Tratamentul de substitu ie a func iei renale

Clinica Nefrologie Ia i Prof. Dr. Maria Covic

INSUFICIENTA RENALA CRONICA in stadiul uremic Care sunt posibilitatile de tratament?
1.

Tratament conservator:
exitus in zile-saptamini-luni !

Care sunt posibilitatile de tratament?
2. 3.

Hemodializa cronica Dializa peritoneala continua ambulatorie
tratament modern permite o supravietuire indelungata: ani - zeci de ani, pacientul fiind adeseori recuperat in cea mai mare parte fizic, psihic si social rata relativ mare a complicatiilor acute si cronice pacientii mentin o stare de uremie cronica 

  

Care sunt posibilitatile de tratament? 4. 
   

Transplantul renal
singurul tratament radical al insuficientei renale cronice avansate perfecta recuperare fizica, psihica si sociala morbiditate/mortalitate net inferioare dializei riscurile imunosupresiei nici o grefa renala nu este ³pentru totdeauna´ 

intoarcere la hemodializa

Ce este dializa?  Dializa = procesul de transfer a unor substante printr-o membrana semipermeabila  membrana sintetica/semisintetica (dializor) = hemodializa  membrana peritoneala = dializa peritoneala .

Obiectivele supleerii renale     îndep rtarea adecvat a substan elor toxice men inerea homeostaziei fluidelor i electroli ilor asigurarea unei stabilit i cardio-vasculare prin minimizarea bio-incompatibilit ii îmbun t irea calit ii vietii i reducerea ratei morbidit ii i mortalit i. .

dup gradient de concentra ie. realizat prin ultrafiltrare. a moleculelor solvite. dealungul unei mb semipermeabile care pune în contact sangele cu baia de dializ cu o compozi ie controlat  transferuri convective a moleculelor solvite în sange.Principiile hemodializei transferuri prin difuzie. prin aplicarea unei presiuni pozitive dealungul membranei semipermeabile (sustrac ie net de lichid)  .

Principiile dializei DIFUZIUNEA si OSMOZA .

DIFUZIUNEA .Principiile hemodializei .

.

OSMOZA .Principiile hemodializei .

Realizarea practic :   Sedintele de HD sunt realizate in general de trei ori pe saptamana. durata 4-6 ore. Hemodializa necesita: 1) 2) 3) o circulatie extracorporeala un sistem (generator de HD si dializorul) care permite realizarea schimburilor dupa principiile amintite instalatie de tratament a apei .

Circulatie extracorporeala necesita:  un abord vascular:  FAV protetica arterio venoasa  Cateter tunelizat sau non (pus in urgenta)  Ansa anticoagulare eficace (heparina non fractionata sau fractionata)  circuit extracorporeal (utilizare unica)  .1).

Fistula arterio-venoasa .

Cateterul de dializa .

.

Proteza vasculara .

realizeaz i controleaz circula ia extracorporeal .5-2 m2 Generatorul de HD: .prepararea baii de dializ pornind de la apa de osmoz .Sistemul care permite schimburile   Dializorul: piesa unde se fac schimburile: fibre capilare care ofera o S de schimb de 1.controlul debitului i volumului de UF sustras de la pacient .

QB: blood flow. QD: dialysate flow. ES: electrolyte status. [Na+]D: sodium concentration of the dialysate. BP: blood pressure . KD: dialyzer clearance. Keff: effective body clearance. RBV: relative blood volume.UFV: ultrafiltration volume. HR: heart rate. UFR: ultrafiltration rate. t: treatment time. TB: blood temperature. TD: dialysate temperature.

Dializorul .

Schema circuitului de hemodializa .

.

) . .a metalelor toxice (aluminiu.calciu.bacteriilor i toxinelor .Apa pentru osmoz  Apa comunala care sufer un tratament complex care permite eliminarea: . Pb. al i ioni.

.Imagine idilica? Da si Nu.. .

Indepartarea deseurilor metabolice .

necesar la pacien ii anurici  .Dializa peritoneal Membrana peritoneal permite schimburile  Transferuri difuzive dup gradient de concentra ie transmembranar  Ultrafiltrarea este realizat cu solu ii de DP cu osmolaritate crescut ( glucoz hipertonic ) sau cu presiune coloid crescut (polimer de glucoz tip amidon)  Se ob ine o sustrac ie net de lichid.

5 ± 2.5 litri Schimburile pot fi realizate în dou moduri:  tehnica manual cu 3-5 schimburi pe zi (8-10 litri de schimburi cotidiene)  tehnic automatizat . o ma in care asigur schimburi noaptea .Realizare practic Dializa peritoneal necesit :  Un cateter de DP inserat chirurgical  Un sistem de conexiune care permite asigurarea schimburilor de o modalitate aseptic  Pungi de dializat steril cu un volum de 1.

.

diaree. febr . o bun fixare a cateterului pentru a evita orice trac iune. dificult i de drenaj al lichidului de dializ  Pacientul este instruit asupra acestor simptome si la apari ia lor se va prezinta la unitatea specializat (examen citobacteriologic în func ie de care se administra tratamentul antiinfec ios)    Denutri ia peritoneal . poate surveni o malnutri ie proteic dac aportul nu este adecvat Infec ia situsului de ie ire i a a tunelului subcutanat trebuie prevenit prin îngrijiri atente. grea .deperdi ie proteic de mai multe grame de proteine pe zi. Alte complica ii: hernii inghinale sau ombilicale .complica ii  Peritonita: lichid de dializ tulbure.Dializa peritoneal . dureri abdominale.

dureaz mai mul i ani. .Supleere renal         Informarea pacientului Consimtamântul informat al pacientului HD presupune existen a unui acces vascular. cel mai utilizat (FAV) Vaccinarea contra hepatitei B Accesul vascular se realizeaza cu mai multe s pt mâni sau luni înaintea debutului dializei de preferin la membrul non-dominant corect utilizata.

Calitatea accesului vascular    de starea vaselor periferice poate fi deficitar (diabetici. compresiuni sau punc ii venoase   Dac pacientul a ajuns în stadiu de uremie i accesul nu a fost creat dializ se incepe pe cateter venos central Cateterul central va fi folosit de persoane avizate. obezi). în condi ii de strict sterilitate. cu sp larea tubulaturii cu solutie heparinat . vasele sunt afectate prin manevre iatrogene Fistula va fi punc ionat in centru specializat Bra ul cu fistula va fi protejat de traumatisme.

UREMIC) INSUFICIENTA RENALA CRONICA ACUTIZATA (temporar) INSUFICIENTA RENALA ACUTA SEVERA (temporar) unele intoxicatii    .INDICATIILE INITIERII DIALIZEI  INSUFICIENTA RENALA CRONICA AVANSATA (STD.

creatinin = 10 mg/dl) sau clearance de creatinin < 7 .73 m2 (Indica ie clasa I)  Hiperhidratare major .10 ml/min/1. cu tendin la IVS i eventual HTA sever ± indica ie de urgen (Indica ie clasa I)  .INDICATIILE INITIERII DIALIZEI Reten ie azotat major (uree = 240 mg/dl.

hiperfosfatemie (Indica ie clasa I)  .5 mEq/l) .3. RA < 15 mEq/l) indica ie de urgen (Indica ie clasa I)  Hiperkaliemie cu risc vital (K+ u 6. datorit riscului de supraînc rcare volemic ) y Na+ > 160 mEq/l y Na+ < 120 mEq/l y RA > 40 mEq/l  Hipocalcemie.indica ie de urgen  Alte tulbur ri hidro-electrolitice i acido-bazice necorectabile conservator (de ex.INDICATIILE INITIERII DIALIZEI Acidoz metabolic sever (pH sangvin < 7.

convulsii y ataxie. somnolen y com uremic  (Indica ie clasa I) .INDICATIILE INITIERII DIALIZEI Pericardit uremic ± indica ie de urgen (Indica ie clasa I)  Intoleran digestiv major datorat uremiei (Indica ie clasa IIa)  Encefalopatie uremic y edem cerebral ± indica ie de urgen y hiperexcitabilitate neuromuscular .

bilirubin ) (Indica ie clasa IIa) Epurarea mediatorilor inflama iei (IL6. TNF-E) (Indica ie clasa IIa) hipotermia  . IL8.INDICATIILE INITIERII DIALIZEI    Tulbur ri de coagulare secundare uremiei (f r r spuns terapeutic la tratamentul conservator) (Indica ie clasa IIa) Toxine dializabile (ex: paracetamol.

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI  Indica ii rare: unele intoxica ii medicamentoase (alternativ la hemoperfuzie) y hipercalcemia severa y hiperuricemia severa y .

Alegerea modalitatii de substitutie renala  Hemodializa cronica sau dializa peritoneala continua ambulatorie ?      preferintele pacientului preferintele medicului indicatii si contraindicatii strict medicale indicatii si contraindicatii psiho-sociale posibilitati tehnico-economice .

pentru     metoda mult mai eficienta /unitatea de timp dializa buna chiar si la pacientii anurici efectuarea tratamentului nu depinde atit de mult de complianta pacientului poate fi aplicata fara probleme la pacienti cu contraindicatii la dializa peritoneala (mari obezi. boli intestinale multiple. anurici. incapacitati) .HD . operatii abdominale multiple.

cu aritmii.HD . cu tendinta la singerare  necesita un access vascular bun  .contra face pacientul ³dependent´ de centrul de dializa  problematica la pacientul instabil hemodinamic.

Contraindicatiile dializei Refuzul net (informat) al pacientului  Psihoze majore  Cancere avansate  Orice boala severa la care nu este de asteptat supravietuirea >1 an  Orice boala severa la care dializa nu ar imbunatati calitatea vietii  .

Cauze de mortalitatea in dializa  Boli cardiovasculare (40-50%) Insuficienta cardiaca  Aritmii maligne/moarte subita  AVC  Boala periferica arteriala  Infarct miocardic acut       Infectii Neoplazii Epuizarea capitalului venos Retragerea din dializa Suicidul .

Complicatii evitabile sau nu... Frecventa si severitatea complicatiilor functie de:     patologia asociata preexistenta initierea tirzie a dializei complianta pacientului posibilitati tehnice si medicale  calitatea dializei/disponibilitatea medicatiei   competenta personalului medical factorul TIMP .

1 p tulburari acute de ritm si conducere . neuropatia vegetativa autonoma  tulburari hidroelectrolitice hiperkaliemia nr. complianta la restrictia hidro-salina  hipotensiunea arteriala intradialitica sporul interdialitic in greutate.Complicatii acute  hiperhidratarea .hipertensiunea insuficienta cardiaca diureza (CAPD>HD).

voma cefalee sindromul ³picioarelor nelinistite´ .Complicatii acute intradialitice     crampe musculare greata.

dializa) hemoliza acuta embolism gazos trombozarea sistemului arterial fisurarea sistemului extracorporeal .Complicatii acute intradialitice       reactii alergice sindromul de dezechilibru (1.

Alte complicatii  pericardita asociata dializei p risc de tamponada cardiaca septicemia asociata cateterului predispozitia crescuta la infectii tromboza/stenoza/infectia fistulei    .

Complicatii cronice  ³cardiomiopatia uremica´ hipertrofie/dilatatie ventriculara stinga disfunctie sistolica/diastolica hipertensiune/hipervolemie ³mediul uremic´ anemia renala hiperparatiroidismul secundar .

Factori de risc cardiovasculari: ischemic coronarian vs cardiomiopatie uremic Factori de risc Tradi ionali HTA hiperlipidemie diabet zaharat hipertrofia VS fumat sedentarism Specifici uremiei dislipidemie ? lipoproteina (a) factori trombogeni hiperhomocisteinemia ? stres-ului oxidativ hipoalbuminemie stare inflamatorie anomaliile ionilor divalen i Suprasolicitare de volum Suprasolicitare de presiune HTA Stenoz aortic Arterioscleroza Altele hipoalbuminemie boal coronarian HPT Factori de risc Boal ischemic coronarian reten ie hidrosalin fistul arterio-venoas anemie renal Cardiomiopatie uremic .

tertiar ----osteodistrofie renala ----calcificari in tesuturile moi ----calcificari vasculare Stare microinflamatorie cronica  amiloidoza asociata dializei .Complicatii cronice ale dializei  Hiperparatiroidism secundar .

vegetativa hipotensiune arteriala ortostatica si intradialitica. sindromul picioarelor nelinistite.senzoriala . impotenta . tulburari de mers.motorie .Complicatii cronice ale dializei Neuropatia uremica    . parestezii.

Complicatii cronice ale dializei 
 

Infertilitate Probleme psihiatrice Patologia fistulei a-v stenoze, tromboze, infectii, anevrisme Infectii cu virusurile hepatitice B si C (transfuzii!)

Dializ ± indica ii de tratament
Controlul înc rc rii hidrosodate:
Restric ii dietetice (ClNa, ap )  Ultrafiltrarea controlat  Diureza conservat + diuretice 

Tratamentul insuficien ei cardiace:
Controlul TA  Supraînc rcarea hidrosodat  Anemia  Evitarea UF prea rapide i a digitalicelor- risc de asistolie sincopal 

Nutri ia ± recomand ri dietetice
Denutri ia este prezent la 30% din dializa i, mai accentuat la vîrstnici i la DP ‡ aportul de proteine 1.2 g la HD, 1.2- 1.4 g/kg/zi, la DP ‡ aport energetic de minimum 30 cal/kg/zi ‡ restric ie de sare i potasiu ‡ Masuri dietetice +/- kayexalate ‡ restric ie de ap (diureza rezidual + diuretice)

Supleere renal : nutri ia la dializa i

‡ ‡
‡

G între dou dialize nu va dep i 2-3 kg aprecierea greut ii uscate: clinic i biologic
G uscat trebuie evaluat regulat : apari ia hTA la sfâr itul dializei, a crampelor i cre terea proteinelor indic o G uscat u or sc zut .

fac complian a defctuoas i altereaz calitatea vie ii la mul i pacien i TR poate s îndep rteze aceste obstacole. eritropoietin . chelatori de fosfa i. indica iile restrictive.Dializ .tratament ‡ ‡ ‡ ‡ restric ii privind fosforul (lapte. brînzeturi) interven ia unui dietetician prescrip ii medicale: antihipertensive. vitamine). . statine.

CALITATEA DIALIZEI Complicatia cronica nr. 1 in dializa: DIALIZA INADECVATA ³DOZA DE DIALIZA´ Kt/V URR .

.

.2 mg/dl Clearance-ul creatinic! 35 ml/min versus 100 ml/min .Valorile creatininei serice pot fi inselatoare.. Creatinina serica! 1.

.

OSTEODISTROFIA RENALA HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR AMILOIDOZA DE DIALIZA OSTEOMALACIA NONALUMINICA BOALA ADINAMICA OSOASA NONALUMINICA OSTEOPATIA ALUMINICA .

Osteodistrofia renala ‡ ‡ ‡ ‡ Rinichiul hidroxilarea vitaminei D In BCR este deficit relativ de vit D Hipocalcemie cronica Retentia de fosfati + hipocalcemia cronica stimularea glandelor paratiroide ‡ Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ml) determina mobilizarea calciului din oase .

os hiperdinamic): dureri osoase si periarticulare. prurit ‡ Calcificari vasculare ‡ Morbiditate si mortalitate cardio vasculara crescuta .HPT ‡ Osteodistrofia renala (osteitis fibroza.

‡ Calcification ‡ Wall thickening .Aortic ‡ Dilatation.

.

tratament excesiv cu vit D . posibil acumulare de Al.Boala osoasa adinamica ‡ Metabolism osos anormal de redus ‡ Consecintele clinice similare cu HPT ‡ Osul adinamic este incapabil sa absoarba calciu si fosforul din sange care precipita si determina calcificari vasculare si ale tesuturilor moi ‡ Cauza necunoscuta.

Receptori vitamina D Rezistenta schelet Fosfati Calcitriol HPTH Calciu Toxine uremice Acidoza Hiperplazie nodulara Senzor Ca Cunningham KI. 1999 .

non-Al (Renagel) PROCEDURA DIALITICA: eficienta. Ca in solutie . Al. non-Ca.HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR NORMALIZAREA BALANTEI Ca 1E(OH)D3 DE ELECTIE SINTEZA SI SECRETIA PTH CONDITIE SINE QUA NON: Corectarea prealabila a Ca si P: DIETA: fosfati < 800mg/zi CHELATORI DE FOSFATI:Ca.

30 . PTH = N Clearance creat. > 30 ml/min.10 ml/min. > 10 ml/min. PTH = 2-3 x N .5-2 x N Clearance creat.HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR PTH ´OPTIMµ Clearance creat. PTH = 1.

micoza DIABET ZAHARAT 1E(OH)D3 POSIBILA CAUZA . Ca . tbc.BOALA ADINAMICA OSOASA = turnover osos scazut: mineralizarea si formarea osteoidului PTH suboptimal. P APORT EXCESIV DE CALCIU doza chelatori cu Ca dieta CALCIU CRESCUT IN DIALIZAT procedura dialitica EXCES DE PREPARATE DE 1 E(OH)D3 oprirea terapiei GRANULOMATOZA: sarcoidoza.

Posibilitati terapeutice in osteodistrofia renala Reducerea fosforului seric (³the silent killer´) ‡ dieta (excluderea alimentelor conservate. nr.7 mmol/l) .5-6 g/zi). lanthanum carbonate) ‡ monitorizarea tratamentului cu calcitriol (STOP cind P> 1. evitarea alimentatiei hiperproteice) ‡ dializa adecvata (fistula. in timpul meselor ‡ fixatori de fosfor non-calcici (sevelamer. de ore de dializa) ‡ administrarea adecvata a fixatorului de fosfor (carbonat de calciu 1.

speranta de viata fiind redusa la acesti pacienti ‡ principalii determinanti ai calcificarilor vasculare sunt reprezentati de hiperparatiroidismul sever si de boala osoasa renala adinamica (componente ale osteodistrofiei renale) ‡ controlul adecvat al fosforului seric. supresia moderata a parathormonului la pacientul renal sunt obligatorii .Concluzii ‡ calcificarile vasculare reprezinta o problema clinica serioasa la pacientii renali.

.

de catre celulele endoteliale din proximitatea tubilor renali ‡ Apare cand RFG scade sub 60 ml/min dar este evidenta si se accentuiaza sub 30 ml/min ‡ Declinul functiei renale (RFG) se coreleaz cu declinul relativ în produc ia de EPO .Anemia renala ‡ Insuficienta produc iei de eritropoietina. hormon glicoproteic.

Anemia renala ‡ Alte cauze ale anemiei: ‡ Scurtarea duratei de viata a hematiilor ‡ Inhibitia eritropoezei de citochine inflamatorii si toxine uremice ‡ Deficienta in fier ‡ Hipotiroidismul ‡ Pierderi sangvine active ‡ Hemoliza ‡ Hiperparatiroidismul ‡ Deficit de acid folic si vit B12 ‡ Supraincarcarea cu Al .

reduce angorul) . imbunatateste DC.Consecin ele anemiei ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Cre terea morbidita ii i mortalitatii generale Calitatea vietii Capacitatea de efort Functia cognitiva Toleranta la effort Functia sexuala Raspunsul imun Nutritia Somnul Statusul cardiac (reducerea dilatatiei si HVS.

GA. saturatia transferinei. hemocult . indici eritrocitari. aspectul hematiilor pe frotiu. Pl. cu exceptia cazurilor cu deficit de fier ‡ Anemia este prezenta la peste 90% din pacientii cu BCR stadiul 5 cu exceptia celor cu rinichi polichistic ‡ Investigatia anemiei: nr de GR. feritina. reticulocite.Anemia renala ‡ Anemia renala este de regula normocroma normocitara. hiporegenerativa.

acid folic.Tratamentul anemiei ‡ Calitatea dializei ‡ Examenul complet al pacientului pentru decelarea altor cauze de anemie ‡ Tratamentul se incepe cand Hb este sub 11g%. in functie de context. comorboditati ‡ Corectarea carentei martiale (Fe per os sau iv) ‡ administrarea iv se face infunctie de nivelul feritinei: ‡ .feritina sub 100 ng/ml 125 mg/sapt iv ‡ .feritina peste 100 25-1235/sapt ‡ . activitate fizica. varsta.feritina peste 800 intreruperea timp de trei luni ‡ Tratament adjuvant vit B. vit C .

45 µg /kg/sapt ‡ Tinta DOQI Ht 33-36 %. ) sau un agent derivat de eritropoietina dar cu structura modificata si durata de viata mai mare (darbepoietina.Tratamentul anemiei ‡ Administrarea de EPO recombinanta (epoietina £. . se ajusteaz doza conform protocolului si daca se atinge inta controlul va fi lunar ‡ Indicatia de transfuzie este rara si se refera la situatii de urgenta . epoietina pegylate) ‡ Epo: 50ui /kgc de 3 x sapt sau darbepoietin 0. Hb 11-12g/dl ‡ Raspunsul initial se verific la fiecare 1-2 sapt mani.

Reac ii adverse ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Accentuarea HTA Convulsii Cheaguri in dializor sau trombozarea FAV Efect asupra Kt/V Balanta Ph hiperkaliemie .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful