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LA HISTORIA CLINICA CLINICA.

CONFERENCIA No. 1.

CUCUTA, MARZO 23 Y 24 DE 2007

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REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clínica. Identificación.
Registro básico para el proceso de Auditoría, énfasis en relación con la Ley, distorsión del mensaje escrito, sus componentes y otras variables para correcta utilización. Análisis de la Historia Clínica, sus contenidos, la norma, los reglamentos institucionales, etc.

1.

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REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clínica.

2. Propósito.
Conocer, evaluar y conceptuar sobre los diferentes documentos que intervienen en el proceso de atención en salud, como base fundamental en el proceso de Auditoria en Salud.

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3.REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clínica. ± ± Revisar la utilización en Auditoría en Salud de los documentos mencionados anteriormente Conocer parámetros normativos que controlan el proceso de los Certificados que se utilizan en Salud. Diferenciar los componentes y la utilización de las historias clínicas y de las ordenes de servicio que maneja el proceso de atención en salud. 4 . ± Objetivos.

REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clínica. 5 . 4. Auto± Conferencias magistrales ± Talleres. Metodología. ± Auto-estudio material bibliográfico. ± Trabajo teórico practico.

5. ± Talleres en clase ± Trabajo teórico práctico. 6 . Evaluación ± Asistencia participativa.REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clínica.

LA HISTORIA CLÍNICA A LA LUZ DEL SOGCS. MÉDICA. RES 1715 DE 2005. TEMAS. 7 .REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clínica. RES 1995 DE 1999. (I) 1. LA PRÁCTICA MÉDICA FRENTE A LA LEGISLACIÓN COLOMBIANA: LA RESPONSABILIDAD MÉDICA. 2. 4.

4. TEMAS. ASPECTOS JURIDICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN COLOMBIA ± 4. (II) ± 3. 8 . AUDITORIA MEDICA Y CLINICA: EL PROCESO DE ATENCION ASISTENCIAL.REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clínica.

NIVEL BÁSICO DE ATENCIÓN AMBULATORIO. EJ. TEMAS. MODELOS PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS. 9 . 4. (III) V.REGISTROS BASICOS EN AUDITORIA: La Historia Clínica. AUDITORIA DE HISTOIRAS CLINICAS VI.

I.D leonidasruiz@epm. LA HISTORIA CLINICA EN EL SGSSS REGISTROS BÁSICOS EN AUDITORIA LEONIDAS RUIZ OSPINA M. ESPECIALISTA EN GERENCIA EN ECONOMIA Y FINANZAS DE LA SALUD UPB ESPECIALISTA EN AUDITORIA EN SALUD CES AUDITOR DE CALIDAD 10 .net.co MEDICO Y CIRUJANO U DE A.

La Historia Clínica a al luz del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud 1. a los profesionales y personal paramédico de la salud y a las aseguradoras o administradoras del sistema. El incorrecto diligenciamiento de la misma pone en riesgo. obligatorio y sometido a la reserva. DEFINICIÓN ‡ La historia clínica es un documento privado. a los mismos usuarios pacientes del sistema general de seguridad social en salud. con consecuencias jurídicas económicas y de salud pública. a instituciones prestadoras de servicios de salud. en primer lugar. 11 ‡ . los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente.

‡ ‡ Existe un gran desconocimiento de la importancia. secuencialidad. reflejada en las deficiencias de calidad en la gestión de la misma. Otra de las situaciones de importancia generadas por la no calidad en la gestión de la historia clínica se relaciona con el riesgo jurídico al cual se exponen todos los actores del sistema general de seguridad social. y a veces en la disponibilidad de la historia clínica. con fallas en la Integralidad. racionalidad científica. calidad y características de la historia clínica en nuestro medio. 12 . oportunidad.

mediante la investigación del marco teórico. Sensibilizar a todos los actores del sistema de seguridad social. como alma descriptiva del acto médico. jurídico y administrativo de una buena gestión o realización de la historia clínica. sobre el valor médico. 13 .2. ‡ Propósito general. jurídico y de auditoria existente sobre el tema. planteando un modelo aproximado y practico de historia clínica y de auditoria de la misma. ético.

‡ ‡ ‡ Describir un modelo adecuado para la realización de una historia clínica completa e integral. Describir un modelo ya probado de auditoria de historias clínicas. Realizar un informe sobre el marco jurídico existente.3. Objetivos específicos. su conexidad con la relación médico paciente y la importancia del conocimiento del valor jurídico del consentimiento informado. 14 . fácilmente operable. haciendo una revisión sobre la normatividad para el manejo de la historia clínica. como componente importante de dicha relación y de la historia clínica. para un servicio de consulta externa en el nivel básico de atención. explicando el proceso de conformación de un equipo de auditoria de historias clínicas. su metodología y papeles de trabajo.

MODELO DE REALIZACIÓN DE UNA BUENA HISTORIA CLINICA
El estudio del paciente en medicina se realiza por medio de la historia clínica y los exámenes paraclínicos. La historia clínica es el conjunto de datos de una persona, escritos ordenadamente, obtenidos por medio de una actividad en la cual hay un contacto interpersonal entre el enfermo o paciente, expresa una confidencia.

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Realiza el examen físico para obtener una serie de signos. Se integran hasta llegar a un diagnostico, plantear un adecuado diagnostico diferencial, programar unas medidas terapéuticas para solucionarle el problema al paciente y establecer un pronostico del caso clínico.

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Las partes que componen una historia clínica son:

1.

Encabezamiento. Encabezamiento.

Para escribir el número de orden de la historia, lugar donde se realiza, fecha y hora. hora.

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Anamnesis ± Encabezamiento ± Identificación ± Fuente de la historia y quien lo remite ± Motivo de consulta ± Enfermedad actual ± Revisión por sistemas ± Antecedentes personales ± Historia ginecobstétrica ± Antecedentes familiares ± Historia personal y social 18 .2.

regiones anorrectal e inguinocrural ± Aparato locomotor ± Sistema ganglionar ± Vascular periférico ± Sistema nervioso ± Exámenes paraclínicos ± Resumen de la historia clínica ± Diagnostico ± Conductas por seguir ± Firma e identificación 19 . pelvis. Examen físico ± Descripción general del paciente ± Signos vitales ± Piel y anexos ± Cabeza y órganos de los sentidos ± Cuello ± Mamas ± Axilas ± Tórax y pulmones ± Corazón ± Abdomen y fosas nasales ± Genitales.3.

raza. procedencia y los de residencias previas a la actual. Anotar la ciudad. la institución. nacionalidad. edad y sexo.ENCABEZAMIENTO ‡ ‡ ‡ Número de la historia de la institución. la escolaridad. estado civil. profesión y ocupaciones. y dirección y teléfono. Fecha y hora. residencia. IDENTIFICACION Incluye nombre. religión. 20 . lugares de nacimiento.

Detallar motivos de consulta confusos 3. Aquí se anota la razón por la cual el paciente solicita el servicio medico.  MOTIVO DE CONSULTA. 1. Conciso y entre comillas 2. Motivo de consulta tácito y expreso 5. En enfermedades crónicas y multisistematicas 6. Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnostico concreto 4. 21 . Cuando es un traslado o remisión. FUENTE DE LA HISTORIA Y QUIEN LO REMITE.

22 .ENFERMEDAD ACTUAL         Definir el tiempo de inicio Historia de síntoma y enfermedad Dirigir la conversación del paciente Definir el tipo de cronología que se va a utilizar No solo enumerar sino analizar los síntomas Analizar síntomas independientes y luego relacionarlos Concepto de anatomía topográfica Tratamientos previos y respuesta.

Boca y garganta Cuello Axilas Mamas Aparato respiratorio Corazón Aparato gastro intestinal 9. 11. 14.REVISION POR SISTEMAS Lo realiza en forma ordenada y lo más minuciosamente posible. 8. Adrenales. Gónadas. 16. 13. Oídos. 7. Tiroides. 3. 2. 5. posible. Nariz y senos paranasales. 12. 6. Paratiroides. Aparato urinario Aparato genital Aparato osteomuscular Aparato articular Vascular periférico Piel y faneras Hematológico y linfático Sistema endocrino: Hipófisis. Páncreas 23 . 10. Corresponde al interrogador organizar esta información. información. 1. 4. 15. Sistema nervioso Órganos de los sentidos: Ojos.

REVISION POR SISTEMAS      Conocer el funcionamiento del organismo del paciente. Organizar la información obtenida No repetir síntomas de la enfermedad actual Hacer el análisis de los síntomas nuevos Llevar un orden estricto 24 .

25 . 7. Traumático Hereditarios Generales Enfermedades de la infancia y juventud. Intoxicaciones Quirúrgicos Infecciosos y parasitarios Alérgicos Transfusionales Inmunizaciones Es un punto de difícil obtención si no hay una libreta de vacunación.ANTECEDENTES PERSONALES 1. 6. 3. 9. 4. 5. 2. 8.

     

HISTORIA GINECOBSTETRICA ANTECEDENTES FAMILIARES HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL EXAMEN FISICO
Inspección, palpación, percusión y auscultación.

DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE SIGNOS VITALES
± ± ± Pulso Presión arterial Respiración: Fuera de la frecuencia por minuto ± Taquipnea o bradipnea- escribir si es de patrón toráxico, bradipneaabdominal o toracoabdominal. Temperatura: Se debe anotar el dato numérico, si es oral 37º C; auxiliar 36.5º C o rectal 37.5 ºC.
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±

ASPECTOS JURÍDICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA, RESPONSABILIDAD MÉDICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
ASPECTOS JURÍDICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA. l. REFERENTES NORMATIVOS.

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Ley 23 de febrero 18 de 1981 o ley de ética medica.
Por lo cual se dictan normas en materia de ética medica. Esta ley es uno de los logros más significativos para el gremio médico. Más aún, dos de sus artículos fueron demandados pero declarados exequibles por al sentencia cc264/96 de la Corte Constitucional.

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. que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley´. ‡ Define el articulo 34: ³La historia clínica es el registro 34: obligatorio de las condiciones de salud del paciente. se habla de la relación del médico con sus II. ‡ En el capitulo II. ³sometido a reserva. en la falta del consentimiento informado. su falta por tanto es inexcusable. que versa sobre la práctica II. debido a que se ha visto que la gran mayoría de demandas se nutren además del resultado adverso. ‡ El capitulo III de la ley 23 de 1981. la historia clínica y el secreto profesional. Es un documento privado´. normaliza sobre la prescripción médica. colegas y se desea resaltar el articulo 29.profesionales habla de la relación médico paciente. 29 ‡ En el capitulo I del titulo II.

B. Un documento desde el punto de vista legal. Un contenido literal o texto. u oculta total o parcialmente un documento privado. cuando se destruye. Firma. 30 . acarrea consecuencias jurídicas importantes. y el delito de falsedad ideológica cuando se consignan hechos que no son ciertos. La historia clínica esta vigilada por el Código Penal Colombiano.  Siempre estará sujeta a que un juez ordene su exhibición procesal. suprime. que en su artículo 224 consagra el delito de falsedad material. texto. El descuido en la elaboración y manejo. es todo escrito destinado a comprobar un hecho jurídico y que tiene como requisitos para servir de prueba en una controversia judicial: A.

de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud. establecen normas para el manejo de la historia clínica.La Resolución 1995 de Julio 8 de 1999.  Artículo 8 de la Ley 10 de 1990. por el cual se 1999.  Antecedentes legales de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999. faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios. los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Secciónales. 31 . corresponde formular las políticas y dictar todas las normas científicocientífico-administrativas. Distritales y Locales de Salud. al Ministerio de Salud le 1990. en su Artículo 173 numeral 2. de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.  La Resolución 1995 de Julio 8 de 1999.  La Ley 100 de 1993.

1981. en el numeral 4 del Artículo 5. o De conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981. mediante el cual se organizó el Sistema 1996.o El Decreto 2174 de 1996. 32 . Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema Nacional de Salud. que facilitara la realización de las labores de auditoria. estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad. estableció como uno de los objetivos del mismo. vigilancia y control y contribuyera a una mayor información de los usuarios.

Se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989´.

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ll.

IMPORTANCIA.

No debe entenderse la historia clínica solo como un medio para demostrar la pericia, la diligencia, o la prudencia del actuar medico. Debe aceptarse su valor histórico en la vida de una persona, su valor científico en el estudio y la investigación, en la apreciación de los casos y las conductas profesionales, en la orientación para intervenciones medicas futuras, etc.

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El poder del conocimiento permite interpretar mas acertadamente la realidad, la HC así considerada constituye una valiosa herramienta de conocimiento de singular importancia desde diversas perspectivas, pues permite identificar la atención medica, la calidad del servicio brindado, permite igualmente asegurar una adecuada prestación de servicios, sirviendo especialmente como guía o derrotero a los distintos profesionales que intervienen y muy particularmente como medio probatorio a la hora de definir responsabilidades civiles, penales, administrativas o éticas. La medicina, como conocimiento científico humano y no el ³órgano enfermo´, por consiguiente no trata de órganos enfermos sino seres humanos con órganos enfermos, así entendido, el medico podrá comprender como la enfermedad se incorpora a la biografía de esa persona, ello le permite interpretar la nueva situación y las necesidades de la persona enferma.
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36 .El trabajo del médico es con el sano y con el enfermo.

37 . los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. DEFINICION Y ESTRUCTRACIÓN LEGAL DE LA HISTORIA CLÍNICA. obligatorio y sometido a reserva.lll. en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente. La Historia Clínica es un documento privado.

co 38 .net. exacto y completo de las condiciones de salud de un paciente. leonidasruiz@epm. La historia clínica debe ser reflejo fiel.Registro de las condiciones de salud de un paciente.

desde el punto de vista legal. o los signos vitales. Obligatoria. Es obligatorio realizar el registro escrito (al menos) para quienes prestan servicio de salud.Las condiciones de salud no son sólo las propias de la dolencia. 39 . Documento. Para que un escrito sea considerado documento necesita tener un contenido literal con significación jurídica y la indicación del sujeto que lo otorga (firma). con lo cual debe entenderse que su falta es inexcusable. estado anímico. es ³todo escrito destinado a comprobar un hecho jurídico´. laboral. La elaboración de la historia clínica no es facultativa sino obligatoria. son las observaciones de índole socio ± económica. Documento privado.

que hace relación con su contenido y corresponde al tipo penal denominado ³Falsedad ideológica´. 40 . De acuerdo con ello. de acuerdo con lo dispuesto en el articulo 224 del código penal que consagra el delito de ³Falsedad material´ y el otro. la ley penal establece dos tipos de controles mediante los cuales se garantiza la legitimidad de tales documentos:  Uno tiene que ver con la integridad ³física´ del documento. ideológica´.

por cuanto solo puede acceder a la información contenida en ella el paciente .  Sometido a reserva. la restricción del acceso de personas distintas al medico.  Reserva es la limitación expresa del conocimiento del contenido de la historia clínica. al personal de enfermería y al propio paciente. objeto de reserva legal. Tanto la elaboración del documento llamado historia clínica como el mantener la reserva o secreto profesional son deberes propios del ejercicio profesional de la medicina. las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y solo para los fines que resultan procedentes conforme dispone la ley. Es pués la HC. el equipo de salud. 41 .

Ÿ Familiares. Familiares. Están obligadas personalmente a documento. documentos. guardar la confidencialidad de su contenido. clínica. Ÿ Interconsulta: Es obvio que cada profesional que asuma por Interconsulta: alguna causa el manejo de un paciente debe tener acceso a su historia clínica.historia y por tanto no se viola la reserva exigida por su acceso al documento. Ÿ Personal Subalterno: en razón de su oficio debe conocer la Subalterno: 42 . se pena de incurrir en las sanciones previstas en la ley de Ética Medica y en el Código Penal (articulo 289) para quien divulgue en 289) forma arbitraria el contenido de este tipo de documentos.

La autorización de la ley. debe ser expresa y en caso de necesidad (control institucional) se puede exigir por escrito. Son autoridad competente la superintendencia de Salud. La autorización expresa del paciente. 2. la Fiscalia. dos excepciones: 1. en la ley. etc. 43 . los jueces de la Republica. que se ha restringido a las órdenes de autoridad.La norma general de tener que guardar la reserva de la historia clínica tiene. la Procuraduría.

deben obrar no sólo los antecedentes del paciente.lV. el diagnóstico.  En la H. en caso de cirugía. 44 .C. REQUISITOS FORMALES Y CARACTERÍSTICAS DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA. el correspondiente protocolo quirúrgico donde deberá constar detalladamente la integración del equipo medico interviniente. los estudios complementarios. el registro anestésico. la medicación suministrada. la terapia o tratamiento a aplicar. la evolución del paciente y los resultados logrados. la ubicación del paciente dentro del establecimiento asistencial el personal medico y paramédico que lo ha atendido. sino también la ficha de anamnesis.

 Una historia bien llevada es el mejor y único elemento para demostrar todo lo buena que ha sido la atención medica. 45 . Así como una historia incompleta o mal llevada es indicio en contra del medico y/o de la institución de salud en que trabaja. Debe también incluir el registro de las pruebas a realizar y los resultados de las ayudas diagnosticas practicadas.

pues obliga a que cada anotación conserve una armonía con las anteriores y facilite y aporte elementos importantes a las siguientes. No dejar espacios en blanco sin llenar. requieren de una autorización expresa y escrita del paciente.De acuerdo con lo anterior. las enfermeras. en razón de su complejidad o posibles complicaciones y/o resultados. de los reportes de exámenes diagnósticos. las siguientes son las características de una historia bien llevada: llevada: 1) 2) 3) 4) 5) por la totalidad de las anotaciones que en ella hagan los médicos. Las contradicciones dentro de una historia la cubren con un manto de duda. (Consentimiento informado). Sustentada: Soportada en estudios científicos. las auxiliares. Coherente: que cada anotación es un elemento integrante de un todo. 46 Completa: el documento denominado historia clínica esta conformado . Incluir autorizaciones: Algunos procedimientos o tratamientos.

SECUENCIALIDAD.6) Fechada y firmada: Estos datos formales dan a la historia clínica el carácter de documento privado.co 47 . la resolución 1995 de 1999. Desde el punto de vista normativo. identifican al autor de cada anotación y precisan el momento en que cada profesional involucrado interviene. leonidasruiz@epm. DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD Y RACIONALIDAD CIENTIFICA. las características que debe contener toda HC son la INTEGRIDAD.net.

V. 2. REGISTRO DE LAS NOVEDADES QUIRURGICAS. REGISTRO DE LAS SECUELAS. REGISTRO DE LA CAUSA. 1. 48 . 4. 3. 5. CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA. SEGUIMIENTO DE LA DOLENCIA. La INTRODUCCION: comprende los datos personales del paciente. 6. REGISTROS DEL TRATAMIENTO.

Identificando con claridad y exactitud al paciente titular con todos los datos que identifican e individualizan la persona. intercalaciones. legible sin tachones ni enmendaduras. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA. con el nombre completo y firma del autor. 49 . Cada anotación debe llevar la fecha y hora y en forma consecutiva en la que se realiza. sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.Vl.  La HC debe diligenciarse en forma clara.

que se puede hacer valer. Debemos reconocer en la HC un documento que como tal constituye una Prueba preconstituida. El valor jurídico de la historia clínica es innegable. No existe controversia civil o penal relacionada con la intervención de un profesional de la medicina o de una institución de salud que no se base fundamentalmente en una historia clínica. y por tal motivo su registro casi concomitante a los hechos reduce ostensiblemente las posibilidades de manipularla o modificarla. VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLINICA.Vll. La HC como documento privado constituye un medio de prueba. lo cual hace que goce de presunción de autenticidad tanto en su autoría como en su contenido. es apreciado por el juez de acuerdo con las reglas de la sana crítica. 50 .

51 . El médico no se puede sustraer al deber legal de elaborar en todo caso la HC.El hecho de que la HC sea elaborada por el profesional de la medicina que en determinado momento es objeto de cuestionamiento. no le resta validez. pertinencia utilidad y eficacia a la HC como medio de Prueba.

52 . mas aun si son las instituciones medico hospitalarias y no precisamente los profesionales de la salud quienes son las responsables de su conservación y custodia. ni constituye la relación de causalidad entre el acto medico y el supuesto daño.La falta de HC no constituye Prueba de la culpa en la atención brindada a un paciente.

Avances del mundo moderno. siendo más factible la adulteración o modificación de una historia clínica ´hecha a mano´ que la registrada como documento electrónico. Lo asimile y proceda a reglamentar normativamente la historia clínica sistematizada. El legislador. Que todos los medios de prueba son susceptibles de manipulación lastimosamente. nos genera la inquietud acerca de cual es el valor probatorio. 53 .Vlll. VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLINICA DILIGENCIADA POR COMPUTADOR. La historia clínica sobre papel preparado por medio de computadora e impresora.

cuando así lo asevera al aportarlo.  Por medio de reconocimiento implícito. 54 . (Articulo 276 CPC). es decir. que se cite para reconocerlo y no comparezca.  Por medio de reconocimiento ficto.  Por medio de reconocimiento tácito de quien lo aporta sin tacharlo (Articulo 276 CPC). si la parte en contra de quien se aduce la acepta expresamente sea en forma voluntaria o mediante citación para reconocerlo (Articulo 252 CPC).Reconocimientos : Consideramos no obstante que la HC goza de igual presunción de autenticidad que la HC tradicional y ésta puede establecerse por medio de reconocimientos así:  Por medio de reconocimiento explícito.

La resolución 1995 de 1999 expresa en su art. 55 . 18 que los prestadores de servicios de salud podrán utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magnetomagneto-ópticos.

Los programas deben estar provistos de mecanismos de seguridad. 56 . cambiar o agregar) y determinar la fecha y hora del ingreso así como la variación que este ha sufrido. Los expertos en sistemas pueden hacer el estudio del documento electrónico y detectar si efectivamente éste ha sido modificado (borrar. se debe indicar un código secreto o PASSWORD.

Constituyen soporte de la HC todos aquellos documentos que sirven como sustento legal. Declaración de retiro voluntario y Demás documentos que resulten pertinentes.lX. técnico científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en los procesos de atención tales como: Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado). ANEXOS. procedimientos. 57 . Autorización para necropsia.

pero el paciente es la razón de ser de esa información.  El paciente es dueño y titular de la HC.  A quien corresponde en principio la custodia de la misma es al prestador del servicio de salud que la genero en el curso de la atención. PROPIEDAD.X.  Se debe distinguir entre la propiedad intelectual y la propiedad ³física´ del documento. debiéndose obligar a cumplir los procedimientos de archivo único indicados en la resolución 1995 de 1999.  El o los médicos que realizan las anotaciones en una historia clínica son sin ninguna duda sus autores. 58 . CUSTODIA Y ACCESO.

paciente. y A las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley. y Al equipo de salud. y Y a las demás personas que señale la ley. 59 .El acceso a la información contenida en la HC corresponde a: y Al paciente. ley. ley. salud.

1995/99 PERSONAS QUE AL INTERIOR DE LA INSTITUCION SE ENCARGAN DE VELAR POR EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS ESTABLECIDAS PARA EL CORRECTO DILIGENCIAMIENTO Y ADECUADO MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA.COMITÉ DE HISTORIA CLINICAS Reglamentado Res. SUS REUNIONES TENDRAN ACTAS CON COPIA A LA DIRECCION DE LA INSTITUCION 60 .

el estado de conservación de tales documentos contentivos de la HC. 61 . 5 años en archivo de gestión del prestador del servicio de salud y 15 años en el archivo central que conserva cada institución en lugar seguro que garantice la integridad física y técnica que impida alteraciones a la información.  La HC debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados desde la última atención. DEROGADO«RES 1715 DE 2005  Siendo en todo caso responsabilidad de la institución prestadora de servicios de salud. RES 1995 DE 1999. Las acciones de responsabilidad civil (procesos ordinarios) prescriben a los 20 años de ocurrido el hecho materia litigio.

Es necesario ajustar el procedimiento previsto en el parágrafo 3° del artículo 13 de la Resolución 1995 de 1999. que en virtud de circunstancias de hecho y de derecho en la actualidad conservan historias clínicas. que están sometidas a proceso de disolución y liquidación por orden de la autoridad competente.RESOLUCION 1715 DE 2005 Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999. aplicable a la destrucción de las historias clínicas por parte de los Liquidadores de las instituciones pertenecientes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 62 . con el fin de trámites administrativos innecesarios y costosos.

resulta necesario ajustar los términos de retención y conservación de las historias clínicas. redujo los términos de prescripción veintenarios previstos en las normas comunes y que. como consecuencia. establecido en el artículo 15 de la Resolución 1995 de 1999.RESOLUCION 1715 DE 2005 Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999. 63 . El Legislador mediante la Ley 791 de 2002.

el cual quedará así: "Parágrafo 3°. esta entidad deberá entregar al usuario o a su representante legal la correspondiente historia clínica. RESUELVE: Artículo 1°. responsable de la custodia y conservación de las historias clínicas.RESOLUCION 1715 DE 2005 Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999. En caso de liquidación de una entidad perteneciente al Sistema General de Seguridad Social en Salud. para lo cual publicará como mínimo dos (2) avisos« 64 . Modificar el parágrafo tercero del artículo 13 de la Resolución 1995 de 1999.

y procederá a destruir las historias clínicas no reclamadas en las cuales la última atención o tratamiento se hubiere practicado en un término igual o superior a los diez (10) años anteriores. 65 . contados en la fecha en la que se cumpla el plazo previsto en el inciso anterior. el liquidador de la empresa levantará un acta con los datos de quienes no recogieron dichos documentos.RESOLUCION 1715 DE 2005 Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999. Ante la imposibilidad de su entrega al usuario o a su representante legal.

cuya última atención se hubiere practicado en un plazo inferior a los diez (10) años señalados en el inciso segundo de este parágrafo. serán remitidas a la última Entidad Promotora de Salud en la cual se encuentre afiliado el usuario". 66 . Las historias clínicas no reclamadas.RESOLUCION 1715 DE 2005 Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999.

RESOLUCION 1715 DE 2005 Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999.co 67 . el cual quedará de la siguiente manera: "Artículo 15. Artículo 2°. Mínimo tres (3) años en e l archivo de gestión del prestador de servicios de salud. y mínimo siete (7) años en el archivo central. leonidasruiz@epm. La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de diez (10) años. Modificar el artículo 15 de la Resolución 1995 de 1999. Retención y tiempo de conservación.net. contados a partir de la fecha de la última atención.

LA RESPONSABILIDAD MÉDICA. 2. LECTURA: 1.LA HISTORIA CLINICA CLINICA. MARZO 23 Y 24 DE 2007 68 . LA HISTORIA CLINICA EN LAS DEMANDAS 3. COMO DEMANDAR A UN MÉDICO CUCUTA. TALLER 1.

MARZO 23 Y 24 DE 2007 69 . 2. CUCUTA.LA HISTORIA CLINICA CLINICA. CONFERENCIA No.

del Dr.2. del Dr. 70 . autor consultado ampliamente sobre el tema por juristas académicos. donde señala de manera detallada. en donde. de los agentes causantes del daño. debido a que los usuarios de los servicios han tomado conciencia de su derecho a reclamar. sino también. como.  el libro: ³La Responsabilidad Civil Médica´. busca plantear la teoría de la responsabilidad civil no sólo desde el ángulo de las víctimas. cuando ha sido afectados. Sergio Yepez Restrepo. Javier Tamayo Jaramillo.  Como textos de consulta para estudiar el tema de Responsabilidad médica. LA PRÁCTICA MÉDICA FRENTE A LA LEGISLACIÓN COLOMBIANA: LA RESPONSABILIDAD MÉDICA. como el libro: ³La Responsabilidad Civil´. la responsabilidad profesional ha ido tomando en los últimos años gran importancia. en resumen.

³La práctica Médica frente a la legislación colombiana. 71 . ‡ Destaco un excelente articulo del Dr.‡ En el texto profundiza el Dr Yapes Restrepo en dos aspectos de gran importancia. La responsabilidad penal y la responsabilidad éticoético-disciplinaria. René Ulloa. como son.

omisiva. y por el riesgo de verse enfrentando a un proceso jurídico´. DEFINICIÓN ³La responsabilidad es la consecuencia jurídica de la violación de la ley.l. realizada por quien siendo imputable o inimputable. por la morbimortalidad y susceptibilidad individual atribuible a la patología de los pacientes que atiende. Es el deseo crear o aumentar la inquietud sobre el riesgo que implica el ejercicio de la medicina. 72 . en forma activa. dolosa o culposa. lleva a termino actos previstos como ilícitos lesionando o poniendo en peligro un bien jurídicamente tutelado´.

obre dolosa. exige para poder hablar de responsabilidad. C. Antijurídica: que tal. o sea. conducta lesione o ponga en peligro de lesión el bien jurídicamente tutelado. esté descrita como delito. Que el agente autor de tal conducta. B.El Código Penal Colombiano. culposa o preterintencionalmente. Tipicidad: esto es. sin causa justa. que exista: A. 73 . que la conducta humana encaja dentro de una norma penal descrita.

Todo delito genera:  Una acción penal. que lo coloca frente a la jurisdicción especial. 74 . que se basa en el poder del estado para reprimir los delitos. ‡ Una acción civil que busca indemnizar los perjuicios ocasionados por un hecho delictivo y que coloca al medico frente a la justicia ordinaria. ‡ Pero puede también ser sometido a un proceso ético o administrativo.

vida. ni a responder más allá del riesgo previsto. no puede hacérsele penalmente responsable. si un medico actúa y no consigue el resultado previsto. el dolo o la preterintención. excepto que medie la culpa. pero si a actuar diligentemente.Sin embargo. en los más preciados intereses de la persona humana: la salud y la vida. 75 . no estando obligado a resultados. El medico NUNCA DEBE GARANTIZAR resultados porque de inmediato corre con los riesgos que el paciente trae.

C.  En la etapa de juicio el Juez Penal Municipal si hay lesiones personales.P.P. en los artículos 340. leonidasruiz@epm. si se trata de un homicidio. La acción penal la ejerce el estado a través de:  La Fiscalia General de la Nación en etapa investigativa.net.  El Juez Penal del circuito. tipificadas en el C.co 76 .El medico responde como resultado de su ejercicio medico. tipificadas en el C. por dos delitos penales:  HOMICIDIO CULPOSO.C. en los artículos 329  LESIONES PERSONALES CULPOSAS.

ha hecho de esta profesión un frecuente blanco de denuncias y demandas. imágenes diagnosticas y exámenes de laboratorio y que se ha denominado comúnmente ³MEDICINA DEFENSIVA´. originando una practica basada en generar anotaciones y pruebas para una posible defensa en caso de demandas. las demandas por ³mala practica´ contra los médicos se han implementado de una manera notable.lll. 77 . lo cual ha generalizado la conciencia ciudadana para ³EXIGIR SUS DERECHOS´. que ha cambiado substancialmente la forma de ejercerla. En esta carta se hace énfasis en los derechos ciudadanos y en las instituciones creadas para defenderlos. que ocasiona lógicamente un notable incremento en los costos por interconsultas. QUE OCASIONA UNA DEMANDA CONTRA UN MEDICO En Colombia a raíz de la Constitución de 1991. lo cual aunado a el deterioro de la relación medico paciente generada por el actual sistema de seguridad social.

se le deben demostrar al implicado los cargos que se le imputan. imputan. pericia. se contraviene a diario este principio. la PRESUNCION DE INOCENCIA. mientras que en cualquier otro tipo de acusación o demanda. consagra como principio fundamental. ya que es el mismo medico el encargado de demostrar su idoneidad.Nuestra actual constitución. Sin embargo. 78 . en la practica. diligencia y observación de las normas o protocolos.

en la cual clínica. especialmente cuando se da un resultado no esperado o adverso. por falta de paciente. o dejando espacios en blanco o con tachones.Entre los motivos que llevan a demandar. no se consignan con letra clara. puede citarse:  La inadecuada relación médico paciente. es otro factor informado. es tal vez el principal factor que ocasiona malestar y prejuicios. secuencialmente todos los hechos.  La falta de consentimiento informado. sin firma. 79 . común en muchos procesos.  La mala elaboración de la historia clínica. empatía o de tiempo.

80 . SOSPECHA DE DEMANDA Tradicionalmente se han identificado algunas señales que deben alertar al medico o a la institución sobre la posibilidad de una demanda.lV.

Expresiones de desagrado o descontento por la atención prestada. 81 . especialmente neurológicas. por parte del paciente. especialmente si el paciente fallece o queda con secuelas graves. No pago de la cuenta. familiares o abogado.Entre estas señales se encuentran: a) b) c) d) e) Resultado adverso o no esperado. Queja a las autoridades de la institución prestadora del servicio. Solicitud de la historia clínica. e inasistencia a citas posteriores de control.

3.LA HISTORIA CLINICA CLINICA. MARZO 23 Y 24 DE 2007 82 . CONFERENCIA No. CUCUTA.

es decir. Autónomo. es decir. o sea precedido de información suficiente y consciente. De acuerdo con el actual sistema jurídico. ASPECTOS JURIDICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN COLOMBIA OBLIGATORIEDAD CONSTITUCIONAL Y LEGAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. en Colombia todo paciente tiene derecho a no ser sometido a un acto medico sin su consentimiento: Ÿ Ÿ Ÿ Autónomo.3. 83 . comprensible sobre el acto a realizar. conforme a su propio proyecto de vida. Libre y consciente. Voluntario. Voluntario. no forzado ni sugerido.

como uno de los principios fundantes del Estado democrático de derecho.³Este derecho se desprende de la Constitución Política. 84 . proscribe toda forma de manipulación de la persona y de tratos inhumanos o degradantes. reconoce como derecho fundamental el libre desarrollo de la personalidad. el respeto por la dignidad humana y. en consecuencia. y dispone que nadie puede ser obligado a actuar contra su conciencia´. la cual consagra.

impropiamente llamada Ley de Ética Medica. mediante la cual se establecen normas para la investigación en salud.Este derecho esta expresamente consagrado en varias disposiciones legales: Ley 23 de 1981. La Resolución 08430 de 1993. 85 . La resolución 13437 de 1991 del Ministerio de Salud. del mismo Ministerio. y su Decreto reglamentario 3380 de 1981. por la cual se dispuso la conformación de los Comités de Ética Hospitalaria y se adopto el Decálogo de los Derechos del Paciente.

Es el consentimiento informado del paciente (decisión de autorización) y el conocimiento científico y la experiencia del profesional (competencia) los que legitiman o justifican el acto médico. sino centrada en el estado de salud del paciente. la cual le permita consentir o rechazar racional y autónomamente.  Por ello. dicha información no debe ser técnicotécnicocientífica. 86 . y debe brindarse en términos claros.  La información debe ubicar al paciente en posición de obtener una compresión aceptable del acto médico que se le propone realizar. el acto y las posibilidades alternativas y riesgos. concretos y adecuados al nivel sociocultural del enfermo.

se legitime cualquier práctica médica.LIMITANTES Y DEBILIDADES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO: La ignorancia científica o los efectos de la enfermedad toman vulnerable al paciente y son verdaderos obstáculos que cercenan su libertad de elección e inhiben su capacidad volitiva y racional« Por eso el paciente no expresa un consentimiento. sino que simplemente asiente aquello que el medico le propone«. convirtiéndose en un mero formalismo. protector corporativo de la mala práctica médica« 87 . Se corre el peligro de que bajo el aparente consentimiento del paciente. generalmente instrumentado en formularios preelaborados.

el consentimiento prestado por el paciente y su firma. y ello determina que el enfermo se ponga en manos de su actuación curativa...net.co 88 . se presenta con frecuencia como débil. desvalido. en cuya actuación confía. temeroso por su salud y quizá por su vida.. leonidasruiz@epm.El individuo enfermo. no constituye un eximente de responsabilidad para el profesional ni para el establecimiento y solo constituye un elemento de prueba susceptible de ser refutada. lo que provoca una conducta de disposición y sumisión del paciente frente al médico «En tales condiciones. dependiente y fácilmente manipulable por el profesional.

En caso de deterioro de esta relación. Corresponde a la interpretación judicial buscar un equilibrio donde el ser humano no se convierta en objeto de manipulación de la organización médica. La información que el médico esta obligado a transmitir a su paciente tiene la naturaleza normativa de un principio. regida por los principios de la competencia científica del medico y el consentimiento del paciente. 89 . sino de un mandato que ordena que algo sea realizado en la mayor medida posible. ni ésta se subsuma o minimice por el paciente«es una relación de confianza. dentro de las posibilidades jurídicas y fácticas existentes.(Sentencia T-401 del 12 de Septiembre de T1994). No se trata de una norma que puede ser cumplida o no. ambas partes tienen derecho a deshacer el vínculo. no de autoridad.

No tener capacidad natural de decisión responsable o autonomía. un familiar. en su defecto. Cuando un paciente no es competente para dar el consentimiento informado por una de las siguientes causas. entre otros. O tenerla disminuida por: inmadurez psicológica trastorno mental Estado de inconsciencia.. 90 .EL CONSENTIMIENTO SUBROGADO O DIFERIDO. el consentimiento lo debe otorgar su representante legal o..

 Del paciente mayor edad pero sin capacidad legal.  El paciente menor de edad: Sus padres o uno de estos edad: si el otro hubiere muerto o estuviere privado de la patria potestad.  Si el menor no tiene representante legal o esta en situación de abandono. debe promover el proceso judicial tendiente a la designación de aquel. en su defecto.REPRESENTACION LEGAL DEL PACIENTE SEGÚN SU SITUACION. 91 . el defensor de familia. por mandato del Código del Menor. el trastornado mental y el sordomudo que no pueda darse a entender: El tutor o el curador que le designe el juez de familia o promiscuo de familia de su domicilio. como legal. un familiar o.

La Ley 23 de 1981: ³Si el paciente esta en imposibilidad o en incapacidad de expresar su consentimiento o su rechazo a un acto médico y carece de representante legal o judicial. y los afines hasta el segundo grado´. en orden excluyente. los siguientes familiares: El cónyuge no divorciado ni separado de cuerpos Los hijos mayores de edad Los padres Los hermanos mayores de edad Los abuelos y nietos Los consanguíneos en línea colateral hasta el tercer grado. 92 . están legalmente facultados para otorgar el consentimiento.

como la identidad sexual. sólo es válido el consentimiento otorgado personalmente por el paciente al llegar a la mayoría de edad´. y afirmo que.La Honorable Corte Constitucional: ³Es inválido el consentimiento subrogado de los padres respecto de procedimientos médicos personalísimos. 93 . con relación a esos actos.

mediante escrito autenticado. de acuerdo con sus instrucciones´. 94 . en el mismo evento y en su representación. base legal: Todo paciente con capacidad natural de decisión tiene derecho a consignar su voluntad de autorizar o de rechazar un posible acto medico futuro. y para el evento de que llegare a quedar físicamente incapacitado para expresar su decisión o entrare en estado de inconsciencia o de trastorno mental. Código Civil: ³Si el paciente es legalmente capaz también ³Si tiene derecho a designar por escrito a una persona o apoderado para que. tome decisiones relacionadas con su salud y preste el consentimiento para la realización de actos médicos o se abstenga de darlo.Asociaciones para muerte digna y otras.

el apoderado y los familiares legalmente facultados. religioso. Si los representantes no actúan así. de índole económico. al tomar la facultados. en representación de paciente incapacitado o imposibilitado para hacerlo personalmente.³Los padres. egoísta. social o cultural. 95 . entre otros´. decisión de autorizar o rechazar un acto médico. el médico debe convertirse en defensor del paciente interiorizado y negarse a actuar según la decisión de un tercero contraria a su mejor interés. el tutor o curador. deben proceder buscando exclusivamente el bien del paciente y no por interés o motivo contrario a este.

11)  La Resolución 08430 (art.NORMATIVIDAD SOBRE EXCEPCIONES LEGALES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO. 14 y 15)  Su Decreto reglamentario (art. Establecen excepciones a esa obligatoriedad:  Ley 23 de 1981 (art. 16. Parágrafo primero) 96 .

Cuando la no realización del procedimiento comporta riesgo para la salud publica. Si el paciente no es naturalmente capaz para tomar decisiones por su corta edad. 4. Cuando existe norma legal que ordene el acto. caso en el cual procederá el consentimiento subrogado. 2. Si la investigación es sin riesgo y así lo autoriza el Comité de Ética en la investigación de la respectiva institución. es enfermo mental o esta inconsciente. 97 . 5. El caso de urgencia que exija una intervención médica inmediata y no sea posible obtener el consentimiento por estar el paciente inconsciente.EXCEPCIONES LEGALES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. 3.

98 . en principio. es la capacidad cognoscitiva y volitiva de elegir la alternativa que se considere mejor y el derecho a tomar decisiones que determinen el curso de la vida. todas las personas mayores de 18 años y mentalmente sanas (presupuesto necesario para el perfeccionamiento de todo contrato). capacidad de la cual gozan.DIFERENCIAS ENTRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y EL CONSENTIMIENTO O VOLUNTAD JURIDICA.  La autonomía.  La capacidad legal es la facultad de una persona de celebrar contratos validamente. de obligarse jurídicamente por si misma y sin la autorización de otra. que etimológicamente significa darse reglas o decidir por si misma la persona.

diferentes autonomía y capacidad legal..Siendo. 99 . igualmente deben ser diferentes los requisitos para la legitimidad del acto médico y los requisitos para la validez del contrato´. . y también consentimiento para la realización de un acto médico y consentimiento o concurso real de voluntades de dos o mas personas para la celebración de un contrato de servicios médicos u hospitalarios.DIFERENCIAS ENTRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y EL CONSENTIMIENTO O VOLUNTAD JURIDICA.. entonces.

co 100 . con capacidad natural de discernimiento. leonidasruiz@epm. Que su objeto sea lícito. La competencia del médico. 2. El consentimiento informado del paciente autónomo. la legitimidad del acto médico exige: 1. 3. es decir.net.De acuerdo con el sistema jurídico colombiano.

101 .Contrato de prestación de servicios médicos Código Civil: Para que un paciente o un tercero pueda celebrar Civil: validamente un contrato de prestación de servicios médicos u hospitalarios con un profesional o con una institución y obligarse civilmente con ellos de acuerdo con ese contrato. 3. que pueda obligarse por si mismo sin la autorización de otro Que consienta en dicho contrato Que su consentimiento no adolezca de vicio. 2. es decir. Que el paciente sea legalmente capaz. es decir. es necesario: 1. es decir. de error. no este prohibido. que el acto médico que va a realizar el profesional o el servicio hospitalario. 4. fuerza o dolo Que el contrato tenga un objeto licito.

4. 2. 3. Por decisión voluntaria y espontánea de ambas partes Por acción unilateral del médico.El articulo 5º de la Ley 23 de 1981 dispone: la relación médico-paciente se cumple en los médicosiguientes casos: 1. 102 . en caso de emergencia Por solicitud de terceras personas Por haber adquirido el médico el compromiso de atender a personas que están a cargo de una entidad privada o pública.

error o engaño. manifestar externa e inequívocamente el objeto de la autorización. Ser libre y voluntario. 4. 6. Ser otorgado por un paciente que goce de autonomía o de capacidad natural de discernimiento. por el juez o por el paciente para darlo. no provocado por fuerza. 103 . Ser oportuno. DE ACUERDO CON EL SISTEMA JURÍDICO COLOMBIANO. Tener un objeto y una causa lícitos.REQUISITOS PARA LA VALIDEZ LEGAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. 5. es decir. es decir. 3. Ser serio y expreso. previo al acto y no posterior. en forma verbal o mediante signos o gestos. o por un tercero legalmente capaz y facultado por la ley. Estar precedido de información adecuada y comprendida por quien lo otorga. 1) 2.

104 . a no consentir en su realización. del sujeto de investigación la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio. El paciente tiene derecho a negarse a participar en una investigación médica o a retirarse. sin que su decisión le traiga consecuencias negativas. De acuerdo con el ordenamiento jurídico colombiano y previa adecuada información por parte del médico. en el 1993. expresamente reconoce como un derecho 15. literal g del articulo 15. La resolución 08430 de 1993. el paciente tiene derecho a rechazar un acto médico.DERECHO DEL PACIENTE A RECHAZAR O SUSPENDER UN TRATAMIENTO MEDICO: ALGUNOS ASPECTOS CONTROVERSIALES. Sentencia T-401 de 1993 la Corte Constitucional :´ todo paciente Ttiene derecho a rehusar la aplicación de determinado tratamiento sobre su cuerpo´. o a que se suspenda su ejecución cuando el tratamiento ya se había iniciado con su consentimiento.

La otra cara de la moneda: Intromisión en el acto médico: médico: El conceder la tutela para modificar un tratamiento médico normalmente admitido en el campo científico. representa una indebida intromisión del juez en campos que desconoce y de paso desvirtúa el motivo determinante de la responsabilidad médica. imponiendo sus criterios por encima de los criterios especializados. El libre desarrollo de la personalidad y el respeto a la autonomía del individuo no conducen forzosamente a satisfacer los caprichos de los pacientes. 105 .

Otros medios: como el testimonio. pueden resultar poco idóneos.PRUEBA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO El documento en el cual se consigna que éste se realizo. suscrito por quien lo otorgo. (pero es (pero posible que exista el documento sin que un valido consentimiento se hubiera otorgado). otorgado). testimonio. específicamente. 106 . La historia clínica y. las anotaciones hechas sobre la información que se suministro al paciente y la decisión de este con relación al acto médico prescrito.

107 .El principio jurídico en materia probatoria civil es que la carga de la prueba la tiene quien. en la demanda. la culpa debe ser acreditada por el demandante. en materia de responsabilidad civil médica o por la prestación de servicios de salud. invoca un hecho y se beneficia con este y que.

salud.  Si en la historia clínica no aparece información al respecto y si no se documento el otorgamiento del consentimiento informado por el paciente. la carga de la prueba de que esto si sucedió debe demostrarla el médico o la institución de salud. y si este en la demanda niega haber sido adecuadamente informado o que hubiera otorgado su consentimiento para la realización de un determinado procedimiento médico o rechazado la practica de este.RESPONSABLE DE LA CARGA DE LA PRUEBA  En el caso que en la historia clínica aparece clara constancia de haberse suministrado al paciente adecuada información sobre el acto médico propuesto y que él otorgo su consentimiento para su realización: correspondería demostrarla al paciente demandante o al tercero legitimado para demandar. 108 .

resultado. en principio. decidió autorizarlo y el médico procedió diligentemente y de acuerdo a la lex artis. Pero si el paciente fue informado adecuadamente sobre el acto. pues. 109 .Es claro que el consentimiento informado del paciente por si solo no exime de responsabilidad al médico por los daños ocasionados con el acto realizado. no tendrá ninguna artis. conoció sus riesgos y las alternativas y. con fundamento en ese conocimiento. responsabilidad si no obtiene el resultado buscado con el acto. o si el paciente sufre algún daño. la medicina es una profesión de medio y no de resultado.

 En los estudios de pruebas técnicas de diagnostico. y no a alcanzar ese resultado. con miras a lograr un resultado comprendido dentro de los objetivos de su profesión. excepto en los siguientes casos:  En procedimientos de cirugía estética en los que no se logre el resultado buscado. 110 .La medicina es una profesión de medio y no de resultado: el médico sólo se obliga a poner diligentemente al servicio del paciente todos sus conocimientos y su experiencia.

³ Es al médico y a la institución de salud. que se cumplió con la obligación de informar al paciente y de obtener su consentimiento o el de su representante legal. en caso de demanda. a quienes corresponde probar. judicial o personal o el del familiar facultado por la ley al efecto ³  Articulo 12º del decreto 3380 de 1981  Articulo 177 del Código de Procedimiento Civil 111 .

12 Dec. se debe dar por probado que no se informo y no se contó con la voluntad del paciente o de sus responsables. y corresponderá al profesional o a la institución demostrar que si lo hicieron. acudiendo a otro medio probatorio.. en la medida en que esta clase de información es necesaria para obtener un asentimiento o disentimiento idóneo. 3380/81) solo se refiere a la información sobre riesgos. si no aparece al respecto ninguna constancia en la historia clínica.´ leonidasruiz@epm. luego. pudiendo y debiendo hacerlo.net.co 112 ..Al respecto la doctora Maria Patricia Castaño de Restrepo considera que: ³A pesar de que esa norma (Art. puede ser aplicada también para estos últimos aspectos.

MARZO 23 Y 24 DE 2007 113 . 4. CUCUTA. CONFERENCIA No.LA HISTORIA CLINICA CLINICA.

114 .CAPITULO IV MODELO PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL NIVEL BÁSICO DE ATENCIÓN AMBULATORIO.

La auditoria de Historias Clínicas hace parte de la evaluación del acto médico cuyo proceso de verificación tiene como objetivo el mejoramiento de la calidad de la actividad central de la prestación de servicios de salud. 115 .LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEFINICIÓN.

Lo anterior se hace mediante: El análisis de las historias clínicas El análisis de protocolos procedimientos y modelos de atención.La evaluación del acto médico Se hace para mejorar la calidad de atención médica y sus resultados y para definir necesidades de educación médica. Evalúa el proceso de atención médica y los resultados obtenidos 116 .

La auditoría médica: Proceso que busca estimar médica: y valorar la calidad de atención médica. para ello hace uso de un mecanismo de comparación entre la realidad (acto médico) y unos criterios preestablecidos. 117 .

 Auditoria Médica Indirecta: Indirecta: Se hace a través de la valoración a partir del cumplimiento general de criterios administrativos y clínicos.Se hace a través de dos principales mecanismos  Auditoría Médica Directa: Consiste en la valoración de pertinencia del proceso de atención médica. adelante detallados. 118 .

La auditoría médica indirecta involucra las siguientes actividades:  Auditoria de historias clínicas: hace parte de la evaluación del acto médico cuyo proceso de verificación tiene como objetivo el mejoramiento de la calidad de la actividad central de la prestación de servicios de salud. desempeño Controles Ejecutivos de Gestión.  Evaluación del desempeño-auditoria financiera. 119 .

AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS OBJETIVO GENERAL : Garantizar la calidad de la Historia Clínica medica en una Institución Prestadora de Servicios de Salud de cualquier nivel de atención y evaluar indirectamente la calidad del proceso de atención. 120 .

Evaluar de forma indirecta el desempeño profesional de los médicos de una IPS del nivel básico. 121 . Establecer normas mínimas para el adecuado diligenciamiento de la Historia Clínica.AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS OBJETIVOS ESPECIFICOS (I). Verificar el adecuado cumplimiento de los criterios consignados en el manual de diligenciamiento de los diferentes formatos de Historia Clínica de una IPS del nivel básico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS (II) Establecer como base de la calidad de la atención. que cumpla con los criterios clínicos y administrativos establecidos por la ley 100 y por la Resolución 1995 de 1999. Identificar los factores críticos que influyen en el buen diligenciamiento de la Historia Clínica. 122 . Cuantificar de forma indirecta la calidad de la atención brindada. una adecuada y completa Historia Clínica. por parte de los médicos de una IPS del nivel básico.

AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS ACTIVIDADES Ÿ Creación comité de auditoria de historias clínicas. a la junta directiva de la IPS. 123 . Ÿ Presentación trimestral de resultados por parte del auditor. para elaborar proposiciones y sugerencias. Ÿ Reunión mensual del comité de auditoria de historias clínicas. Ÿ Presentación de resultados mensuales al gerente o director de la IPS y al comité. con el fin de tener una retroalimentación constante. Ÿ Selección de porcentaje de historias clínicas para auditar. Meta mínima deseable del 5% de la consulta externa y/o atención prioritaria del mes inmediatamente anterior.

el cual se nombrará libremente por votación en el grupo de médicos por cada área.COMITÉ DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS INTEGRANTES: ± ± ± ± El auditor médico externo El auditor médico propio de la IPS El director científico Un médico en representación de cada una de las áreas o departamentos de la IPS. 124 .

± Cada mes se rotarán los médicos que cada uno de los miembros del comité de auditoria tienen para evaluación. ± Se auditara un número de historias equivalente al 5% de la consulta y/o atención inmediata o urgente. del mes inmediatamente anterior. 125 .COMITÉ DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS PROCEDIMIENTOS: ± El numero de médicos al cual se le hará auditoria será repartido equitativamente y al azar entre los médicos del comité. el auditor medico de la IPS colaborara en dicho proceso según cronograma.

y el tratara en privado los casos puntuales especiales o reincidentes con el profesional involucrado.  El comité de cada IPS informará de manera general y en una exposición ante el grupo de médicos. ± Generar un informe no numérico de la calidad de historias clínicas de cada IPS.COMITÉ DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS PROCEDIMIENTOS:  Mensualmente se reunirá el comité de auditoria de historias clínicas de la IPS. con el fin de: ± Hacer las observaciones del caso. reforzando los puntos fuertes y señalando los débiles para corregirlos. con el fin de discutir y aclarar el caso. y generar una retroalimentación lo suficientemente idónea que sea productora de modificaciones positivas en este proceso. se entregara al director. 126 . los resultados de la auditoria de historias.

AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS METODOLOGIA  UNIVERSO: La totalidad de historias clínicas de pacientes atendidos ambulatoriamente en las IPS. 127 . en el mes inmediatamente anterior.  MUESTRA: Se hará de tipo aleatorio simple. al azar. se tomara un numero de historias equivalente a el 5% de la consulta realizada por cada uno de los profesionales.  EVALUACIÓN: Al realizar la auditoria de historias clínicas. es importante conocer el manual de diligenciamiento de Historia Clínica.

128 . INSTRUCCIONES GENERALES ‡ El manual de auditoria se ajusta a todos y cada uno de los diferentes modelos de historia clínica y en los diferentes servicios donde ella se realice. la cual viene anexa al manual.MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. ‡ La información se recolectara en la plantilla individual de evaluación por médico.

que significa NO EVALUABLE. se calificara esto con uno o cero de acuerdo a la presencia o ausencia del pertinente negativo.  En la clase de medicamentos y en clase de incapacidad o licencia se deben colocar los pertinentes negativos en caso de no generarse ninguno de estos dos. como los antecedentes Gineco-obstétricos en pacientes de Ginecosexo masculino y niños. se colocara la sigla NE.MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. en estos casos. 129 . INSTRUCCIONES GENERALES  Para criterios no evaluables de la historia clínica.

130 . Filiación del paciente: debe contener los apellidos y nombres completos. empresa donde labora. ocupación.MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. 3. 2. 5. la edad. teléfono de la casa y de la empresa. Organización cronológica de la historia clínica. 4. Realización y llenado de la lista de antecedentes y problemas Numero de afiliación del paciente: cuando no lo proporcione el sistema se verificara su aparición en el recuadro. el sexo. CRITERIOS A EVALUAR: Administrativos: 1. Fecha: Igual al anterior. estado civil.

131 . 7. para darle mayor proporcionalidad a la importancia en términos legales.6. se da doble puntaje a la legibilidad de la historia clínica. no se califica la caligrafía. Y Legibilidad de la historia clínica: Este punto evalúa que tan fácil o difícil le es para usted entender lo escrito en la historia. Nombre. 9. solo la legibilidad (Atrás incluido. firma y registro del medico. Firma del paciente para renovar el consentimiento informado. 8. que tiene ésta cualidad.

ingurgitación yugular. 11. Antecedentes familiares: se procederá igual al numeral 12. Boca y Garganta. Presión Arterial Frecuencia Respiratoria. 12.CRITERIOS A EVALUAR: Clínicos: Motivo de consulta. cuando se audite notas de evolución y atención de urgencias (por ya estar consignado en la historia esta información). 14. 132 . Historia gineco ± obstétrica: se procederá igual al numeral 12. se colocara No Evaluable (NE). Nariz. 13. Traquea. 15. Oídos. 10. Anamnesis. Antecedentes personales: en esta zona se revisará que estén consignados en la hoja de problemas y antecedentes. Cuello: Tiroides. El peso (En kilogramos) y la Talla (En centímetros). Examen físico completo: Lo mínimo que debe llevar es lo completo: siguiente: Apariencia General. Signos Vitales: (Frecuencia de Pulso. Temperatura). Cabeza: Ojos.

133 . Osteoarticular. palpación. En los pulsos periféricos se aceptara como pulso normal cuatro cruces (++++) y en los reflejos osteotendinosos se aceptara como reflejo normal dos cruces (++). Corazón: Punto de máximo impulso (solo en adultos). soplos. Mamas: o Abdomen. relación ruido aórtico y pulmonar (A2 > P2. Neurológico. o Tórax y pulmones: Inspección. Piel y Faneras.. ritmo.. A2 <P2).MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS CRITERIOS A EVALUAR: Criterios Clínicos: Examen físico. Genitales. A2 = P2. percusión y auscultación. o Pulsos Periféricos y Reflejos Osteotendinosos: Siempre debe estar diligenciado en la nota de ingreso.

Impresión diagnostica: se debe observar su concordancia con lo escrito en la historia. así como la cantidad de ellos. 134 . 18. Clase de medicamento: Cotejar la validez del mismo en la casuística mundial para el tratamiento de la patología en cuestión. Exámenes Paraclinicos: Se debe observar la pertinencia de los mismos. o se coloca NE si el caso no lo ameritaba. su nexo de causalidad con el motivo de consulta y examen físico. Conducta y plan: observar si se deja constancia de la educación brindada al paciente. 19. 17.CRITERIOS A EVALUAR: Criterios Clínicos: 16.

si así lo amerita. De lo contrario. 22. medicamento. Inscripción del paciente en programas de promoción y prevención: prevención: Se evaluara si el paciente ya está inscrito en programas de promoción y prevención. Dosis y cantidad del medicamento.CRITERIOS A EVALUAR: Criterios Clínicos: 20. ya que este queda como constancia de la prescripción de la misma. 135 . 21. se colocara calificación de ³0´. Anexo copia de incapacidad: Se verifica que se anexe la copia de este documento. y si no se deja constancia del por que no se ingreso al programa.

ETC. Antecedentes gineco-obstétricos en usuarios de ginecosexo masculino 2. ETC.CRITERIOS NO EVALUABLES 1. No registro de cantidad de medicamento 4. 136 . No se ordenan exámenes paraclínicos 3. No registro de clase de medicamento 6. No registro de dosis de medicamento 5.

MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. CALIFICACION:
El puntaje de calificación de la historia clínica esta dado por la cantidad de puntos que se acumulen, mostrado en la siguiente tabla: (depende de la cantidad de criterios No Evaluables (NE) que tengan). Para criterios no evaluables de la historia clínica, como los antecedentes Gineco-obstétricos en pacientes de Ginecosexo masculino y niños, se colocara la sigla NE, que significa NO EVALUABLE, en estos casos.

137

MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. CALIFICACION:
‡ En cada una de las plantillas, y de acuerdo a la anterior tabla, se debe colocar además del puntaje obtenido, la calificación cualitativa así: 

Excelente: EX  Buena: BN  No Aceptable: NA
138

MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. CONSOLIDADO INDIVIDUAL 
Luego de llenar el registro de cada médico se procederá a

llenar el consolidado individual, el cual esta anexo al manual, individual, donde se genera una visión general del tipo de historias clínicas del profesional evaluado, tanto de forma cuantitativa como cualitativa, expresado en numero y porcentaje. sumando la cantidad de criterios evaluados en el medico, luego se clasifican en el numero de estos posibles y cuantos de ellos fueron positivos, a lo cual se le asignara su respectivo porcentaje.
139 

El diligenciamiento del consolidado individual, se hace

C EXC. BUENA CRITERIOS CLINICOS 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 CALIFICACION 22 CCT CCL NE 1 2 3 4 5 CCT: CALIFICACION CUANTITATIVA NO ACEPTABLE CCL: CALIFICACION CUALITATIVA CALIFICACION EXCELENTES BUENAS NO ACEPTABLES CRITERIOS NO EVALUABLES 100% PUNTOS OBTENIDOS CRITERIOS ADMINISTRATIVOS CRITERIOS CLÍNICOS FIRMA DEL AUDITOR PUNTOS POSIBLES % CUMPLIMIENTO 0 1 2 3 4 5 22 A 21 20 A 19 18 A 17 16 A 15 14 A 13 12 A 11 18 A 20 16 A 18 14 A 16 12 A 14 10 A 12 8 A 10 <18 <16 <14 <12 <10 140 <8 .INSTRUMENTO REJILLA DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA FECHA : NOMBRE DE LA IPS MEDICO EVALUADO : AUDITOR : ADMINISTRATIVOS No DE AFILIACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NE: CRITERIOS NO EVALUABLES TOTAL H.

BUENA NO ACEPTABLE 100% 141 .MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. CALIFICACION: TOTAL H.C EXC.

MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS. CALIFICACION: PUNTOS OBTENIDOS CRITERIOS ADMINISTRATIVOS CRITERIOS CLÍNICOS PUNTOS POSIBLES % CUMPLIMIENTO 142 .

GUIA DE CALIFICACION: CRITERIOS NO EVALUABLES CALIFICACION EXCELENTES BUENAS NO ACEPTABLES 0 1 2 3 4 5 22 A 21 20 A 19 18 A 17 16 A 15 14 A 13 12 A 11 18 A 20 16 A 18 14 A 16 12 A 14 10 A 12 8 A 10 <18 <16 <14 <12 <10 <8 143 .MANUAL PARA LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS.

para cumplir con su misión retroalimentadota.CONSOLIDADO INDIVIDUAL Ÿ Los registros Consolidado individual de esta evaluación serán archivados por la auditoria médica. con los cuales se hará un seguimiento. Ÿ Por último es de vital importancia conocer que todo proceso de auditoria siempre debe contener recomendaciones y sugerencias al final del proceso. expresadas en forma corta y escrita. del comportamiento de la calidad de las historias clínicas de cada uno de los médicos. exponiendo sus resultados tanto al grupo primario como al gerente o director de cada IPS. por medio de gráfico lineal. 144 .

AUDITORIA A 10 HISTORIAS CLÍNICAS CUCUTA.LA HISTORIA CLINICA CLINICA. MARZO 23 Y 24 DE 2007 145 . TALLER 2.

MARZO 23 Y 24 DE 2007 146 . CUCUTA.LA HISTORIA CLINICA CLINICA. 5. CONFERENCIA No.

LA HISTORIA CLÍNICA COMO FUENTE DE INFORMACIÓN DE LOS RIPS 147 .

148 .Aspecto Legal Para la legislación Colombiana con la Ley 527 de 1999 se le da valor probatorio a los medios magnéticos ante la justicia Colombiana La circular 2 del Archivo General de la Nación de 1997 da autorización a la utilización de la informática para recepcionar la información clínica.

obligatorio y sometido a reserva. define para la nación Colombiana el termino de HISTORIA CLINICA: ³Es un documento CLINICA: privado.Definición La resolución 1995 de 1999.´ ley. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente. los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.´ 149 .

define el concepto de Historia Clínica desde el punto de vista archivístico. ³Expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud. los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente.Definición La resolución 1995 de 1999.´ 150 .

técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.Organización Integralidad: Integralidad: La historia clínica debe reunir la información de los aspectos científicos. Secuencialidad: Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención Racionalidad científica: Es la aplicación de científica: criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud. 151 .

152 .Organización Disponibilidad: Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica. con las limitaciones que impone la Ley. simultánea o inmediatamente después de que ocurre la atención. Oportunidad: Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros.

± Con letra legible 153 .Organización La Resolución 1995 de 1999. da las pautas generales del diligenciamiento de la Historia Clínica que debe ser: ser: ± Sin tachones ni enmendadura.

Información Define los componentes de la Historia Clínica en Colombia que son: Identificación del Usuario Registros Específicos Anexos 154 .

dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia. edad. apellidos y nombres completos. teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario. documento de identidad. sexo.Información Identificación del Usuario. Que debe incluir: Usuario. fecha de nacimiento. aseguradora y tipo de vinculación. estado civil. según el caso. datos personales de identificación del usuario. nombre. 155 . ocupación. nombre y teléfono del acompañante.

Que para la norma es el Específicos. que debe contener el registro específico son los contemplados en la Resolución 3374 de 2000 156 . documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.Información Registros Específicos. Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario.

técnico. autorización para necropsia. científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención. tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado). 157 .Información Anexos. Anexos. procedimientos. declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal.

Modelo de registro de información El modelo mas aceptado como registro de la atención en salud es: Anamnesis Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes Revision por sistemas 158 .

Modelo de registro de información Examen Físico Signos vitales Ubicación del usuario Revisión sistemática Hipótesis diagnostica Diagnostico inicial ( impresión diagnostica) Diagnostico confirmado ( nuevo o por historia antiguo) Diagnósticos correlacionados. 159 .

) 160 . Procedimientos.) Terapéuticas(Medicamentos.Modelo de registro de información Interrelaciones de servicios Diagnosticas (laboratorios. Imágenes. etc. terapias. interconsultas. etc.

RELACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA CON LOS REGISTROS ASISTENCIALES .RIPS 161 .

Relación Historia Clínica RIPS La norma señala y organiza los registros de los datos de acuerdo al ámbito y a la actividad realizada y los agrupa como datos relativos a la prestación del servicio de salud así: ± Datos de identificación de usuarios ± Datos de la Consulta ± Datos de los procedimientos ± Datos de la prestación individual de servicios de urgencia con observación ± Datos de hospitalización ± Datos de recién nacidos ± Datos de medicamentos ± Datos de otros servicios 162 .

EPICRÍSIS 163 .

´ 164 . que debe ser: resumido. y se utilizara como soporte de la factura de venta de servicios de salud. Desde la Norma: ³Es el resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia con observación y/o de hospitalización. con orden cronológico y analítico.Epicrisis Desde la clínica :´Documento final de la clí presentación del caso clínico´.

Datos de la epicrisis De identificación Del ingreso De la evolución Del egreso Del médico que elaboró la epicrisis 165 .

Identificacion Identificacion del usuario Nombres y apellidos Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica Edad Sexo Servicio de ingreso Fecha y hora de ingreso Servicio de egreso Fecha y hora de egreso 166 .

Datos de la evolución evolució Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se deben incluir complicaciones. accidentes y eventos adversos) Resultados de procedimientos diagnósticos. que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten 167 .

principales y relacionados confirmados Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere Plan de manejo ambulatorio 168 .Datos del egreso Diagnósticos presuntivos.

Datos del medico Nombres y apellidos legibles (No necesariamente es el medico tratante o quien ingresa al usuario) Firma Número del registro 169 .

LA HISTORIA CLINICA CLINICA. CONCLUSIONES DEL MODULO MODULO. MARZO 23 Y 24 DE 2007 170 . CUCUTA.

net.co 171 .LA HISTORIA CLINICA CONCLUSIONES DEL MODULO leonidasruiz@epm.

La historia clínica debe considerarse y manejarse como un documento serio. y que adicionalmente tiene restricción de ley. que produzca buena impresión y que pueda utilizarse posteriormente en los análisis a que de motivo. debe evitarse el uso de siglas que no sean fácilmente entendibles por el equipo medico que este a cargo del paciente.CONCLUSIONES DEL MODULO En la trascripción de la historia debe utilizarse letra clara. La redacción de la historia debe ser respetuosa y no utilizarla para manifestarla la inconformidad o enfrentamiento con los colegas. del cual depende la vida de una persona y demuestra como la integridad ética del medico que la realiza. el paciente o sus familiares. 172 . En la realización de una buena historia clínica.

y el derecho a la informacióninformaciónpetición. respetando la decisión que por el libre albedrío se llegue a tomar. 173 . explicar los riesgos que se pueden presentar al practicarlos. al buen nombre. La confidencialidad de la historia clínica permite amparar derechos fundamentales como el derecho a la intimidad. Toda decisión terapéutica se le debe comunicar al paciente o sus familiares en forma clara y comprensible. El medico debe conversar con el paciente o sus familiares sobre la sospecha diagnostica y la importancia de la realización de los exámenes que se necesiten para su comprobación. al habeas data. En algunos casos. si es del caso. expresen su consentimiento o rechazo. para que.CONCLUSIONES DEL MODULO La historia clínica correctamente manejada es la mejor defensa cuando el medico se vea involucrado en un juicio por mala practica.

174 .CONCLUSIONES DEL MODULO La historia clínica se constituye en documento en el que se debe estampar no solo lo imprescindible sino incluso lo accesorio. de allí la importancia de la historia clínica como documento que fija la memoria de los actos registrando así las impresiones que podrán eventualmente ser objeto de restitución. Del especial cuidado que se tenga por parte del profesional de la salud en la elaboración de la historia clínica constituirá una condición de carácter preventivo frente a las posibles acciones litigiosas que se puedan pretender en su contra. de modo que nada reste ni permanezca fuera de el. Recordemos que ³el tiempo que pasa es la verdad que huye´. justificación o explicación en un posterior juicio de responsabilidad.

conservación y custodia de la historia clínica no implica por ese solo hecho participación o relación de causalidad con el daño presentado. La responsabilidad que conlleva la violación al deber legal de la elaboración. La historia clínica deberá diligenciarse con claridad es decir en términos legibles y coherentes y conservando el secreto profesional que le atañe en virtud de la actividad profesional. 175 . por si sola. pues es claro que las declaraciones en el contenidas siempre será posible probarla por otros medios. el no diligenciamiento debido a lo sumo constituye una falta a la ética médica.CONCLUSIONES DEL MODULO La historia clínica. no constituye plena prueba de la diligencia y cuidado con que haya actuado el profesional medico.

176 . para aprovechar el malestar y miedo que produce una denuncia penal o ética y exigir la indemnización por responsabilidad. están esperando en un permanente letargo. la falta del consentimiento informado y la inobservancia de normas y protocolos. la mala elaboración médicode la historia clínica. la ocasión que propicia un resultado adverso o no esperado. Es el consentimiento informado del paciente (decisión de autorización) y el conocimiento científico y la experiencia del profesional (competencia) los que legitiman o justifican el acto médico.CONCLUSIONES DEL MODULO La inadecuada relación médico-paciente. lo cual afecta directamente el menguado y exiguo patrimonio de los médicos.

Autonomía. No cabe consentir algo que se desconoce o que se conoce en forma parcial o desfigurada.CONCLUSIONES DEL MODULO En lo que a consentimiento informado y la relación médicomédico-paciente se refiere. El derecho a la información es un derecho fundamental puesto que su incumplimiento deja vacíos de contenido a los demás. por consiguiente. conciencia y voluntariedad rigen el derecho del paciente a consentir: Nadie puede ser obligado a actuar en contra de su conciencia. este derecho del paciente se corresponde con el deber del facultativo de informar. 177 . debe privilegiarse el respeto al paciente antes que la seguridad jurídica del profesional.

178 . El consentimiento sólo es valido si el paciente esta debidamente informado. en consecuencia. hay que determinar el objeto u alcance de la información que el facultativo debe ofrecer al paciente.CONCLUSIONES DEL MODULO El deber de informar esta vinculado a la problemática del consentimiento y al de la terapia. El deber de información esta limitado exclusivamente por la imposibilidad de informar o por el ejercicio voluntario del derecho del propio paciente a no ser informado.

179 .CONCLUSIONES DEL MODULO La decisión de autorización por parte del paciente y la competencia profesional legitiman el acto medico. (Corte Constitucional). con relación a esos actos. Es inválido el consentimiento subrogado de los padres respecto de procedimientos médicos personalísimos. como la identidad sexual. y afirmo que. sólo es válido el consentimiento otorgado personalmente por el paciente al llegar a la mayoría de edad.

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