FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICIÓN
TODA FRACTURA QUE TENGA SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA PIEL POR MUY PUNTIFORME QUE SEA LA LESION ¡ EMERGENCIA QUIRÚRGICA !

HISTORIA 
a.

TSCHERNE: 4 etapas del tratamiento de las fx expuestas Preservación de la vida (preantiséptica): hasta inicios del siglo XX. 1878, Volkman, mortalidad 38.5% 1a. Guerra mundial, fx fémur: mortalidad del 80%

b. Preservación del miembro: ambas guerras

c. d.

mundiales. Alta incidencia de amputaciones vrs. Diseños protésicos. Evitación de la infección: hasta mediados de la década de los 60´s. ATB. Preservación funcional: determinó los principios generales en el tratamiento de fx expuestas.

Clasificación.Clasificación.Se las puede clasificar en dos grandes grupos. 1. Por el tiempo y lugar del accidente. 2. Según el grado de lesión de partes blandas (Gustillo).

1.

POR EL TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE:

A. RECIENTES O CONTAMINADAS: TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE HASTA 6 HORAS TIEMPO LÍMITE QUE PUEDE SER DE HASTA 12 HORAS EN CASO DE HERIDA PEQUEÑA O PUNTIFORME, SIN CONTUSIÓN GRAVE DE PARTES BLANDAS Y QUE ADEMÁS FUERON PRODUCIDAS DE ADENTRO HACIA FUERA Y NO POR EL OBJETO AGRESOR O SI LA FRACTURA FUE PRODUCIDA EN LUGARES LIMPIOS.

B. FRACTURAS EXPUESTAS TARDÍAS O CONTAMINADAS: TIEMPO DE EVOLUCIÓN MAYOR A 6 HORAS PRODUCIDAS POR OBJETOS SUCIOS, QUE PRESENTAN GRAN DESTRUCCIÓN DE PARTES BLANDAS, DEVASCULARIZACIÓN. PUEDEN INCLUSO SER CONSIDERADAS CONTAMINADAS EN UN LAPSO DE TIEMPO MENOR A LAS SEIS HORAS LÍMITE.

CLASIFICACION (GUSTILO(GUSTILOANDERSON, 1984)
TIPO I: Herida limpia menor de 1 cm.  TIPO II: Mayor de 1 cm. Sin daño extenso de partes blandas, colgajos cutáneos ni avulsiones  TIPO III: A. Laceraciones o colgajos extensos de partes blandas, pero con cobertura ósea adecuada. Incluye las fracturas segmentarias o severamente conminuta aún con heridas de 1 cm.  

TIPO III B: Pérdida extensa de partes blandas con desgarramiento perióstico y exposición ósea 

TIPO III C: Con lesión arterial que exige reparación, sin importar el tamaño de las lesiones de partes blandas

CUIDADOS INMEDIATOS
(Primeros auxilios en el lugar del accidente y en el transporte)  Permeabilidad de las vías aéreas.  Control de la hemorragia.  Comprobar posible shock y tratarlo convenientemente.  Inmovilización y transporte.

± Evaluación completa del paciente. ± Evaluación del miembro. ‡ Evaluación tan completa como sea posible. ‡ ³Sólo una mirada´, cubrimiento de la herida, férula de inmovilización. ‡ Antibióticos . ‡ ³Profilaxis tetánica´.

Anamnesis
dónde, cómo, y cuando ocurrió el accidente para poder clasificarlo y tomar diferentes medidas terapéuticas  tener en cuenta la presencia de otras lesiones, caso de polifracturados o politraumatizados. 

examen físico 
 

signos vitales examen segmentario magnitud de la lesión de las partes blandas, presencia de colgajos, el grado de desvitalización y devascularización, si hay lesión de vasos y nervios importantes así como las alteraciones de la inervación e irrigación y finalmente la posición del segmento fracturario.

examen radiológico   

proyección anteroposterior y lateral, abarcando además las dos articulaciones (proximal y distal) del miembro o segmento fracturado. estudios radiológicos en otros segmentos en los que se sospeche de presencia de fracturas cerradas. pruebas laboratoriales como ser hemograma completo, tipificación de grupo sanguíneo y factor Rh.

TRATAMIENTO
CUATRO PILARES PRINCIPALES: 1. EVITAR LA INFECCIÓN DEL HUESO Y/O PARTES BLANDAS. 2. ALINEAR LOS EJES DEL SEGMENTO Y REDUCIRLOS DE LA FORMA MÁS ESTABLE. 3. INMOVILIZAR LOS FRAGMENTOS. 4. CUBRIR EL HUESO CON LAS PARTES BLANDAS Y SUTURAR LA PIEL EN CONDICIONES ÓPTIMAS Y SIN PROVOCAR TENSIÓN.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO APROPIADO Y EFECTIVO
± Extensión de la lesión y grado de contaminación ± Entorno de la lesión ± Protocolos clínicos + Cefalosporinas + Aminoglucósidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo) + Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

Porcentaje de infección según tipo de fractura
Tipo Fractura TIPO I TIPO II TIPO III TIPO III A TIPO III B TIPO III C % Infección 0 - 2% 2 - 7% 7 - 50% 7% 10 ² 50% 25 ² 50% % Infección con AB 2% 2 - 7% 2 - 25% 2% 2 ² 7% 10 ² 25%

SCN enterococo Enterobacterias Pseudomonas

S.aureus estreptococo BGN no ferm Anaerobios 

Presencia de germenes en tinción de Gram: Gram: 

Cocos Gram -: Ceftriaxona EV o IM 1g-2 /dia (6-12 días). días). Cocos Gram +: Cloxacilina EV 2 grs /4hs EV durante 4-6 semanas+ gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros semanas+ 3-5 dias. Alergia Blact: Vancomicina 1 gr EV/12 hs. dias. Blact: EV/12 hs. Bacilos Gram -:Ceftriaxona 2 grs EV /24 hs EV + gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros 3-5 dias . Alergia a B lact: ciprofloxacino 400 mgrs EV/12 hs+ lact: EV/12 gentamicina   

Tinción de Gram negativa o no realizada:
±

Cloxacilina 2 grs /EV cada 4 hs + Ceftriaxona 1-2 grs EV.

Grado I-II

Grado III

Cefazolina 2g y 1g/8h ó Cefuroxima 750 mg/8h Clindamicina 600 mg/8h +/gentamicina 240 mg/24h Duración: 1-3 d

Cefazol ó Cefurox ó Amox/clav 2g/8h + genta. 240 mg/24h Clindamicina 600 mg/8h + gentamicina 240 mg/24h Duración: >3 d

DESDRIDAMIENTO E IRRIGACION ADECUADOS 
  

Previo cubrimiento de herida con aposito estéril en la emergencia Anestesia general o regional colocar torniquete (sino existe daño arterial previo Se lava y cepilla con jabón iodado (solución yodada solo alrededor de la herida de piel) Eliminar suciedad, hierbas, materiales extraños

Desbridamiento e Irrigación 
 

Es el paso mas importante del tx de las fracturas abiertas. Debe ser sistémico, completo, meticuloso y repetido. El desbridamiento debe ser tratado por separado (piel, fascia y tendón, músculos y hueso)

Desbridamiento e Irrigación 

PIEL.
± Se debe de ser conservador, pero siempre eliminar toda piel no viable y macerada 

FASCIA Y TENDON.
± Debe desbridarse completamente toda fascia desvitalizada o contaminada. ± El paratendon contiene la irrigacion sanguinea principal del tendon y se debe de conservar. Si esta destruido para mantener la viabilidad de este debe de realizarse una cobertura cutanea temprana

Desbridamiento e Irrigación 

MUSCULOS. (criterios de Scully para viabilidad muscular)
± ± ± ± Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrar Color 

HUESOS.
± Eliminar pequeños fragmentos de hueso cortical desvitalizados ± Conservar los grandes aunque esten desvitalizados si proporcionan estabilidad ± Conservar cualquier hueso que tenga conexión con tejido blando

Amputación   

Perdida completa del sistema neurovascular, con aplanamiento grave, tanto del músculo como del piel. Sistema neurovascular intacto, pero con un déficit muscular y una perdía ósea tan grave que haga improbable la función. Sistema neuro muscular intacto o incluso vasos sanguíneos dañados que puedan ser reparados, pero con perdida completa de la sensibilidad y la movilidad en el miembro lesionado, sin posibilidad de reparación nerviosa primaria o secundaria.

Estabilización de la Fractura Abierta  



Preserva la integridad de los tejidos blandos, músculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables. Facilita el cuidado de la herida, como también la del paciente. Mantiene la alineación de la fractura durante la manipulación o los cambios de posición de la extremidad que se realizan durante las curas o los procedimientos qx repetidos.

La estabilidad de la fractura proporciona mayor reposo y comodidad al paciente durante su movilización y traslado.  Permite un programa de ejercicios musculares isométricos y la movilización precoz de las articulaciones, tanto activa como pasiva, por encima y por debajo del punto de la fractura.  

Principio general: elegir el método mas simple que proporcione estabilidad a la fractura, que permita el acceso y los cuidados de la herida y mantenga la integridad del tejido blando que se conserva.

Inmovilización con yeso 

La férula esta indicada en fx abiertas estables de tipo I y II durante los primeros 7 dias.

Inmovilización con Clavos y Yeso 

Durante la irrigación y desbridamientos iniciales y si la fractura es inestable y tiende a la anulación o al acortamiento, pueden usarse para la inmovilización clavos y un vendaje de yeso, en el caso de las fracturas abiertas de tipo I ± III.

Tracción Ósea    

Fracturas aisladas de tipo I ± II de la diáfisis femoral, sin lesiones en otros sistemas. Las fracturas abiertas aisladas de tipo III de los huesos largos con herida contaminada, para proporcionar inmovilización temporal no rígida durante los 3 a 5 primeros días. Las fracturas abiertas aisladas con lesión arteria, particularmente cuando existido una demora de mas de seis horas antes de la reparación arteria. Las fracturas abiertas aisladas de tipo III o II, con componente conminutivo grave intraarticular.

FIJACION EXTERNA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

Indicaciones para fijación externa de las fracturas
Fractura abierta tipo tres  Aplastamiento hueso y tejido bandos en los limites  Abundante contaminación  Perdida del hueso  Lesión vascular  Injerto de hueso esponjoso 

Ventajas de la fijación externa
Estabilidad del hueso y partes blandas  Alivio del dolor  Acceso alas heridas  Movilización precoz  Facilita el trasporte y cuidado de enfermería  Disminuye las complicaciones y problemas sistémicos 

Desventajas de la fijación externa
Biomecánicos  Técnicos  Fisiológicas  Psicológicas 

Problemas biomecánicos 

Alta rigidez en direccion axial (comprension distraccion) 

Baja rigidez en plano perpendicular al de las agujas

Problemas técnicos
Inflamación del trayecto del clavo  Secreción y aflojamiento del clavo  Infeccion  Error para hacer la perforación para el clavo  Uso de instrumentos de alta velocidad al colocar el clavo 

Problemas fisiológicos 

Aumento de la consolidación tardía del hueso cortical en fractura
± No se acepta una reduccion estabilizada con tutores que este insatisfactoria

Problemas psicológicos
Dispositivo es externo, voluminoso, antiestético.  Sino esta estable la fijación es dolorosa a la movilización (un paciente con dolor es un paciente infeliz)0. 

Cuidados postoperatorios del aparato de fijación 
     

Poca atención postoperatoria No es necesario una elevación exagerada de la extremidad El edema disminuye después del tercer dia Movilidad del miembro Limpieza Eliminar costras Cuidado y mantenimiento del aparato de fijación por el paciente   

Un aparto de fijación externa solo es un método de estabilización del hueso y de los tejidos blandos que esta diseñado para ayudar al ortopeda en los cuidados completos de la lesión del paciente Se retira el aparato cuando los tejidos blandos ya no necesitan cura, cuidados y vigilancia Si aun no hay consolidación de fractura se elige un método de fijación interna definitiva

Cobertura de la Herida 

CIERRE PRIMARIO EN LAS FRACTURAS ABIERTAS
± En las heridas correspondientes a las fracturas abiertas tipo I. ± Cuando puede lograse el cierre de la herida sin tensión. ± Cuando no existen evidencias de contaminación con suciedad ni componente de aplastamiento. ± Si la herida no ha permanecido abierto mas de 8 horas.

Cobertura de la Herida 

CIERRE PRIMARIO DIFERIDO
± Cierre de la herida de una fractura entre los 3 y 7 dias siguientes ± Se debe establecer que no existe infeccion ± Se cierra por sutura o por injerto de piel

Cobertura de la Herida 

CICATRIZACION POR GRANULACION.
± Se deja abierta hasta que halla tejido de granulacion sano ± Se deja epitelizar hasta que halla piel que cubra toda la herida

Injerto Óseo Esponjoso en las Fracturas Abiertas
Se recomiendo para los pacientes  Lesión extensa de los tejidos blandos.  Gran exposición ósea.  Perdida ósea.  Que no exista evidencia Rx de formación de callo al final de los 3 meses.

Cuando se Practica
En el momento del cierre primario diferido(3 ± 10d)  Entre las 6 y 12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente, no existiendo evidencias clínicas de infección.  Cuando en una fractura abierta de tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3 semanas. 

Rehabilitación 

La fijación interna precoz permite la movilización articular temprana por arriba y por debajo del sitio de la fractura, y también los ejercicios musculares, tan pronto como sea posibles realizarlos con mínimas molestias.

Objetivos:
Evita la atrofia muscular por falta de uso.  Evita la rigidez articular  Mejora la circulación en la extremidad y alrededor del sitio de la fractura. 

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