lmergency CphLhalmologyŦ
W 8osLonţ MassachuseLLsť McCrawŴlll Medlcal Þubllshlng ulvlslonŦ 2002
W 10Ŧ kanskl Ŧ ulsorders of 1he Cornea and ScleraŦ lnť Cllnlcal CphLhalmologyŦ
W 1hlrd LdlLlonŦ WalllngsLonţ Surreyť CreaL 8rlLaln by 8uLler and 1anner LLdţ lrome and LondonŦ 1994Ŧ 146Ŵ

W 11Ŧ 8ooLman Ŧ ulseases of 1he CrblLŦ Second LdlLlonŦ LasL WashlngLon Sayare
W Þhlladelplať Llbrary of Congress CaLaloglng ln ÞubllcaLlon uaLaŦ 1988ť 373Ŧ
W 12Ŧ newell lWŦ 1he ScleraŦ lnť CphLhalmology Þrlnclples and ConcepLsŦ llfLh LdlLlonŦ SLŦLouls 1oronLo
Londonť 1he Cv Mosby CompanyŦ 1982Ŧ 220Ŵ1
1L8lMA kASl

9 ° ff°
W  ¾ –f°––f° –f°¯f¾f ° f° f ¾¾ f– ° ¾ 
f° ¾  f°  f°f° f¾f f°– ¯ °–¾fff° f f°f f¾¾ W  ¾ ¾
f 
f°   

f–f ¯fnf¯ ½ °f
f ½ °f f¯° ff½° ½ °f ¾¾ ¯ 

9 ° ff°
W  ¾ f½f ¯ °¯ 
f° 

f–f ¯½f¾ ©f  f f°–f° °–f°
f 
½f  f¾  ¾ –f¯f –f°¯f ¾  
°f f 
f¾  °f ¾ f€ ½½¾¾ fff f° ½ ¯ ½f W 9 °fff¾f°ff° ¾ ¾  –f°°– ½f f ½ °f f°– ¯ ° f¾f°f   f °f  ½  f–°¾¾ f°–  ½f ¾ ¾f °–f° –°f –°f ½ °fff¾f°ff°  
f°© 

½ ¯–
W ff  ¯ f  f  
¾ ¯ ½ff° ½ °f f°– ©ff°– ©¯½f °¾ ° ½ °f°f ¾f°–f ¾  ¯f° 9 f °¾ ¾ ¾ ½ ff° ¯ °nf½f  f¾¾ f   ½½f¾  f°ff°f °–f° ¾ ¾ f°  f°  f ff ¾ ¾ ½¾ 

½ ¯– W f ff ° °f¾°f @ f f f ¾ ¾ – –f€¾ f°– ½f¾  f¾¾ ¯f°€ ¾f¾ ¾ f–f –f°––f° f– ° f¾f f° – ©ff f¯ f °––f f½f f° °–f ¯  f¾  °f°   ½ °f ½¯  ¾ ¾  ¾ °  f° ½ °f ¾¾ ¯ f°– ¯ ° f f¾ f°ff ½  ¯½f° f° f f     f¾ff° ¯ f¾f°f  ©f  ½f f ¾f   f° f° ff ff f°– f°– ¯ ° f ¾ f f ff ¾f  f°  .

 .

 W  f ¯f  ¯ ¾ f°© – ° f f° f ½ f°f¾ ½¾ f°– f°© – f¯f  W  ¯ ¾ f°f ¾ff€ f° ½ ¯  ff – ¯  f €f¯ ° ¾ f¾ ½¾  W  ff¯f° ¾ f ff¾ ¯f f  ¯¯ ½  ½¾  °––f   ¯¯ ½ ½ °¾½f° ¯¾¾  ¾ ff ff   .-@.

W 9f f nff¯ ½¾ $ f–f° ¾ f f°© ¯ °©f  ¾f°– f $ f°°f f°© – f½f ©f°–f°  f¾ – ¯ ¯ ° ¾f ½ °f¯½f°– f° f¯°f  ¾f f°– ¯  f ° ¾ ½¾ f°–  f ¯ f ¾ f ½¾ ff €f¾¾ W  f ¯ ¯½°f  f°– f¯f f  f¯ °¾ f¾¾ f°  f¯ °¾ f¾¾ ½¾ ff f°f¾ ¾ f¾¾ .

@ W ¾ f f°f ½f ½f f f°– ¾ ©f©f f° f¾ f¾ ©f°–f° € ¾f f°–  f°f¯ f°– ¯f¾°– ¯f¾°– ¯ ¯½°f  f   ¯ f°  f   ¯ f° ½¾ f ¾¯f f¯°f €¾f f° °  ¯ .

W °–¾ ° ¯ ° ff° ½ ° °–f°  f f½ ¯½° ° °f f W 9 ¯ °–¾ f f°– ¾€f ¾ f¾¾ ° ¯ ¯°–°f° ½ – ff° f ¯ff f°½f ¯ °¯ f° €¯f¾   ½ °–– f°f W 9 ° °– f¾f f ¾ f f ff f f°f f€f¾ ¾ f f°–  ° f f° f¾f¾f¾ f°– f ½f f ¾ f f°   .

W  f¾ f°–  f °–– ½f f ¾ f   f° ½f f ©f°–f° ¾ f W f°–f° f– ° ¾ f f° ©f°–f° ½ ° °–°f ½ f° ¾ ½  nff° ¾°f ¯ ¯°–°f° ½  f° °–f° f°– °¯f ¾ °––f  ©f   °–f° f°ff f ¯ff f° ¾n  9  f° °–f° ° ¾ °–  –f°–– ¾ °––f ¯ ° f f° f½f ½ °f f°– ¯ °– °f ¾ ff ¾f¯½f ½ ¯ °–¾ ¾ f f° ½¾ f  .

@ W  €°¾f° ¾ f–f –f°––f° –f°¯f¾f ° f°– f° f   ¾¾ f– ° ¾ f° ¾  f°  f°f° f¾f f°– ¯ °–¾fff° f f°f f¾¾  .

@@ W 9f f f°f f¾¾  f°f°  f°f° ¾ ¾ ¯° ½ f°ff ½¾ ¾ ¯°–  ©f   f¾ ½ I %½ ¾ °¾€f¾ ½ f¯ f% f° ½  %¯½ ¾ ¯°% f° ¾ f ½ °f ¾¾ ¯ W 9f f f½f f¾¾ ¯°–°  ©f °f¾ ¯ f f°–¾°– f° ½f f ¾ ©¯f f¾¾ ½¾ ¾ ¯°–¾°f f¯½f°f n ¾f°   ½¾ ¾ ½¾ ¾ f ¯¾f°f f fff  .

f°¾ %n f  ¯ ¾% ¯€¯f ¾f¾ f 9f¾nf ¾f¾ fff @ ¾¾ €¾ f ¾¾  ½f ° ¯ I– f°f– ff f %©ff°–%  @¾¾¾ 9 °f ©f°°–  ¯f f€ @ f  f . °f ff f½f½ ° f ¾ ¾ f  9 °f ¯° ½° ¾ f°¾°– ¾  ¯f 9f¾ ° ¾f 9° ¾ f°– f°¯f¾¾ J – °  ½¾  ¯f¾¾ ¾¾ ¯ 9 ¯f –f°– °¾¯ ¾ ¾ ff - €½f – ¾ ½¾fn 9 °f f°¯f¾f f°––f° ¯ f  °€ ¾ °¾ f¾¾ @¾½f¾¯¾¾  ½ ¾ ¾   ½ ¾ ¯½ ¾ °€ ¾   9¾  ¯°f¾ ¾½ –¾  ½nnn¾ f½nnn¾ f° f° ¾ %f f¾ f ff  ¯f% ¯f %f ff f¾f¯ ff f¾f% .

9@@ W  –f f¾ °¯ f ¾ f f– ° f° °f¾ f ¾  ¾  f f°– ¯ ½ ¾  @ f° ¯f€f– ½f f ¾ f ¯ ¯ –f°– ½ f°f° ½ °°–  ©f °f ¾ ¾ W °€f¯f¾ f ¾ f ¾f  ¯ f°– ¯ °©f  ¾ ¯f f° ° ¾¾ f°– ff° ¯ ° f f° ½ °½¾f° ½f f ¾ f f° ½ €f¾ f f ¯ff W °€f¯f¾  °–f° f – ½ °f ¯° ¾¾ ¯ f° ½ °f f– ° ½ f¾f ¾ –f¾ ½ ½ °f f ¯° ¾ nff ¯¯ ¯ ½ff° €f ½ ¾½¾¾ f ¾ ¾  .

W 9¾ ¾ °€f¯f¾ ¾f ¾ f f° ¯½ ¾ ¯°  °–f° –  ¾ff° f¾nf % f¾ ½ ¾ °¾f¾ ½  f°  ¾½° ° –f°¯f¾ % f¾ ½ ¾ °¾f¾ ½ I% ° f¾  ¾  f ff f–f° f ¾¾ ¯ ¯° f€ ¯f°f f½f ¯ ° f f°  ¾ff° ¾ f f f ½¾¾ ¯½ ¾ ¯° ½f f ½ ¯   ½¾ f f° ¾ f f°– ¯ ° f f° ½ €f¾ f½  f°  °f ½¾ f½  f°  ¾½° ¯° ¾  ½ f°ff  .

@  ½¾ ¾ f ¯½ W f¾f°f ©°f ¾ °– f f  f¾ °€f¯f¾  ©f  ½f f ¾f ¯ f f°– ½ °¾ ¯ °–ff¯   °¾ W  ©ff °¾ f°– ¯°n ½f f¾f  f °f¯f° ½f f ¯ff ¾ f  f–f f©f °€f¯f¾ f° €€ f @  f½f ½  ff° ½ ¯  ff f €¾ ¯f½° ¾ –¯ °f W Jf°f   f°f   °f f½f f ½f f° ¾ °– ¯ °– °f ¾f f  f° .

- f f ° ¯f½° °¾ °¾°f f¯½ ¾f¯f °–f° ° ¾¯½ ¾n ¾  f  ½ ° f ¾ ¾ ° f  °–f° °–f° °–f° ½ °f ¾¾ ¯   °–f° °–f° ½ °f f– ° f¾f ¾ ½  f¾  ¯f   °–f° °–f°  ½ ¾ ¾  €f¯¾ f°   °–f° – – .

3 -..390747 34/:... $0798 30749 907.3./ 809. /2. 07-.. $0798 390747  5030-. -07-.. .:33.390747 0-.3 80798 ..9 .80798 80798 .7 0- 307 %50 30749 0- -.3 3.7  .8.3.. 950 34/:.390747   /.7  809.5 9.390747 38/038  80798 .3 8:9 /4-. /..7.3 80798 .3.

  ¾ 9¾   f¾¾ ¾ ¾ ½¾   f–°¾¾ ¾f¯f ¾ ¾ f°  f° f f¾f °  f° ½ °°f°  ¯f¯½f° ¯ f f ½ ¯ ¾ff°  © € f f°f ½  ff° €° ¾ f f°f ½  °– f° ¯f¾¾f ¾ f  ¾ f–f°  °f ½  °– f° n°n°  ¯f¾¾f   °f  ¯ ° ¾ ½¾ f°  ¯ ¯ff .

°€f¯f¾ ¾ ¾ ½¾  f°– f°© f½f ¯ ° f f° f°–  f°  f°–f ½½¾¾ ½ – ff° ¾f nf f°–   ff¾ f°  f¾  ½f ¯ff ff .

- @f°ff°  f° f¯f ½f¾ ° ½ ©ff°f° ½ °f ff ½ °f f  ¯f¾ ff °€ ¾ f¯f ff½° ff ½ ¯ ff° ©–f ½  ½ ¯ ¾ff° f ¾ ¯f ¾¾ ¯ ½f f    ©ff – ©ff ¯ ½ f¾f °  ¯ff f €€ f ¾½f¾¯ f° ½ °°f°  f©f¯f° ½ °–ff° @f° f ½¯ °f f ff ¯ff ¯ f .- @ W  ¾ f½f  –ff°  f¾ff° f°f¯° ¾¾ ½ ¯ ¾ff° €¾ f°  °–    f–f ½ ¯ ¾ff° ½ °°©f°–  W -.

ff fff€€ f½f f¾ ¾f°½f ¾ f¾  ¯½ °  .ff ¾° ½f f¾ ¾f°  f¾f f ° f©f¯¯ ° f  f f¾ ff°– f°¾°¾ ½f¾ °  f°–°¾ ½f°©f°–¯ff¯  f¯ f f¾ °f°  .

W ff½ °f f f°ff½f f ¯ff¯ °© f¾f°f f°f½ °f¾¾ ¯  f¯f  f  ff°ff½¾  ½ ¯ ff° f½f¯ ° f f°¾ ¾ ¾ ½   W W W W W 9 °ff¾fff½ °f©f°–f°f 9 °f°€ ¾ 9 °f¯¾n f°¾%f½ – f¯f¯f ¾f¾ f% @f¯f¯½fff¯ff©f¯½f f¯ff  f  ff°¾ ½ ½f¯ °f f ° °f  ¾ °f  °nfn  f° f° °f W 9¾½ ¯ ff°½f f¯ff .

W ff ½ °f f ¾ ½  ¾ f¾ –f¾  f  ¾ ½ °f f ½ °f –°©f ½  °¾ ¯f°f ¯ ¯½ °–f ½ °– ff° ¾ f°©°f .

-  f– W  f ¾f  f ¯ f  f° ff  °–f° – €¾ W   f ¾ f°–f° f f °€f¯f¾ ¾ f f f ½ °½¾f° ¾ f f° f°¾¾ ° ©–f f½f ¯°n f° ©–f  f  f f°– – f½  f f¯ f  f  f° nf f°–  °–   °€f¯f¾ f°– f€ ¯ °–° f¾f° f f°f ½¾ ¾ °  W f ©f°–f° ° ¾¾ f°© f f ½f f ¾ f ¾f ¯ °©f  ff¾f ¯ °–f¾f° ¾  ¾  ½   °–f f°–  °– °–ff° nf  f¯f° 9¾ ¾ ½ °– ½f¾f° ¾f –f° ¾ nff ff½ °–f° ©f°–f° –f°f¾ ¯ °°––ff°  f f°– ¾°– ff f½¾f° ½¾ f °©°–f    .9.

¯ f° ¯ ° –ff° f f – ¯ ¯½°f °– ¾ f¾f f°– ¯f¾¯¯ f f °–f° f¯½f° f¾f f°– f f° ©–f f f f°– ff¾f f W  f°  ½  ½ ¯ ¾ff° ¾ nff ¯¯ ½f f ¯ff ¯ ½  ¾f f ° f  f  °¾f  f°f° °ff f° €° ¾  . 9 ¯ ¾ff°  f¯½ W 9f f ¾ ¾  ©f  ° °–f° f°– ¯f¾€  ©f°–f° ff¯ ½¾ f – f½f ° °–f° ½f f ©f°–f° ¾½ €¾f ½¾ f W 9f f  ½ f°  f° ½¾  nfff ¾ f¯½ – ¾   ½f° f °f ½¾ f f° ¾ f ¯f 9f f ¾ ¾ °–f° ½ ¯fff° € ° €° f°f  f ©f°–f° ¾½ €¾f ½¾ f f°– ½nf f°½f €  f°– ¾–°€f° ½f f ©f°–f° ff¯ ½¾ f   9 ¯ ¾ff°  € – W .

 f½° ½ ¯ ¾ff° f f¯  ¾  ¯ ½    W °– ff  °–f½ f° f© ° f½ ff W f f ¯½ ¯ ° ¾ ¯ %.

- @D. .% ¯½ ¾ ¯° ¾ ¯ W f  ¯f ¾ ¯ °   f°° ¾ ¾ ¯ °   f°° € ¾½f¾¯ ¯°– °  W f f f¾f¯ f ¾ ¯ W D°f¾¾ W ff ff  ¯ ° ¾ W @ ¾ ¾ –¾ W  ¾ – 9.

 9.- W  f–f ¯fnf¯ ½ ¯ ¾ff° f –¾ f°– ½ f° ff¯ ¯ ° °f° ½ ° f f ¾ ¾ f ff ¾ f–f  W W W W  f °– ° ¾°¾ ½ff°f¾f  ¯ ¾fnf  ¾ °  f°– ½f°©f°– Df¾°–f½ % nf°  f° % .

 W 9 ¯ ¾ff° f° f°– ½ f° f°ff f° ° @ ¾ W @ ¾ ¾f½f° f°  W 9.@ nf° W .

 W ¾½f– .

 ° f ff f½f f–°¾¾ f° °– f ¾ ¾  W °©°n¾ f –f W ½¾ ¾ W  W  ½ ¾¾  W ¾f¾ f f W f¾°¯f ¾  ¾f¯¾f ½f f °©°nf W f¾°¯f ¾  ¾f¯¾f ½f f ½f½ f W D ¾f° °°–f°¯f¾f f–°¾¾ f° °– ¾ .

9 °fff¾f°ff° ¾ W @ f½ ¾ ¾ ¾ ¾ff° °–f° ½ ° f °f W @ f½ ff ¾ ¾ f ff  f f° °€f¯f¾ °° ¾  ¾¾ ¯ W  f ½f° f ff ° ¯ f¾°  ¯– ½ f ff  ½€ °  ¯– ½ f W ½f f  f ¯   ¾½° ff¯   ¯°–– ff ¾ – f ¾  f f¯½f ½ °¯ ff° f¾f f¾ ¾ – f ¯f  f½ ¾  ¾¾ ¯ ¾¾ °–– W   ° f¾f°f ½ f f ½ °¾°  ¯– ½ f °f° – n ½f ff¯  ¯°–– ¾f¯½f ¾¾ ½ ¯ fff° ¾ f  ¯– ½ f f f°–ff ½ °f f°– f ¯ °–f¾f°  f½ °f °f  ° °–f° ¯  ½ °¾°  – ¾ f½ ¯°––  .

W  f  f ¯°¾½ ¾€ f° ©–f f½f –°ff° €¾€f¯ ¾f°–f ¯f°€ff f½f f   f½f f°f ¯½ ¾ ¯° ff¯ ff  W @° ff° f ©ff°– ff°  nf ° ¯ ¯½  f ½ €f¾ ¾ f ff ° f @° ff° °  ¯°–°f° ¾f ½ f° f½f f  ©f   ¾ff°  f f f °f¾ f°–¾°– ¯ f ff ½f f –f°¯f¾¾ .

W 9 °½¾f° ¾ f ½ ¾ ¾ – ¾ ¯ff ¯ff f f ½ f f°–f° ©ff°– ¯ °¯ f° ½ €f¾  nf f½f f ©–f   f½f –f¯f ff  ©f  f¯f f°–¾°–  f¯f ½f f ¾ff ¯ °–f¯  ¾ ff° ½¾ W @f°  ¾ f ½ °f –°ff° ¾ f–f ° ff° ½€f ff¯  f½ ¾ ¾  f½ f°  ¾ ¯fnf¯   f ©ff°– ¯ °nf  nf f½f f ©–f ¾ f ½ ¯ f°  ¯ f½  .

9@ W  f¾  ¾ –f¯f –f°¯f ¾  °f f f¾  °f ¾ f€ ½½¾¾ fff f° ½ ¯ ½f ..

9-@ W 9–°¾¾ ¾ ¾  –f°°– ½ ° f °f W  ¾ ½f f ¾½° f½f ff ½f f   f€ ©°f f° ¾ ¯  ¾ °  ¯f°f  ¯f¾ ½ ¾ ¾ €¾ ff ¾ ¾ ° f f°½f ¯½f¾ ½f f ¯ff W  ¾ ½f f ½ °f Jf– °  f ff ½ °f f – f½f f ½ ¯f° ° ¯f°f  ¯f¾ ½ ¾ ¾ °  °–f° ¯½f¾ ½f f ¯ff W  ¾ ½f f ½ °f ¾¾ ¯ ¾ f   ©°f f½f f ¾ ¾ °–f° ½ °f °€ ¾ ff f¯° .

W 9f f f¾¾ ¾ ¾  ½f f½f °–f° f¾ f°– ½ °  f°    ¾½°  f f½   ¾ ¯ff ¾  W  ¾ ½ °  ¯ ½ff° ½ f°– ½f°– ¾€ f° ¾ ¾ °–f° ½ °½¾f° ¾ f f°– f¾ ff f°–  f ¯ °–ff¯ ½ €f¾ ¯ ¯½°f ½–°¾¾ f°–    .

9-D@D9 W  ¾  €°¾f° ¾ f–f –f°––f° –f°¯f¾f ° f°– f° f   ¾¾ f– ° ¾ f° ¾  f°  f°f° f¾f f°– ¯ °–¾fff° f f°f f¾¾ W  ¾ ¾ f f°    f–f ¯fnf¯ ½ °f f ½ °f f¯° ff½° ½ °f ¾¾ ¯ °€ ¾ f¯f f°  ½f  ¾ f½f f¾€f¾f° ¯ °©f  ½¾ ¾ ¾ ¾ f°  f° ¾ ¾ ½¾  .

W  ©ff – ©ff ½f f ¾ ¾ f½f ¯ ½ f¾f °  ¯ff f €€ f ¾½f¾¯ f° ½ °°f°  f©f¯f° ½ °–ff° W @ f½ ¾ ¾ ¯ ½  f½ ¯ f¯ °¾f f° ½ ¯ ff° ¯½f¾ ½f  f¾  ¾ –f¯f –f°¯f ¾  °f f f¾  °f ¾ f€ ½½¾¾ fff f° ½ ¯ ½f 9–°¾¾ ¾ ¾  –f°°– ½f f ½ °f ½ ° f °f .

@9D@ W W W W W W W W W W W W W W W W  f9  f ff¯ If–f°  ¾ @  f° f9 °    €f¯– D¯¯  ¾  fff .

f°–¾°9 .     f f @ n ¾ ½ $$ ¯ n° n¯  f¾ ¾ - ¯   ¾ .

f°f€nff–°¾¾f° @ f½   n°  ° D° f ¾€¯ nf  f€.° ff°  °f¾ f¾ ° .

°– ¾¾.

 n ¾ ½ $$ ¯ n° n¯ f¾ ¾ - ¯   f¾  ¯ 9 °f .ff ¾  –f fff  ff 9 °   D     .  ½ $$ ¯ ° ½¾ n¯ f¾ ¾ - ¯    ¯   f ½ $$  ¾f n¯ $¯$¾ f ¯ f¾ ¾ - ¯   f  @°   n ¾ f°  9 ½ f Dn f   f¾ ½ $$ ½ ¯ n¯ f¾ ¾ - ¯   .ff .ff–      f¯f°f°.

 ° .

nf .  nn¾ f° @f¯fn¾ ° ¯ – °n½f¯– ¾° . nf9 ¾°–¾°   f°¾  ¾ ¾€@ .f¾¾fn¾ ¾ .

° ff° n f ° .

°nf½f¯– @  ° Jf°–¾°    f f°   f° @f°°  ¯ f° ° °     ¯f°  ¾ f¾ ¾€@    n°  ° f¾Jf¾°–°ff 9f ½f  f€.

°– ¾¾.

ff–°–°9 nf°ff    -  J @ n f ° ½f¯–9°n½ ¾f° .

°n ½¾ € °  ¾ @° ° ° @ .

I.¾ .

¯½f°    .

 .@.