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ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO DURANTE LA GESTACIÓN

Dr. Felix Campos Alcala UNH 2009-2010

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS
La infección del tracto urinario (ITU) es quizás la complicación médica que más frecuentemente aparece durante la gestación y que, además, puede tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo. Las modificaciones anatómicas y funcionales del embarazo incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afectar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se recomienda el cribado gestacional sistemático.

Modificaciones del tracto urinario en el embarazo
Š

Animales y humano:
ƒ ƒ ƒ

Hidronefrosis en el embarazo Dilatación de ureteros y pelvicillas renales Lado derecho 7semana de gestación . Todo el embarazo Disminución del tono vesical . Del tono del músculo detrusor vesical, aumento del volumen vesical.

Š Š Š

Efecto de la progesterona Aumento de la secreción urinaria de estrógenos Ambiente hiperosmolar
ƒ ƒ ƒ

Inhiben la migración leucocitaria Fagocitosis Activación del complemento

Cambios en la orina Aumento del bioproductos Glucosada Aminoácidos Aumento de la degradación de las hormonas placentarias .

APARICION DE NUEVOS ANTIMICROBIANOS NUEVAS MODALIDADES TERAPEUTICAS IMPORTANCIA DEL TEMA VARIACIÓN EN LA SENSIBILIDAD DE LOS MICROORGANISMOS RESPONSABLES .

DEFINICION & CONCEPTO ´COLONIZACION Y PROLIFERACIÓN DE MICROORGANISMOS EN EL PARENQUIMA RENAL Y/O SUS VÍAS DE EXCRECIÓNµ. .

EPIDEMIOLOGIA Infección frecuente 25 al 35% de las mujeres entre 20-40 años Aumenta con la edad y la mayoría se produce en TU normal. La presentación habitual es la IU no complicada .

NUMERO DE EPISODIOS ANTERIORES 7. PROCEDENCIA EXTRAHOSPITALARIA O HOSPITALARIA 5. FORMA CLINICA DE PRESENTACION . EDAD 2.ELEMENTOS PARA TENER EN CUENTA FRENTE A UNA INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS 1. INSTRUMENTACION UROLOGICA PREVIA 6. PATOLOGIA ASOCIADA 4. EMBARAZO 3.

ETIOLOGIA 90% BACTERIAS 90% Bacterias Gram Negativas 75 al 90% = Escherichia coli Klebsiella (2 al 6%). Proteus (3%) y Enterobacter 10%=Cocos Gram Positivos: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B. .

. Poseen adhesinas o fimbrias P que se unen a receptores glucoproteicos especificos. Existencia de un Ag capsular (K). Orinas alcalinas. Aumento de la virulencia bacteriana. Liberación de endotoxinas que lesionan al huésped de manera directa y indirecta. Producción de hemolisinas que favorecen la proliferación de germenes. induciendo una respuesta inflamatoria. Apetencia por urotelio. Ciertos colibacilos presentan modificaciones de las proteinas de su membrana externa.INFECCION: =COLI AGENTE/HUESPED AGENTE PRINCIPAL E.

. con menor frecuencia.PATOGENIA MODOS DE CONTAMINACION VIA ASCENDENTE VIA HEMATOGENA VIA LINFATICA Los uropatógenos procedentes de la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo a través de los uréteres o. Salmonella spp.) El mecanismo habitual de producción de la PNA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres. Esto depende de la capacidad de adherencia de los microrganismos al urotelio y de la existencia de reflujo vesicoureteral. por propagación hematógena(Staphylococcus aureus. Pseudomonas aerugínosa. . Mycobacteríum tuberculosis. Candida spp.

CISTITIS 3.FORMAS CLINICAS 1. PIELONEFRITIS AGUDA Y CRONICA . BACTERIURIA ASINTOMATICA 2.

BACTERIURIA ASINTOMATICA Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos Las bacteriurias durante el embarazo deben ser detectadas y tratadas adecuadamente a fin de disminuir la frecuencia de pielonefritis y sus complicacionesµ .

A. CON TTO = 3% Mas frecuente en multiparas.A.U.EPIDEMIOLOGIA BACTERIURIA ASINTOMATICA 2-10% Puede ser: una condición pre-existente que se detecta en el embarazo reflejar una I. sub-clínica RIESGO DE PIELONEFRITIS B. nivel socioeconomico bajo en ITU previa Riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente . SIN TTO = 20-40% B.

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO CERTEZA DE INFECCION .

3. † † † Obtención de la muestra Chorro medio Punción suprapúbica Sondeo vesical 2. Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.UROCULTIVO Comprende el examen directo de una gota de la orina sin centrifugar y el cultivo con recuento de colonias 1.000 UFC por ml de orina 1000 a 10000 UFC x ml (significativos) Muestra contaminada .) Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias contaminación) verdaderas de POSITIVO: > 100.

000 UFM/mL Otros criterios para BA : Nitritos positivos. Leucocituria.1000-10000 UFC/ml de orina A bacterias con desarrollo lento (S.) A una bacteria ocultada por residuos de sustancias antimicrobianas A una uropatia obstructiva A micciones frecuentes por diuresis aumentada A orinas muy ácidas Recomendación del tratamiento: 20 -30. bacteriuria . etc. piocianico.Fecalis.

1 sola muestra positiva: 80% contaminación. POR LO TANTO DG DE BA ES DEMOSTRANDO 2 UROCULTIVOS CONSECUTIVOS > 100.PORQUE DOS MUESTRAS RECORDAR Bacteriuria transitoria luego de la actividad sexual (15%).000 BACTERIAS/ML . 1 sola muestra sobrestima la frecuencia real de BA.

Baja densidad urinaria (1003) Microorganismos inusuales que requieren medios especiales .CULTIVO DE ORINA FALSOS POSITIVOS Contaminación con secreción vulvovaginal Orina no refrigerada Contaminación de los antisépticos utilizados Errores de laboratorio FALSOS NEGATIVOS TTO ATB previo ´Arrastreµ de antisépticos en la higiene previa Obstrucción uretral completa Orinas con pH muy bajo(<5) o muy alto(>8).

Coloración de Gram de orina sin centrifugar La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión. Detección de estearasas leucocitarias Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están presentes en el suero.: poliuria. Los distintos métodos de screening para detectar bacteriuria son útiles como diagnostico rápido y. Se mide con las tiras reactivas. Especificidad 90-100% Falsos . orina o riñon. infección por bacterias nitrito negativo(enterococo. además.000 UFC/ml. pseudomonas. Sensibilidad 70-90%. Sensibilidad y Especificidad alta.METODOS DE SCREENING Prueba de la reducción de nitritos (Test Griess) Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100. de una muestra de orina tomada con igual técnica que para urocultivo. podrían evitar el urocultivo . acinetobacter. estafilococo saprophitycus. Se mide con las tiras reactivas.

Complejo síndromático urinario alto y bajo: CISTOURETEROPIELONEFRITIS. poliaquiuria. si estos son dolorosos evidencian inflamación de las vías y/o del parénquima renal. B.Complejo sindromático urinario alto: dolor lumbar y fiebre con o sin escalofríos Puntos de proyección cutánea del sector pielocalicial. pujos.DIAGNOSTICO SOSPECHA CLINICA ASINTOMATICOS Diagnosticadas solo por paraclínica. tenesmos miccionales. . hematuria.piuria. PIELONEFRITIS B)-Complejo sindromático urinario bajo: disuria aguda.ASINTOMATICA Screnning para deteccion en primer trimestre SINTOMATICO A). urgencia miccional. CISTITIS C).

SINTOMAS ASOCIADOS
VOMITOS NAUSEAS ANOREXIA VULVITIS VAGINITIS HERPES GENITAL HIPOTENSION ARTERIAL TAQUICARDIA MATERNA POLIPNEA

COMPLICACIONES
INFECCIOSAS LOCALES, REGIONALES O GENERALES (ABSCESOS, FLEMON, PIONEFROSIS y SEPSIS). COMPLICAIONES PULMONARES (SDRA) HEPATONEFRITIS GRAVIDICA FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PIELONEFRITIS CRONICA ANEMIA Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION. OBSTETRICOS 1. PARTO PRETERMINO 2. RPM 3. RCIU 4. PRECLAMPSIA 5. MUERTE FETAL 6. CORIOANMIONITIS

CATEGORIZACION CLINICA
EXTRAHOSPITALARIA O INTRAH.(aparece a las 48 hrs de hospitalizada ,asociada a intrevencion) COMPLICADA O NO COMPLICADA(presencia de alteracion funcional, anatomicos o farmacologico que predisponen a infeccion persistente o recurrente o fracaso de tratamiento PRIMOINFECCION RECURRENCIAS (3 ITU en un año por urocultivo) RECAIDA REINFECCION PERSISTENCIA

1. 2. 3.

urolitiasis o Malformacion renal. . de inicio del TTO por resistencia bacteriana.RESPUESTA AL TRATAMIENTO CURACION Negativización de los cultivos durante y después del TTO. PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs. RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana Vinculada a la conducta sexual.

ESTUDIOS PARACLINICOS FUNCIONALIDAD RENAL HEMOCULTIVO ECOGRAFIA RENAL UROGRAFIA DE EXCRECION VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO .

ACIDIFICACION DE LA ORINA: vitamina C 1 gr/dia por 7 dias 3.TRATAMIENTO 1. ANTITERMICOS 4. HIDRATACION MODERADA 2. ANTIBIOTICOS BACTERICIDAS AMPLIO ESPECTRO DE CONCENTRACION RENAL SIN EFECTOS COLATERALES FETALES .

ANTIBIOTICOS INDICADOS AMPICILINA AMPICILINA + ÁCIDO CLAVULÁNICO CEFALOSPORINAS NITROFURANTOINA FOSFOMICINATROMETAMOL ( Categoría B FDA) CONTRAINDICADOS AMINOGLUCOSIDOS CLORAMFENICOL QUINOLONAS TRIMETROPIN /SULFAMETOXAZOL .

CEFTIBUTEN.CEFPIROME . CEFMETAZOLE.CEFALEXINA. CEFTAZIDIME. CEFOPERAZONE. CEFPROZIL.CEFALOSPORINAS PRIMERA GENERACION: CEFAZOLINA. CEFTRIAXONA. CUARTA GENERACION: CEFEPINE.CEFRADINA SEGUNDA GENERACION: CEFUROXIME. LORACARBEF TERCERA GENERACION: CEFOTAXIME. CEFADROXIL.

Fosfomicina vs Ceftibutem ITU bajo en embarazadas Fosfomicina (FOT): 3g única dosis Ceftibutem (CFB)(3ra G): 400 mg día 3 días.2 % CFB: 90 % . RESULTADOS: Cura clínica mas erradicación: FOT: 95.

clav. o Sulb. Cefalosporinas 1º generación: Cefalexina Cefradroxil Fosfomicina trometamol Nitrofurantoina Trimetoprim Trimetoprim ² sulfa No en el tercer trimestre Dosis única + No Otros trat. + + + + + No + + + No + + + .FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS Beta lactamicos Amoxicilina Amoxicilina ² ac.

CORTO Dosis Única o 3 días. 2. HABITUAL 7 a 10 días en IU ambulatorias 10 a 14 días en PNG c/ sin complicacion 3.TRATAMIENTO 1. PROLONGADO 4-6 semanas con dosis únicas diarias En Recurrencias por persistencia o recaídas. .

TRATAMIENTO CORTO MENOR COSTO MEJOR TOLERANCIA MENOR ABANDONO MENOR EFECTOS ADVERSOS NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y PERINEAL. MENOR PROBABILIDAD A DESARROLLAR RESISTENCIA .

Falla temprana Trat. 1/3 de las pacientes fallaran (PN sub . vigilancia y/o profilaxis.TRATAMIENTO Gran controversia Dosis única Tasas de curación comparables 69 vs. TRATAMIENTOS CORTOS 3 a 7 días Seguimiento Fracaso: REINFECCION RECAIDA TRATAMIENTO CONVENCIONAL 10 a 14 días . Necesita seguimiento estrecho. Convencional. 65% Selecciona pacientes.clínica).

Ramdomizados: Dosis única vs 4-7días 8 estudios: 400 pacientes RESULTADOS: NO hay diferencias en tasas de: Curación Recurrencia PNA posterior Ttos largos asociados a efectos adversos .BA DURACION DEL TRATAMIENTO E.

TRATAMIENTO DOSIS UNICA TRATAMIENTOS CORTOS Y ESTANDAR ‡ Ventajas Menor complacencia ABANDONO Mayores efectos colaterales: madre y feto Mayores costos Presión de selección Ventajas Complacencia Escasos efectos colaterales Exposición fetal Costos ‡ Desventajas ‡ Pocas drogas Seguimiento mas estrecho Puede disminuir controles posteriores. TODOS NECESITAN UNA VIGILANCIA MICROBIOLOGICA ESTRECHA CON CULTIVOS CADA 4 ± 6 SEMANAS .

Antimicrobianos para BA y Cistitis. DOSIS UNICA NF: FOT: Cefalexina: AMX: 200 mg 3g 2g 3g DOSIS: 3 a 7 días ‡ NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs (macrocristales) ‡ Cefalexina: 1 a 2 g día ‡ AMX-C: 875/125 c/12hs ‡ CFB: 400 mg día .

porque no se desarrolla a partir de una BA previa.CISTITIS AGUDA Infección que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga. . No existen actualmente evidencias de la relación de la cistitis con parto prematuro o restricción del crecimiento intrauterino. considerada como una ITU primaria.

a menudo. Febrícula. polaquiuria y urgencia miccional) que se acompaña. ‡Se caracteriza por la aparición del Síndrome miccional (disuria.Criterios diagnósticos Clínica. orina turbia y mal oliente. y ocasionalmente hematuria. Sensibilidad a la presión vesical en el tacto bimanual . de dolor suprapúbico.

pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la piuria. No siempre la presencia de piuria o sedimento patológico se asocia a infección. ESTUDIO DE Ph ESTUDIO DE DENSIDAD .ORINA COMPLETA ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO Recuento de leucocitos en cámara es el método de elección Recuento por campo es la técnica común empleada para determinar piuria. La hematuria microscópica puede asociarse con infecciones altas y bajas.

Puede tratarse de infecciones con gérmenes que no han crecido o multiplicado en el cultivo d. nefritis intersticiales medicamentosas. a 10 e inferior a 50/mm3: ‡ ‡ Leucocitos superior a 50/mm3: patológico. ferroterapia. glomerulonefritis aguda. Leucocitos superior sospechoso. pueden ser debidas a: a.‡ ‡ Leucocitos inferior a 10/mm3: no patológico. c. . Puede tratarse de uretritis. LEUCOCITURIA SIN GERMENES. Extracción en condiciones defectuosas o incorrecto transporte: b. infecciones víricas en evolución). Procesos de leucocituria sin gérmenes (deshidratación. acidosis renal tubular. litiasis.

CISTITIS AGUDA Confirmación por cultivo que es obligatorio Tratamiento empírico inicial Dosis única indicada en pacientes con una breve duración de síntomas. Tratamiento convencional 3 a 7 días Control a los 10 días Recaídas promedio 15% ² 17% Cultivos de vigilancia durante todo el embarazo .

.

La frecuencia disminuye drasticamente con la deteccion de BA en el 1º control. Amikacina 15 mg por Kg. malformaciones Diagnóstico con urocultivo obligatorio TRATAMIENTO A.PIELONEFRITIS AGUDA EN EL EMBARAZO Incidencia: 20 a 40% de mujeres con BA no tratadas. Cefalosporinas 2º o 3º G: CTX o cefuroxima + aminoglucosidos : Gentamicina 3-5 mg por Kg. Mayor recurrencia: 10% promedio. de peso por día (repartido en 3 dosis). Mas frecuente en el lado derecho Factores complicantes: cálculos (0. Cultivo intratratamiento segundo ² tercer día Duración de tratamiento: 7 días = 14 días .2%). AMX-S C. B. cicatrices renales. aumenta en 2º y 3º trimestre.. de peso por día.

.

Posterior TRATAMIENTO UROCULTIVO SEMANAL 3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA .SEGUIMIENTO UROCULTIVO INICIAL + UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO ² UROCULTIVO 48 hrs.

POSTPARTO UROCULTIVO POSTPARTO IU RECIDIVANTE PNA a IZQUIERDA PNA COMPLICADA ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS ECOGRAFIA UROGRAFIA TAC o RNM .

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PROFILAXIS BACTERIURIA ASINTOMATICA ANTIBIOTICOS POSTCOITAL( TMPSMZ 80/400 mg o Nitrofurantoína 50 mg.) O DOSIS DIARIA MICCION POSTCOITAL .

MEDIDAS PREVENTIVAS Ingesta abundante de líquidos Micción antes del sueño Consumo de cítricos Restricción en el consumo de dulces .

SE NECESITAN ESTUDIOS LOCALES. CON BUEN DISEÑO METODOLOGICO. PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LOS ESQUEMAS ACORTADOS EN ESTA ERA DE FALTA DE RECURSOS .

. Puede presentarse de forma aguda o crónica.UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO Se define como la presencia de un obstáculo mecánico o funcional al paso de la orina en algún tramo del tracto urinario alto. y ser uni o bilateral (muy raro en el embarazo).

FISIOPATOLOGÍA .ETIOLOGÍA.

. procedente de la rotura de pequeñas venas de las pirámides y pelvis renales secundarias a la dilatación del tracto urinario. Es una situación fisiológica del tracto urinario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretación errónea de los hallazgos ecográficos.FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN 1) HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA Es más correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Se puede acompañar de hematuria microscópica. 2) HIDRONEFROSIS FISOLÓGICA SINTOMÁTICA Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el flanco correspondiente al riñón afectado. nauseas y vómitos y mal estar general.

Se caracteriza por dolor cólico. paroxístico. Tiene una incidencia similar a la de la población general. Se acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo. La mayoría de las veces se resuelve de forma conservadora. hematuria macro o microscópica. . agudo.3) CÓLICO NEFRÍTICO Generalmente causado por litiasis. aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia en el 2º y 3er trimestre de gestación. localizado en fosa renal e irradiado a región inguinal. Generalmente se resuelve de forma conservadora.

asociados a hipercalciuria asintomática. Los cálculos de estruvita se asocian a infección por Proteus Incidencia de alrededor de 1 cada 2.LITIASIS URINARIA Š Š Š ETIOLOGIA: El 75% corresponden a sales de calcio. Los mas frecuentes en el embarazo son los cálculos de oxalato cálcico.000 embarazos CLINICA Las embarazadas tiene menos síntomas y eliminan cálculos de manera mas eficaz debido a la dilatación de las vías urinarias Pielonefritis peristentes sospechar nefrolitiasis .

DIAGNOSTICO Ecografía renal Hidronefrosis oscure hallazgos. puede usarse radiografía TRATAMIENTO ANALGESICOS Hidratación hasta finalizar gestación No litotricia extracorpórea en la gestación .

Transvaginal) Ureteroscospía Stend interno Nefrostomía percutánea Rayos X (RMN.UROLITIASIS EN GESTANTES Manejo Conservador (fluidos analgésicos) Cirugía abierta Ecografía (Transabdominal. Urografía) . TAC.

4) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. persiste la fiebre o existen datos de progresión y complicaciones es necesario descartar uropatía obstructiva asociada. 5) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO Su frecuencia es de 1:10. PIONEFROSIS Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento médico eficaz. . ocurre en casos de gestación gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios.000 embarazos. Se presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.

. Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administración del contraste endovenoso RM: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis (imágenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiológica (imágenes hipointensas).DIAGNOSTICO Y MANEJO ECOGRAFIA RENAL HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA ECO DOPPLER COLOR UVI MODIFICADA: Es una técnica válida y segura ante una indicación precisa. como es la sospecha de uropatía obstructiva de evolución tórpida.

Ante una embarazada con clínica y diagnóstico de uropatía obstructiva el tratamiento de elección es el manejo conservador. que consisten en la derivación de la vía urinaria mediante catéter ureteral doble J (´pig-tailµ) o nefrostomía percutánea. analgésicos y antibióticos. . resolviéndose entre un 80²90% de los casos. mediante hidratación. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estarían indicadas medidas invasivas .