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Tumor trofoblstico persistente del embarazo

Enfermedad no metastsica
TTE localmente invasivo. 15% pacientes tras evacuacin de mola completa.

- Hemorragia vaginal irregular - Quistes tecalutenicos - Subinvolucin uterina o crecimiento asimtrico - Niveles de hCG persistentemente elevados Tras evacuacin de mola: mola hidatiforme o coriocarcinoma. Despus de gestacin no molar: coriocarcinoma.

Tumor trofoblstico del lecho placentario


y Variante poco frecuente de coriocarcinoma. y Consiste en trofoblasto intermedio. y Producen poca hCG y lactgeno placentario humano (hPL) y Confinados en el tero y Poco sensibles a quimioterapia.

Enfermedad metastsica
y 4% tras evacuacin de mola completa. y Ms frecuente despus de embarazo no molar. y Muy hemorrgicas.

- Pulmn 80% -Vagina 30% - Pelvis 20% - Hgado 10% - Cerebro 10%

Sistema de estadificacin anatmico para TTE (FIGO)


Estadio I: Niveles elevados de hCG. Tumor confinado al cuerpo uterino. Estadio II: Metstasis en vagina, pelvis o ambas. Estadio III: Metstasis pulmonares. Niveles crecientes de hCG + lesiones pulmonares. Estadio IV: Enfermedad avanzada. Afectacin de cerebro, hgado, riones o aparato digestivo.

Predice el riesgo potencial de resistencia a la quimioterapia

Tratamiento del TTE persistente: Estadio I


Histerectoma ms quimioterapia
Si la paciente no quiere preservar su fertilidad. Quimioterapia:

- Reducir diseminacin de clulas tumorales durante operacin. - Mantener nivel citotxico de QT en torrente sanguneo (por si se pasan algunas CT). - Para tratar cualquier metstasis oculta.

Estadio I: Quimioterapia sola


y Si desea preservar fertilidad. y Si son resistentes a MQT, administrar PQT. y Si son resistentes a PQT, reseccin uterina localizada.

Tratamiento del TTE persistente: Estadio II y III


Metstasis vaginal y plvica
y Bajo riesgo: MQT y Alto riesgo: PQT y Para controlar sangrado:

- Empaquetamiento de la vagina - Reseccin local amplia - Embolizacin de arteria hipogstrica

Metstasis pulmonar
y MQT

Histerectoma
y Para controlar hemorragia o

PQT y Toracotoma Post QT: Pacientes con metstasis pulmonares persistentes

sepsis. y Reduce carga trofoblstica tumoral y Reduce # de ciclos de QT.

Estadios II y III: Seguimiento


y Determinaciones semanales de hCG hasta normalizacin

por 3 semanas consecutivas. y Determinaciones mensuales de hCG hasta normalizacin por 12 semanas consecutivas. y Anticoncepcin efectiva durante todo el intervalo de seguimiento hormonal.

Tratamiento del TTE persistente: Estadio IV


PQT intensiva primaria + RT + Ciruga en algunas. Mayor riesgo de desarrollar tumores rpidamente

progresivos. Metstasis hepticas Resistente a QT sistmica QT en arteria heptica. Resecciones hepticas para controlar sangrado. Embolizacin arterial.

Metstasis cerebrales RT craneal completa. RT hemosttica y tumoricida, reduce riesgo de hemorragia cerebral espontnea. Craneotoma Descompresin aguda o controlar el sangrado. Rara vez metstasis cerebrales resistentes a QT sern extirpables.

Estadio IV: Seguimiento


y Determinaciones semanales de niveles de hCG hasta

normalizacin por 3 semanas consecutivas. y Determinaciones mensuales de niveles de hCG hasta normalizacin por 24 meses consecutivos. Seguimiento ms largo por riesgo aumentado de recurrencia tarda.

CANCER DE ENDOMETRIO

y Patologia maligna mas frecuente del aparato genitourinario

femenino.
y Cuarta causa mas frecuente. y Mujeres postmenopausicas, gravedad aumenta con la edad.

CLASIFICACION
y Tipo I: 75-85% mujeres posmenopausicas mas joven,

usualmente con una historia de exposicin de estrgeno sin oposicin - hiperplasia de endometrio carcinoma - mnimamente invasivas - buen pronstico y Tipo II: no tienden a estar asociadas a la exposicin de estrgenos. - entorno endometrial atrofico - menos diferenciado - pronstico pobre

FACTOR Nuliparidad Menopausia tardia Obesidad 9,5-22,5kg de sobrepeso >22,5kg de sobrepeso DM Tratamiento con estrogenos no contrarrestado Tratamiento con tamoxifeno Hiperplasia endomentrial atipica Sindrome de CCHNP

RIESGO RELATIVO 2-3 2,4

3 10 2,8 4-8 2-3 8-29 20

Tipos de hiperplasia Simple (quistica sin atipias) Compleja (adenomatosa sin atipia) Atipica Simple (quistica con atipia) Compleja (adenomatosa con atipias)

Progresion de cancer % 1 3

8 29

SINTOMAS Y SIGNOS
y Sexta y septima decada y 90% sangrado o secrecion vaginal (unico sintoma) y <5% son asintomaticas y Sangrado anormal, perimenopausico o posmenopausico

siempre debe ser estudiado


y Factores constitucionales obesidad e hipertension

Dx
y Primer paso biopsia por aspiracion y Citologia vaginal alterada en solo 30-50% y Histeroscopia y legrado en estenosis cervical, poca

tolerancia de la paciente, metrorragia que continua tras biopsia (-), muestra no adecuada
y Eco transvaginal complemento

CLASIFICACION DE LOS CARCINOMAS


Adenocarcinoma endometroide -Variantes -Villog;andular o papilar -Secretor -Con diferenciacion escamosa Carcinoma mucinoso Carcinoma papilar seroso Carcinoma de celulas claras Carcinoma escamoso Carcinoma indiferenciado Carcinoma mixto

Adenocarcinoma endometroide
y 80% y Glandulas parecidas a endometrio normal
Grado de diferenciacion histopatologica G1 <5% patron de crecimiento solido G2 >6 50% G3 > 50%

y 15-25% tienen zonas de diferenciacion escamosa

-Tumores con zonas escamosas apariencia benigna adenocantomas -Tumores con apariencia maligna carcinomas escamosos (carcinoma de endometrio con diferenciacion escamosa)
y 2% tienen un patron villoglandular.

-Bien diferenciados, comporta como carcinoma endometroide comun.


y 1% carcinoma secretor

-Pronostico excelente

Carcinoma mucinoso
y 5% y Estructura glandular bien diferenciada y Pronostico bueno

Carcinoma papilar seroso


y 3-4% y Parecido al carcinoma seroso de ovario y trompa de falopio y CUPS lesion de alto grado y > agresivos que carcinomas endometroides y Propension a diseminarse

Carcinoma de celulas claras


y <5% y Patron histologico mixto (papilares, tubuloquisticos,

glandular y solidos)
y Muy agresivo, mujeres mayores y Mal pronostico y Invasion miometrial y linfovascular indicador de pronostico

Carcinoma escamoso
y Raro y Asociado a estenosis cervical, inflamacion cronica y piometra

al momento de dx. y Mal pronostico

Carcinoma mixto
y Tumores simultaneos del endometrio y ovario y Patologia maligna simultanea del aparato genitourinario mas

comun.
y Generalmente ambos adenocarcinoma endometriode, bien

diferenciados, pronostico excelente

y Estado y Edad: avanzada es un factor de mal pronstico. y Tipo histolgico: El mayor grado histolgico est relacionado con mayor invasin

miometrial, metstasis ganglionares, extensin extrauterina, y metstasis a distancia.


y Invasin miometrial: Aumenta la posibilidad de metstasis ganglionares. y Citologa peritoneal: Se relaciona con aumento de la recurrencia y disminucin de la

sobrevida, y su presencia determina un estado III.


y Metstasis linfticas: 40-60% de probabilidades de recurrencia. y Receptores hormonales: Los receptores de estrgenos y progesterona se correlacionan

con mayor diferenciacin tumoral, menor invasin miometrial, y baja incidencia de metstasis ganglionares.
y Marcadores biolgicos: El aneuploidismo y el aumento de la fase S se asocia con mal

pronstico.. La elevacin del CA 125 es predictor de mayor estado que el determinado clnicamente

ESTADIAJE
IA G1,2,3 IB G1,2,3 IC G1,2,3 IIA G1,2,3 IIB G1,2,3 IIIA G1,2,3 IIIB G1,2,3 IIIC G1,2,3 IVA G1,2,3 IVB G1,2,3 Solo endometrio < 50% de miometrio > 50% de miometrio Glndulas endocervicales Estroma cervical serosa o anexos o citologia Metstasis vaginal ganglios vejiga y/o recto Metstasis a distancia

Tratamiento
y Histerectomia abdominal:

- intervencion quirurgica inicial del cancer de endometrio - Tras incision lavado peritoneal de zona subdiafragmatica, - Exploracion abdominopelvica - Linfadenectomia pelvica y aortica?
y Histerectomia vaginal: - obesas, mala situacion medica, prolapso uterovaginal. - Para pacientes con bajo riesgo de diseminacion extrauterina

(estadio I)

y Tratamiento laparoscopico

-histerectomia vaginal asistida por laparoscopia con anexectomia bilateral


y Radioterapia - Tto mas aceptado para cancer precoz cirugia inicial seguida

de radioterapia - Pacientes inoperables - Post operatoria disminuye riesgo de recurrencia, mejora supervivencia

Opciones tras la cirugia


y Observacion tumores grado 1 y 2sin invasion miometrial

tienen pronostico escelente y no requieren tratamiento tras la cirugia.


y Progestagenos y Quimioterapia

Conclusion
y Mayoria de FR estan relacionados con la estimulacion a largo

plazo por estrogenos sin contrarrestar


y 1er paso dx de mujer con metrorragia biopsia por

aspiracion.
y Estadificacion quirurgica y Tasa de superviviencia general 5 anos

CNCER EPITELIAL DE OVARIO

Epidemiologa
y A pesar de ser el 3 - 4 en frecuencia, el cncer de ovario es

la primera causa de muerte por cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de mama)


y Los factores de riesgo estn poco claros.

y Cncer epitelial de ovario:

Se proponen dos teoras: Ovulacin incesante 2. Factor gentico


1.

FACTORES DE RIESGO
FACTORES PROTECTORES FACTORES DE RIESGO

Multiparidad ACO Histerectoma

Incremento de edad Historia familiar Mutaciones del BRCA1 y BRCA2

Ooforectoma SOP Ligadura tubarica Esterilidad

TUMORES EPITELIALES
 El 90% de los cnceres de ovario se derivan del epitelio de

revestimiento del ovario (epitelio celmico).


 Suponen el 75% de todos los tumores de ovario (incluyendo

benignos y malignos).

TIPO HISTOLGICO 1. Seroso 2. Mucinoso 3. Endometrioide 4. Clulas claras mesonefroide 5. Brenner 6. Epitelial mixto 7. Indiferenciado

TIPO SEROSO: cistoadenoma, cistoadenocarcinoma.


o Son los ms frecuentes. o Bilaterales o Presentan los cuerpos de psamoma (focos de material

extrao). o Benignos 75% o Malignos 25%

Mucinosos (8-10%) : cistoadenoma, cistoadenocarcinoma y Benignos 80%


y Malignos 20% y Contiene quistes multiloculados. y Contienen clulas de tipo intestinal (epitelio cilindrico). y Se asocia a un pseudomixoma peritoneal:

( abundante material mucoso o gelatinoso en la pelvis y en la cavidad abdominal, rodeado de tejido fibroso).

Endometrioide (6-8 %):


y Adenocarcinomas son similares a los observados en el cuerpo

del tero. y Potencial maligno es muy bajo. y El carcinoma de endometrio del ovario se asocia en un 15 20% con el carcinoma de endometrio.

De clulas claras (5%):


y Tumores compuestos: clulas claras, ncleo proyectados a la

zona apical del citoplasma, abundante citoplasma, ncleos hipercromaticos. y Son los tumores malignos ms frecuentes en casos de endometriosis. y Se consideran una variante del carcinomaendometriode y esta contraindicado la terapia hormonal sustitutiva ( dependen de un estado estrognico elevado)

Brenner 1%:
y Nudos de clulas de transicin y Mejor pronostico. y Son benignos ( el epitelio no invade el estroma) y Poseen epitelio semejante al transicional de la vejiga.

Riesgo gentico:
y La mayora de los ca epiteliales de ovario son espordicos,

siendo el patrn familiar o hereditario el responsable de solo 5-10% de todos los tumores malignos. y La mayoria de los hereditarios se asocia mutaciones del gen BRCA1 (localizado cromosoma 17). BRCA2 ( cromosoma 13)
y Gen BRCA predisposicin ca de ovario y ca de mama.

y Las mutaciones se heredan : autosmico dominate, por lo

tanto se debe realizar un estudio genealgico completo.


y BRCA1 -------28-44% desarrollar ca ovario y BRCA2-------27% y BRCA1-2------56-87% ca de mama

EFECTO FUNDADOR:
y Mayor tasa de portadores de mutaciones de los genes BRCA1

y BRCA2 en mujeres descendientes de judos askenazes y de mujeres islandesas.


y 1 de 40 (2.5%) desarrolla estas mutaciones. y Efecto fundador------alta tasa de mutaciones aparece en un

rea geogrfica determinada.

Signos y sntomas:
y Da sntomas muy tarde. y El sntoma inicial ms frecuente es hinchazn abdominal,

seguido de dolor abdominal. y Signos: masa plvica en la exploracin fsica.

Dx:
y Definitivo: es el histologico y Ecografia TV Doppler y TC :tcnica de eleccin en el estudio de extensin y Marcador tumoral: Ca 125 esta elevado en el 70-80% de los

tumores.

TTO:
y Tto inicial: Qx

Histerectoma total con anexectoma bilateral Lavado y aspiracin de lquido peritoneal Omentectoma (extirpacin del epipln) Biopsia de peritoneo vesical, fondo de saco de Douglas.
y Quimioterapia adyuvante

ESTADIAJE DEL CANCER DE OVARIO (SEGUN LA F.I.G.O.)


y y y y y y y y y

Estadio I: Tumor limitado a los ovarios. - Ia: El tumor afecta a un solo ovario y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cpsula ntegra. - Ib: El tumor afecta a ambos ovarios y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cpsula ntegra. - Ic: El tumor afecta a uno o ambos ovarios, con tumor en la superficie, o con cpsula rota, o con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo. Estadio II: Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica. - IIa: Extensin y/o metstasis al tero y/o trompas. - IIb: Extensin a otros tejidos plvicos. - IIc: Tumor IIa o IIb con tumor en la superficie, o con cpsula rota o con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo. Estadio III: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Metstasis superficiales hepticas. Tumor limitado a la pelvis menor, pero con extensin histolgicamente comprobada al intestino delgado o epiplon. - IIIa: Tumor limitado a la pelvis menor con ganglios negativos, pero con afectacin microscpica de las superficies peritoneales abdominales. - IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes neoplsicos en la superficie peritoneal que no excedan de 2 cm. Ganglios negativos. - IIIc: Implantes en abdomen de ms de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Estadio IV: Tumor en uno o ambos ovarios con metastasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser citolgicamente positivo. Metstasis hepticas intraparenquimatosas.

y y y y