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DISPLASIA CONGÉNITA DE CADERA
YURI VANESSA ORTIZ HERNÁNDEZ

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DEFINICIÓN
‡ Llamado también displasia luxante de cadera ‡ Condición donde la cabeza del fémur tiene una relación anormal al acetábulo ‡ Se produce por perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina, antes del tercer mes de vida
Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the Hip PEDIATRICS Vol. 105 No. 4 April 2000

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EPIDEMIOLOGÍA
‡ Incidencia 3 a 5 por cada 1000 niños cuando es displasia severa ‡ Displasia leve, más común en RN 40 %. ‡ La incidencia varía según: Raza: americanos ( 25 a 50 casos por cada 1000

Clinical features and diagnosis of developmental dysplasia of the hip. Author: Nicholas A Waanders, MD, PhD. uptodate

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Etnia: blanca Sexo: femenino ( 4-6 niñas por cada varón Ambas caderas involucra en el 20% de los pacientes Unilateral: izquierda (60%)

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ETIOPATOGÉNIA
‡ Rasgo multifactorial ‡ Sexo femenino: riesgo de 1.9% ‡ Movilidad limitada del feto: oligohidramnios, primogénitos) ‡ Presentación podálica: RR: 7 ‡ Antecedentes fliares: RR: 1.7 (4.4% para niñas y 0.9% para niños)
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‡ Sustancias teratogénicas: alcohol ‡ Extensión brusca de la extremidad inferior: efecto de palanca sobre el psoas iliaco ‡ La laxitud articular se relaciona con los estrógenos, producen relajación de ligamentos y predispone a la DCC.
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02_11b.ht ml

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Laxitud de la cadera + FR + fuerzas mecánicas

Dirigen cabeza femoral lejos de la porción central del acetábulo

Hipertrofia de las estructuras articulares

+

Alargamiento del ligamento redondo que impiden osificación del acetábulo

Generan contracción irreversible de los músculos y reducción de cabeza de fémur al acetábulo

Cambios displasicos con o sin luxación completa

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CLASIFICACIÓN TERATOLOGICA:
Tiene su comienzo antes del 4° mes de gestación. ‡ Niño nace con cadera luxada ‡ Relacionada con malformaciones congénitas: pie zambo, metatarso aducto

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LUXACIÓN TÍPICA
‡ PRENATAL: se puede evidenciar por estudio ecográfico en los días o semanas previas al nacimiento. ‡ PERINATAL: la que se produce en el nacimiento o inmediatamente después ‡ POSNATAL O TARDÍA: la que se produce semanas o meses después.

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CLÍNICA
‡ Puede pasar desapercibida o con inestabilidad de cadera Importante el dx precoz ‡ Al pasar los años puede tener un buen funcionamiento o disminución del movimiento, asimetría en la posición de las piernas y limitación de la abducción

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SIGNOS CLÍNICOS
Sospecha de L.C.C. ‡ Limitación de la abducción de cadera, que puede ser uni o bilateral

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‡ Aumento del movimiento de rotación externa y aducción de la cadera, con disminución de la abducción y rotación interna ‡ En subluxación o luxación unilateral de cadera, se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma ‡ Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. ‡ Asimetría de los pliegues cutáneos, glúteos y muslos ‡ Cambio de forma entre ambas regiones glúteas.

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Signos de certeza de L.C.C. ‡ Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migración de ella fuera del acetábulo. ‡ Lateralización y ascenso del trocánter mayor, que puede estar encubierto. ‡ Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

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INESTABILIDAD DE CADERA
PRUEBA DE BARLOW: ‡ Estabilizar la pelvis con una mano ‡ Flexionar, aducir y aplicar fuerza posterior sobre pelvis opuesta ‡ Al suspender la fuerza posterior, la cadera se reduce espontáneamente

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‡ PRUEBA DE ORTOLANI ‡ El muslo se flexiona y se abduce ‡ Cabeza femoral se tracciona hacia el acetábulo

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Clasificar los diferentes tipos de cadera patológica: a)cadera inestable cuando el Barlow es positivo b) cadera luxada reducible cuando el Ortolani es positivo c) cadena luxada irreductible: cuando con el Ortolani no se logra la reducción. Debe insistirse que estas maniobras solo tienen valor durante los primeros días de vida.

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ASIMETRIA
‡ Aparente acortamiento de un fémur es un signo importante de la luxación unilateral. ‡ prueba de Galeazzi (también llamado Allis o prueba Perkins) ‡ inspección: discrepancia de miembros inferiores y observar si algún miembro inferior se encuentra en rotación externa (signo de Bocchi)

Pérez Hernández LM, Mesa Olán A, Calzado Calderón R y Pérez Charbonier C. Displasia del desarrollo de la cadera en la atención primaria. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):73-8.

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‡la posición supina para lactantes, las caderas y rodillas flexionadas a 90 º y los pies planos sobre una superficie plana y al lado del otro, con los talones de cada pie en oposición a las nalgas. ‡En esta posición, las rodillas están normalmente en el mismo nivel. PRUEBA DE GALEAZZI

La asimetría pliegue inguinal, o pliegues glúteos puede ser una clave para el diagnóstico.

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DISLOCACION
PRUEBA DE KLISIC: ‡ Se realiza colocando el dedo índice sobre la espina ilíaca antero-superior y el dedo medio en el trocánter mayor. ‡ Una línea imaginaria entre estos dos puntos debe apuntar hacia o por encima del ombligo. ‡ La línea pasará por debajo del ombligo si la cadera está dislocada

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ECOGRAFÍA
‡ Ppal. Técnica de imagen para evaluar morfología y estabilidad de la cadera ‡ Importante 3 a 5 meses de edad ‡ Ventajas: confirmar los hallazgos del examen físico, evaluación de niños de alto riesgo, y tomar decisiones de tratamiento ‡ Desventajas: requiere experiencia para la interpretación ‡ Criterios ecográficos : imagen estática (que incluye planos coronal y transversal) e imagen dinámica de la cadera flexionada con y sin el estrés de una maniobra de Barlow modificada. ‡ La combinación de imágenes estáticas y dinámicas permite la evaluación de la morfología de la cadera, la posición y la estabilidad.

24 Puntos de vista estáticos incluyen una imagen coronal con el niño en posición de decúbito lateral y las caderas flexionadas a 30 a 45 º ‡ En esta posición, el hueso ilíaco osificado es visto como una línea recta blanca por encima de la cabeza del fémur y el acetábulo superior.

25 El ángulo alfa se mide desde la pared lateral del ilion y la línea del techo óseo. El ángulo beta es el ángulo formado por la pared lateral del ilion y la línea del techo cartilaginoso. Estos ángulos se utilizan para clasificar DDH según el sistema de Graf

La técnica dinámica utiliza imágenes axial y coronal en tiempo real con el estrés de la cabeza femoral. En los primeros días de vida, de 4 a 6 mm

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RADIOGRAFÍA SIMPLE
‡ El valor de las radiografías simples depende del grado de osificación. ‡ tienen un valor limitado durante los primeros tres a cuatro meses de vida cuando las cabezas femorales son cartilaginosos y sin osificar. ‡ radiografía de la cadera en un recién nacido: debe consistir de una sola antero-posterior (AP) con las caderas en flexión de 20 º a 30. La flexión es necesario para adaptarse a la contractura en flexión de la cadera fisiológica del recién nacido. ‡ Después de tres meses de edad, las radiografías simples son más valiosos en la evaluación de la DCC. Cuando se obtienen radiografías AP, las caderas deben estar en la posición neutral

Medidas de Hilgenreiner Técnica de Von Rosen. ‡ Niño en decúbito dorsal, abducción de caderas de 45 grados, miembro extendido en máxima rotación interna (posición luxable de la cadera). ‡ Trazando una línea media a lo largo de la diáfisis femoral y prolongándola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal, si está preluxada o displásica pasa más afuera
Tríada Radiológica de Putti
‡Mayor oblicuidad del techo óseo ‡Retardo de la aparición del núcleo cefálico (normalmente aparece entre el sexto y octavo mes de vida extrauterina). ‡Separación del extremo femoral superior hacia fuera.

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Trazado de una línea oblicua que une a los puntos internos (cartílago en Y) y externo del techo cotiloideo, la oblicuidad normal es de 35 grados. Trazado de una línea horizontal que una los cartílagos en Y, bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fémur, la vertical no debe ser menor de 1 cm. La horizontal medida desde el cartílago en Y hasta el punto de la vertical debe ser también de 1 cm.

‡Putti traza 2 rectas; la vertical debe tocar la parte más interna de la cabeza del fémur y corta el techo cotiloideo por dentro de su mitad; la horizontal debe tocar el borde superior del pubis y el extremo más alto de la cabeza del fémur.

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‡ hallazgos radiológicos compatibles con DDC son: ‡ posicionamiento lateral y superior de la porción osificada de la cabeza femoral y el cuello ‡ El aumento de índice acetabular (> 40 º C en recién nacido o lactante) ‡ Retraso en el aspecto del núcleo de osificación del fémur del lado afectado o tamaños diferentes de los núcleos de osificación del fémur

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TAC
INDICACIONES ‡ Confirmar éxito de reducción ‡ Evaluación de la concentricidad de la cadera en el pte con yeso ‡ Evaluar la morfología y cobertura acetabular ‡ Selección y planeación de osteotomías para el tto de la displasia residual

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RM
‡ evaluación de la reducción del postoperatorio y de secuelas a largo plazo de la parte tratada. ‡ proporciona información sobre la vascularización de la cabeza femoral para el diagnóstico de la necrosis a vascular.

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TTO
Depende de: ‡ Edad del pte ‡ Estado general de salud y antecedentes médicos ‡ Tolerancia a determinados procedimientos ‡ Expectativas para evolución del trastorno ‡ Experiencia personal del profesional Objetivos: ‡ obtener y mantener la reducción concéntrica de la cadera para proporcionar un ambiente óptimo para el desarrollo de la cabeza del fémur y el acetábulo. ‡ reducción de la luxación y disminución de la displasia

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Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental Dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the hip. Pediatrics 2000;105;896

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contraindicaciones ‡ desequilibrio muscular (espina bífida)

MENOS DE 6 MESES: Dislocación o inestabilidad: ‡ Férulas de secuestro

‡rigidez severa (artrogriposis) ‡ la laxitud excesiva (síndrome de Ehlers-Danlos) ‡edad mayor de 10 meses

‡cuidados no garantizados Arnés de Pavlic:  férula de abd.  Dinámica  Impide extender cadera y add  Permite flexión y abd  De forma permanente (hasta 6 meses) y parcial (12 hrs por día posterior)

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‡ se suele encajar con la flexión de cadera de 90 º y aducción de la limitación a la línea media. ‡ Ajustes semanales o quincenales son necesarios para mantener la posición ideal con el rápido crecimiento del bebé. ‡ Se advierte a los padres en relación con la presión en el área de la ingle, que puede causar parálisis del nervio femoral. ‡ La ecografía se utiliza para supervisar el tratamiento

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COMPLICACIONES ‡ compresión del nervio femoral, ‡ parálisis del plexo braquial, ‡ la subluxación de rodilla ‡ rotura de la piel, ‡ la displasia acetabular residual (3%) ‡ la osteonecrosis (necrosis avascular) de la cabeza femoral ( incidencia es de entre 0 y 1 por ciento) Las radiografías se realizan para controlar el desarrollo del acetábulo,

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EDAD 6 A 18 MESES CON LUXACIÓN
‡ Reducción cerrada o abierta bajo anestesia cirugía y yeso ‡ Cuando los demás métodos no resultan efectivos, o si se diagnostica DDC luego de los 2 años ‡ la cadera nuevamente en su lugar de forma manual, método también denominado "reducción cerrada". ‡ Reducción abierta - La reducción abierta se recomienda si la cadera no puede ser reducida y mantenida con el posicionamiento de repartoSi la reducción cerrada no se puede lograr, se hace una incisión, y la cápsula de la cadera se abre para eliminar los obstáculos a la reducción ‡ Posterior se le coloca un yeso especial (llamado yeso peripélvico) al bebé para sostener la cadera en su lugar.

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Yeso peri pélvico corto ‡ se coloca desde el tórax hasta los muslos o las rodillas, y se utiliza para sostener la cadera en su lugar luego de la intervención quirúrgica y así permitir la consolidación

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Instrucciones para el cuidado del yeso: ‡ Mantenga el yeso limpio y seco. ‡ Verifique que no tenga grietas ni roturas. ‡ Forre o acolche los bordes del yeso para evitar heridas en la piel, si fuera necesario. ‡ No inserte objetos dentro del yeso para rascarse. ‡ Utilice, en cambio, un secador de pelo de aire frío para refrescar la pierna y calmar la comezón de la piel. Nunca tire aire tibio o caliente dentro del yeso. ‡ No coloque polvos ni lociones dentro del yeso. ‡ Cubra el yeso durante las comidas para evitar salpicaduras. ‡ Controle que no se introduzcan juguetes u objetos pequeños dentro del yeso. ‡ Coloque el yeso a una altura superior que la del corazón para disminuir la hinchazón. ‡ No utilice la barra de abducción del yeso para levantar o cargar al bebé.

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‡ tracción y yeso Si la cadera está aún luxada de forma parcial o total ‡ El objetivo de esta técnica es estirar las partes blandas circundantes a la cadera para permitir que la cabeza femoral vuelva a insertarse en el cótilo, antes de la cirugía. ‡ se utiliza por un período aproximado de 10 a 14 días y puede realizarse tanto en la casa como en el hospital

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18 MESES DE EDAD Y MAYORES ‡ la reducción abierta ‡ Rs de problemas a largo plazo: rigidez, el fracaso del tratamiento, la displasia residual, y la osteonecrosis son mayores en los pacientes mayores que en aquellos que son tratados con anterioridad. ‡ En general, la reducción de una luxación unilateral, se recomienda hasta 10 a 12 años de edad ‡ Luxaciones bilaterales después de ocho años de edad a veces se deja sin tratamiento, ya que los resultados del tratamiento son probablemente menos satisfactoria que la historia no se trata natural

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‡ Cadera inmadura: no tto, seguimiento con ecografía cada 2 semanas hasta normalización del dsllo de cadera ‡ Estadio II o cadera inestable: Abd moderada por unas sem, hasta estabilidad de cadera, ecografía. ‡ Estadio III: reducir cabeza en la cavidad cotiloidea. Correas de pavlik ‡ Estadio IV: reducción de la cabeza femoral y contención mediante férulas abd ‡ Estadio V: comprobación de irreductibilidad, reducción qx.
Patología de la cadera en la infancia. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC. ). J.L. Morote Jurado, G. Morote Ibarrola.Pediatr Integral 2001;6(4): 319-324.

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SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
‡ La frecuencia y duración de seguimiento depende del cirujano ortopedista tratante. ‡ los niños tratados por la displasia de cadera deben tener las radiografías anuales hasta que tengan al menos seis años en busca ‡ asegurar que la cadera se está desarrollando normalmente.

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