Historia Clínica

DATOS DE FILIACIÓN
‡ NOMBRES: Castro Reyes Ángela ‡ EDAD: 46 años ‡ OCUPACION: Ama de casa ‡ E. CIVIL: Casada ‡ RESIDENCIA: Daule ‡ F. INGRESO: 28/12/11 ‡ F. HISTORIA CLINICA: 27/01/12

MOTIVO DE CONSULTA ‡DOLOR TORACICO ‡DISNEA .

hasta que fue dada de alta para continuar con 3 consultas externas hasta que el cuadro se exacerba por lo que es ingresada a esta casa de salud.EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que su cuadro clínico inicio un mes antes de su ingreso presentando en horas de la mañana dolor precordial tipo punzada de gran intensidad en reposo que se irradiaba a región dorsal. Acompañado de disnea de reposo y palpitaciones por lo que es llevada a la clínica de Daule donde le administraron tableta sublingual y parches de nitroglicerina con lo cual calmó el dolor por unos minutos pero la sintomatología volvía a presentarse por lo que es referida al Hospital Guayaquil ingresando por emergencia donde le calmaron el dolor pero persistió con disnea de mínimos esfuerzos. . que no calmaba con nada.

sin disnea. Presenta tos con expectoración amarillenta.1mg/día ‡ Atenolol 25mg/dia y ‡ amiodarona 200mg /día.EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD paciente se encuentra sin dolor. . Mas de la mitad). refiere haber perdido peso (aprox. Actualmente es tratado con: ‡ Levotiroxina 0.

.  Estenosis mitral Diagnosticada hace 1 año.  Hace 2 meses ingreso a Hospital Guayaquil por Disnea de mínimos esfuerzos. diagnosticado hace 2 meses en Ingreso al Hospital Guayaquil.  Artritis a repetición mas frecuente en dedos de la mano y rodillas simetrica.EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD EMUNTORIOS  Orina: Nada llamativo  Heces: Estreñimiento APP:  Disnea Progresiva desde hace 13 años que se manifiesta a partir de su último embarazo.  Faringitis a repetición en la infancia tratados con leche de cabra y ajo.  Hipotiroidismo tratado con levotiroxina. .

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD APQ : Ligadura de trompas hace 13 años APO: Gestas 5 Partos eutocicos 5 APF: Madre: Tiroideopatía(no especificada). Hipertensión arterial Padre: Cardiopatía no especificada Hermanos: Ninguno .

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL: Fumador: No refiere Alcohol: Social Drogas: no refiere Casa: Caña. Agua Potable: No . 1 piso. Habitantes: 7 personas.

60 lpm FR: 22 rpm . Pulsos pedios presentes. 60 ppm. Debil. FC: Arrítmico.EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: PA: No se pudo realizar Pulso: Arrítmico.

pálida  Colabora con interrogatorio. consciente orientado en tiempo. Piel arrugada. .EXAMEN FÍSICO GENERAL  Paciente despierto. espacio y persona  Actitud: sentada activa electiva  Facies: Pálida envejecida  Biotipo: normolíneo  Estado nutricional: Distrófico Hipotrófico.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL o CABEZA: Simétrica. Normal. o TORAX:  Inspección: ‡ Simétrico ‡ Choque de la punta no visible  Palpación: ‡ Choque de la punta 5to espacio intercostal Línea medioclavicular izquierdo ‡ Thrill palpable en foco mitral o Auscultación:  Cardiovascular: ‡ Aumento del Primer Tono Foco mitral y segundo tono en foco Pulmonar ‡ Desdoblamiento del segundo ruido ‡ Soplo Diastólico en Foco Mitral  Pulmonar: Sibilancias en ambos campos pulmonares Estertores crepitantes en base izquierda . o CUELLO: ‡ No adenopatías ‡ No megalías ‡ No soplo carotídeo ‡ ingurgitación yugular leve.

Interfalangicas proximales y distales con desviación cubital. blando depresible Extremidades: ‡ Simétricas ‡ masa muscular disminuida ‡ se observa nódulos móviles duros no dolorosos. en ambos codos ‡ Artrosis de art. .EXAMEN FISICO REGIONAL Abdomen: ‡ Plano.

28 DICIEMBRE 2011 .

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000-400000 k/ul 7.40M/ul 12.9 83.8 1.4-10-4 .S.2 3.5-15.3 31.0 % 4.R HB HTO VCM CMH CCMH Ancho distribucion G.12-01-2012 Eosinofilos Basofilos G.2-1.000 9.0 g/dl 37-47 % 81-99 fl pg 32-36 gr/dl 39-47 FL 11.0-16.3 42.D Ancho distribucion G.20-5.9 % 0.9-2.83 10.R C.V PLAQUETAS Vol. Medio plaquetario 7.5% 130.2 0.3 26 32.7 14.6 397.R .

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7/ENERO/2012 .

5% 130.V PLAQUETAS Vol.71 10.0-16.D Ancho distribucion G.0 34.3 29. Medio plaquetario 5.9-2.50-10 k/ul 40-55 % 40-45% 5-11 % 0.5-15.9 % 0.2 4.7 27.20-5.000 9.000-400000 k/ul 7.R C.0 g/dl 37-47 % 81-99 fl pg 32-36 gr/dl 39-47 FL 11.4-10-4 .R .2 78.78 72 12 3 12 0 2.2 42.2-1.40M/ul 12.0 % 4.S.1 14.R HB HTO VCM CMH CCMH Ancho distribucion G.7 349.15/01/2012 Leu neu linfocitos monocitos Eosinofilos Basofilos G.

13/01/12 .

ENERO 2012 .

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ANTIBIOGRAMA FECHA 20 ENERO .