Epidemiologie, factori de risc, etiologie

Anatomofiziologia circula iei cerebrale

‡ Dispozitiv arterial ‡ Capilare cerebrale ‡ Sistem venos

1

Arterele mari de la baza creierului

2

Teritorii arteriale superficiale

Teritorii vasculare

3

vertebrocarotidian ± Carotidian ± anastomoze orbitare.C i anastomotice importante ‡ Poligonul Willis ± 3 laturi anterioare .ACP C i anastomotice importante ‡ Sistem anastomotic extracranian între sistemele carotidian. Anstomoze corticale i meningeale 4 . occipital ) ‡ Ramuri meningiene de calibru mic. cu valoare în general redus 1.2 ACA unite prin comunicanta anterioar ± 2 laturi laterale ± comunicantele posterioare ± 2 laturi posterioare . anastomoze facio-oftalmice ± Vertebral ± a. Compens ri subclaviovertebrale 3. ramuri musculare ± Vertebral-carotidian: a. vertebral.Compens ri prin crosa aortei 2. spinale. Compens ri carotid intern -carotid extern 6. Subclavie (cervicale ascendente i profunde) i ramuri ale ACE (a.

Capilarele cerebrale ‡ Se desprind din arteriolele de calibru mic. unii aminoacizi i impermeabil pentru cele mai multe macromolecule 5 . oxigen. prin permeabilitate selectiv ‡ Prezen a astrocitelor în jurul capilarelor (realizeaz man oane aproape continue) ‡ Astroglia i endoteliul bariera hematoencefalic ± permeabil pentru glucoz . dar au un perete mai sub ire decât cele ale altor viscere ‡ Morfologic. se descriu: ± Capilare continui ± celule endoteliale reunite prin jonc iuni intercelulare foarte strânse (100 A) tapetate de o lam bazal continu ± Capilare fenestrate ± prezint numero i pori de dimensiuni variabile (200-1200A) i care sunt permeabile cu excep ia unor por iuni în care o membran endotelial continu le limiteaz permeabilitatea Capilarele cerebrale ‡ Schimburile între sânge i parenchimul cerebral. care mai p streaz înc un strat continuu de fibre circulare netede ± Arterele cerebrale sunt de tip muscular.

iar DSC în substan a alb =20 ml/100 g/min) ± Variaz cu intensitatea metabolismului. fazele somnului ± Sc derea DSC ‡ Valori peste 20 ml/100g/min f r consecin e ‡ DSC între 20 i 12 ml/100g/min integritatea celular este p strat un timp ‡ DSC < 12 ml/100g/min moarte celular ‡ Reglarea debitului ± Foarte rapid ± Între 60-100 mmHg ± rol esen ial al arterelor de calibru mic ± Peste 110 mmHg ± rol predominant al arterelor de calibru mare 6 .Debitul sanguin cerebral ‡ Presiunea de perfuzie (PP) ± DC ± Tonusul vasomotor periferic ‡ Rezisten a vascular (RV) ± ± ± ± Vâscozitatea sanguin Presiunea intracranian Starea patului vascular cerebral Tonusul vaselor cerebrale ‡ Se manifest mai ales la nivelul vaselor de calibru mic ± sub 300 microni Debitul sanguin cerebral (DSC) ‡ Debit sanguin de 50-55 ml/100g/minut (20% din DC) ± DSC cortical = 80 ml/100g/min. vârsta.

‡ diminuarea PCO2 duce la vasoconstric ie cerebral ± Respirarea de aer cu 5%CO2 duce la cre terea cu 50% a DSC ± Reac ia celulei endoteliale: ‡ receptori la varia ia fluxului EDRF vasodilata ie ‡ receptori ai varia iei resiunii transmurale endotelin vasoconstric ie ‡ Factor nervos ± Inerva ie extrinsec ±ganglionul cervical superior i stelat fibre simpatice.Mecanisme de autoreglare a debitului ‡ Factor miogen ± cre terea presiunii intraluminale duce la vasoconstric ie prin reac ia fibrei musculare la întindere ‡ Factor metabolic ± Constante biochimice ale sângelui ‡ cre terea PCO2 duce la cre terea DSC. hemoragice sau mixte ale parenchimului. posibil pân la nivelul arteriolelor vasoconstric ie ± Fibre parasimpatice ± din gg sfenopalatin i din microganglionii situa i în lungul vaselor intracraniene vasodilata ie modest Generalit i ‡ A treia cauz de deces (dup bolie cardiovasculare i neoplazice) ‡ Principala cauz de handicap fizic i psihic ‡ Leziuni ischemice. datorate afect rii primare sau secundare a unuia sau mai multor vase cerebrale 7 . mai abundente în vasele mari.

Etiologie ‡ Ateroscleroz ‡ Patologia cardiac emboligen ‡ Hipertensiunea arterial ‡ Malforma ii vasculare ‡ Factori de risc: ± HTA. vârsta Ateroscleroza ‡ Boal a pere ilor arterelor cu diametru mai mare de 1 mm ‡ Declan at i poten at de factorii de risc ‡ Cauza principal a AVC ischemice ‡ Debuteaz dup 40 ani 8 . diabet zaharat ± Cre terea hematocritului. inactivitatea fizic . alcoolismul ± Factori cu rol mai pu in cert: hiperuricemia. dislipidemia. tipul comportamental. fumat. excesul ponderal. anumite obiceiuri alimentare.

Ateroscleroza Tromboz Ateromatoz Displazie fibromuscular 9 .

mai ales temporal i occipital. extrapiramidale. demielinizarea i atrofia substan ei albe Recunoa terea AVC 10 . psihice ‡ Demen ele vasculare ± Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice ‡ Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. de degluti ie. Binswanger) ± Infarcte corticale multiple bilateral. tulbur ri de mers. senzitive ‡ AIT ‡ Accidentul ischemic constituit ‡ Sindromul pseudobulbar aterosclerotic ± Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral ± Disfunc ii motorii.Manifest rile clinice ale aterosclerozei ‡ Pseudoneurastenia aterosclerotic ± Sindrom cefalalgic care se accentueaz în cursul activit ilor psihice ± Suferin e din partea analizatorilor ± Discrete elemente piramidale. de fona ie.

Etapele diagnosticului AVC ‡ Recunoa terea accidentului vascular ‡ Recunoa terea caracterului ischemic sau hemoragic ‡ Aprecierea profilului evolutiv ‡ Stabilirea unei strategii de investiga ii complementare pentru precizarea diagnosticului etiologic ‡ Stabilirea schemei terapeutice i de preven ie Recunoa terea unui AVC ‡ Instalare rapid (secunde. prezen a suflurilor la nivelul traiectelor arterelor cervicale 11 . cardiopatii emboligene. minute unui deficit neurologic focal rareori 1-2 zile) a ‡ Evolu ia tulbur rilor c tre stabilizare sau regresiune ‡ Prezen a factorilor de risc pentru boala vascular cerebral : HTA.

cardiopatii emboligene.Caracterul ischemic/hemoragic ‡ Instalare mai frecvent în cursul nop ii ‡ Pacient în general peste 60 ani ‡ Sindrom caracteristic care evoc o suferin sistematizat dup teritoriul unei artere cerebrale ‡ Instalare în decurs de ore/zile (mai lent ) ‡ Posibil precedat de accidente ischemice tranzitorii ‡ Deficit maxim. cu p strarea con tien ei ‡ Absen a tulbur rilor vegetative la instalare ‡ Absen a redorii de ceaf ‡ Sufluri la nivelul vaselor cervicale. tulbur ri de ritm ‡ Examenul LCR normal Caracterul ischemic/hemoragic ‡ CT f r substan de contrast: ± Zon hipodens ± Uneori o hiperdensitate arterial ± prezen a unui chiag vascular de origine trombotic sau embolic ‡ IRM: ± Arie cu semnal crescut în T2. imagine cu densitate mare i semnal slab pe T1 ± DWI (imagine difuziune-poderat ) ± poate ar ta un infarct la 30 minute de la instalarea ischemiei 12 .

nespecific ‡ IRM: ± Ini ial (zilele 1-7) . r sunet asupra ventriculilor (efect de mas . iar dup 15-21 zile las loc unei imagini izodense. trecerea sângelui.hipodensitate în T1 i T2 ± Dup 7 zile ± imagine hipointens în centru i hiperintens la periferie în T1 i o imagine hipointens la periferie în T2 (methemoglobina are propriet i paramagnetice) ± Zilele 15-21 ± inelul de hiperintensitate cre te în T1 i T2 ± Dup 21 zile ± hiperintens în centru i hiperintens la periferie (dureaz mai multe luni) 13 . ingestie de alcool ‡ Cefalee violent . v rs turi (dac instalarea comei nu a fost fulger toare) ‡ Redoare de ceaf ‡ HTA prezent în antecedente ‡ LCR hemoragic în 70-80% din cazuri Caracterul ischemic/hemoragic ‡ CT: ± Zon spontan hiperdens f r injectare de contrast ± Localizare. hidrocefalie) ± Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o s pt mân . apoi înlocuit de o imagine hipodens .Caracterul ischemic/hemoragic ‡ Vârsta sub 60 ani ‡ Instalarea brusc sau rapid progresiv a deficitului neurologic focal (în mai pu in de 2 ore) ‡ De obicei hemiplegie ‡ Asocierea tulbur rilor de con tien (obnubilare com profund ) ‡ În cursul zilei. dup un efort. mas copioas .

chiar hemoragii retiniene sau edem papilar ‡ Arteriografia ± dac se suspecteaz o tumoare. cu durata acestuia peste 24 ore ± Prin persisten a sânger rii într-o hemoragie. ocluzie arterial cu infarct cerebral Aprecierea profilului evolutiv ‡ Accidente tranzitorii: ± Deficite neurologice spontan i total rezolutive în mai pu in de 24 de ore (AIT) ‡ Accidente în evolu ie ± Agravarea deficitului în cursul mai multor ore. cu ritmuri delta polimorfe. adesea cu unde ample i lente. de amplitudine moderat . malforma ie vascular . intricate cu vârfuri iritative de partea leziunii ‡ Examenul fundului de ochi ± retinopatie hipertensiv . tromboz în cors de constituire în accidentul ischemic ± Dezvoltarea unei hipertensiuni intracranieneprin edemul cerebral ‡ Accidente constituite ± Deficitul atinge intensitatea maxim în mai pu in de o or mai mult de 24 de ore i dureaz 14 .Caracterul ischemic/hemoragic ‡ EEG ± perturba ii difuze.

por iunea ini ial a ACM ‡ Sistemul vertebro-bazilar :originea trunchiului bazilar. bifurca ia acestuia în ACP ± Structur diferit : ‡ Pl cile carotidiene sunt mai ales lipidice (ulcera ii) ‡ Pl cile vertebrale mai ales fibroase (stenoze) ± Evolu ia diferit ‡ Lezarea endoteliului la nivelul pl cii alb îmbog ire în fibrin agregat plachetar trombus 15 . sifonul carotidian.Boli vasculare cerebrale ischemice Infarctul cerebral Atacul ischemic tranzitor Infarctul cerebral ± mecanismul ocluziv ‡ Ateroscleroza ± Proces infiltrativ-degenerativ ± depozite lipidice în intim i reac ie fibroconjunctiv ± Leziunile arterelor cerebrale survin târziu în evolu ia bolii ± Distribu ie inegal ‡ Sistemul carotidian: originea ACI.

dislipidemie. sufluri pe traiectul arterelor cervicale. teste de dislipidemie ± Examenul fundului de ochi ± Cercetarea tensiunii în artera central a retinei ± diminuarea sugereaz o stenoz ACI ± Examen cardiovascular complet ± Arteriografia ± cel mai performant. atunci când se pune problema unei interven ii chirurgicale ± CT ± imagine hipodens dup aprox. DZ. absen a cardiopatiilor emboligene. semne de ateromatoz ale coronarelor sau ale arterelor membrelor inferioare.Infarctul cerebral ± mecanismul ocluziv ‡ Evolu ia trombului mural: ± ± ± ± Fragmentare Resorb ie Organizare fibroas i înglobare în intim Poate da na tere unui tromb ro u (tromb de stagnare): ‡ Extensie în aval ‡ Fragmentare i embolizare ‡ HTA Infarctul cerebral aterosclerotic ‡ Vârsta peste 55-60 ani. instalarea accidentului în trepte.) ‡ Paraclinic: ± Hematocrit. adesea precedat de AIT. prezen a factorilor de risc (HTA. 48 ore ± IRM ± hiposemnal în T1 i hipersemnal în T2 16 .

gazoas Infarctul cerebral ± mecanismul embolic ‡ Embolie cardio-arterial ± Embol format din fragmente de tromb ‡ Embolie arterio-arterial ± Embol format din plachete. IMA recent sau vechi (persisten a trombilor murali). rapiditatea recanaliz rii prin liza cheagului. endocardite vegetante nebacteriene din cancer. agregate fibrino-plachetare. mixomul cardiac. chirurgia cardiac .Infarctul cerebral ± mecanismul embolic ‡ Cardiopatii emboligene ± ± ± ± Mai frecvent în sistemul carotidian (frecven mai mare în ACM stâng ) Emboliz ri în mai multe teritorii Frecvent infarct de tip hemoragic Valvulite reumatismale. fibrila ia atrial paroxistic sau permanent . prolapsul de valv mitral ‡ Afec iuni ale sistemului venos periferic. ale cordului drept (leziuni tricuspidiene) ± Foramen ovale patent embolii paradoxale ‡ Embolia tumoral . circula ia de suplean ± Embolii plachetare mici. cardiomiopatiile. embolusuri mixte ± mai voluminoase i mai pu in friabile ocluzie durabil 17 . gr soas . endocardite infec ioase. material ateromatos ‡ M rimea embolului. din material ateromatos dezagregrare rapid ± Trombi ro ii.

absen a suflurilor pe arterele cervicale.Infarctul cerebral ± alte obstruc ii ‡ Angeite inflamatorii (boala Takayasu. existen a de embolii într-un alt teritoriu arterial. absen a leziunilor pere ilor arteriali ± Examenul LCR ± normal! 18 . prezen a unei cardiopatii valvulare. sindroame mieloproliferative Infarctul cerebral prin embolie cardiac ‡ Vârsta sub 45 ani. displaziei fibromusculare ‡ Hemopatii ± poliglobulie esen ial . panarterita nodoas . LED. eventual caracter hemoragic ± Arteriografia nu este indicat . ± CT: atingerea mai multor teritorii sau prezen a mai multor hipodensit i în acela i teritoriu separate prin zone de densitate normal ± embolii succesive sau simultane sau embol fragmentat. FA sau IMA ‡ Paraclinic: ± ECG. tuberculoz ) ‡ Disec ii arteriale ‡ Stenoze asociate radioterapiei. angeita granulomatoas ) ‡ Angeite infec ioase (lues. arterita temporal Horton. pledeaz pentru embolie lipsa ocluziei. instalare brutal (d¶emblee) a unui deficit maxim. echografie transtoracic sau esofagian .

Infarct cu caracter hemoragic Infarctul cerebral ± mecanismul hemodinamic ‡ Hipoperfuzie focal ± Stenoz peste 75% ± Circula ia colateral poate compensa eficient presiunea de perfuzie i fluxul sanguin regional ‡ Hipoperfuzie global ± Acut . :intensitatea i durata sa Infarcte jonc ionale ‡ Sindrom de hemodeturnare sanguin ± Intracerebral ± în jurul unei malforma ii arterio-venoase ± Extracranian ± ³furt subclavicular´ ± stenoza subclaviei proximal de artera vertebral 19 . TAs<7 mmHg ± Consecin ele depind de :rapiditatea sc derii debitului.

dar cu men inerea integrit ii celulare i echilibrului transmembranar ± Recuperabil dac debitul cre te peste 20 ml/100g/min Infarctul cerebral .fiziopatologie ‡ Privare de oxigen ± Metabolismul oxidativ este deviat spre catabolism anaerob p cre terea lactatului i acidoz p p trunderea Na+ în celul p edem celular ± Alterarea celulelor endotelialep ruperea BHEp p edem extracelular.fiziopatologie ‡ Cre terea extrac iei de oxigen p perfuzie de mizerie ‡ Necroza celular p pr bu irea extrac iei de oxigen. cu abolirea activit ii sinaptice. citocromul P450. vasodilata ie paralitic prin acidoz p perfuzie de lux ‡ Zon de penumbr ± Debit la nivel critic. ‡ Monooxigenaza. vasogenic ± Lezarea membranelor p ‡ AGL.Infarctul cerebral . acid arahidonic. autooxidarea p radicali liberi ‡ PG vasoconstrictoare i proagregante ‡ Leziuni diferite în diferite grupuri neuronale ± Aminoacizi excitatori: glutamat ‡ Membranele depolarizate permit glutamatului intracelular s se acumuleze extracelular p neurotoxic ‡ Fenomen receptor dependent p activarea receptorilor permite ie irea K+ i intrarea Na+ în celul ‡ intrarea Ca2+ în celul 20 .

teritoriul distal fiind asigurat de suplean e. iar cel proximal de artera numai stenozat 21 .Infarctul cerebral -sediu ‡ Infarcte jonc ionale ± mecanism hemodinamic ‡ Infarct teritorial ± întreaga arie irigat de artera obstruat ‡ Infarct terminal ± ultimele teritorii ale arterei interesate (teritoriul proximal înc irigat prin jocul suplean elor) ‡ Infarctul proximal ‡ Infarctele centrale ± în centrul teritoriului de iriga ie a arterei interesate.

p urc pe fa a posterioar a apofizei clinoide anterioare. în artera carotid intern i artera carotid extern . artera cerebral mijlocie. p p trunde în sinusul cavernos (por iunea cavernoas ).Sistemul arterial carotidian ‡ Carotidele primitive nasc respectiv din trunchiul arterial brahiocefalic(pe dreapta) i din aort (pe stanga). p trece pe partea lateral a chiasmei. artera comunicant posterioar . artera coroidian anterioar . p por iunea bazal a scizurii lui Sylvius. p traiect cervical (pe marginea anterioar a SCM). p p trunde în craniu prin canalul carotidian al stâncii temporalului (por iunea intrapietroas ). p 4 ramuri terminale: artera cerebral anterioar . Sindromul ocluziv al arterei carotide comune ‡ Obstruc ie la originea ACC din arcul aortic (pe stânga) sau din trunchiul brahiocefalic (pe dreapta) ‡ Sindrom piramidal controlateral (ischemia ramurilor terminale) ‡ Hipo/asfigmie homolateral leziunii (ischemia ramurilor colaterale) ± Posibil în cadrul unui sindrom de arc aortic ± ocluzia total sau par ial a tuturor ramurilor ce iau na tere din crosa aortei ‡ Semne neurologice. în spatele regiunii subangulomaxilare. ‡ Se divizeaz la în l imea vertebrei C4. semne oculare. semne de ischemie craniofacial 22 . ‡ Artera carotid intern . p emite primul ram colateral endocranian: artera oftalmic .

claudica ie intermitent a mu chilor masticatori ± Eventual semne de ischemie a membrelor superioare: claudica ie intermitent . cu hemiplegie. enoftalmie Semne de ischemie ale masivului cranio-facial ± Amor eala pielii capului. c derea p rului. tulbur ri de sensibilitate. eventual tulbur ri psihice i crize epileptice ‡ Semne oculare: ± Eclipse vizuale.Sindromul ocluziv al arterei carotide comune ‡ Semne neurologice: ± DEFICIT CORESPUNZ TOR DE OBICEI TERITORIULUI SYLVIAN: hemiplegie. deficite de câmp vizual. puls nepalpabil ± Sufluri la baza gâtului Sindromul ocluziv al arterei carotide interne ‡ Ocluzie proximal (extracranian ) ± În general leziuni limitate ± permite func ionarea poligonului lui Willis i a unturilor cu carotida extern ± Leziuni arteriale difuze i severe: pot apare deficite neurologice majore (hemiplegie controlateral . tulbur ri cardiorespiratorii) prin angajare hipocampic 23 . midriaz . com i semne de suferin a trunchiului cerebral (strabism. eventual hemianopsie omonim lateral . afazie) ± Suflu sistolic la nivelul bifurca iei carotidiene ‡ Ocluzie distal intracranian ± În amonte de artera oftalmic : sindrom altern (Radovici i Lascu) cu cecitate homolateral brutal i hemiplegie controlateral ± Ocluzia por iunii terminale: poligonul Willis nu poate fi folosit p infarct cerebral hemisferic întins. cianoza degetelor. atrofia irisului i a mu chilor ciliari. hiperemie scleroconjunctival . tulbur ri de vorbire. atrofia mu chilor mimicii.

Stenoza ACI Tromboza ACI Infarct vechi ACI 24 .

jum tatea inferioar a bra ului anterior al capsulei interne. hipotalamusul anterior 25 . partea intern a fe ei inferioare a lobului frontal.Anatomia arterei cerebrale anterioare ± Por iune bazal /precomunicant ± Artera comunicant anterioar ± la nivelul genunchiului corpului calos ± Por iune cudat (arc cu convexitatea anterioar ) ± Artera pericaloas (mulat pe corpul calos. septum lucidum. partea anterioar a nucleului lenticular. comisura alb anterioar ± Teritoriul profund (prin artere centrale scurte i artere centrale lungi ± artera lui Heubner): capul nucleului caudat. în fundul scizurii interemisferice Anatomia arterei cerebrale anterioare ‡ Teritoriu de vasculariza ie: ± Teritoriul cortico-subcortical: fa a intern a lobului frontal i parietal. pilierii anteriori ai trigonului. marginea superioar i o band sub ire a fe ei externe a emisferelor. 4/5 anterioare ale corpului calos.

incontinen urinar . uneori paraplegie 26 . apraxie unilateral stâng Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner i ramurilor striate anterioare: hemiparez controlateral asociat cu un deficit al v lului i al limbii.Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare ‡ Infarctul teritoriului superficial ± Hemiplegie predominând la membrul inferior ± hemihipoestezie cu aceea i distribu ie. mutism ini ial urmat de afazie motorie (dac leziunea este stâng ) cu tulbur ri ale func iilor superioare. tulbur ri de comportament i ale func iilor instinctuale. reflexe de prehensiune (grasp reflex). reflex de prehensiune bilateral. gestuale i emotive). tulbur ri dismetabolice i vegetative ‡ Bilaterale în 10% din cazuri ± O singur ACA poate iriga i teritoriul controlateral ± Tablou sever: mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale. dizartrie.

afazie Broca sau afazie total . cu excep ia extremit ii anterioare i a marginii superioare (ACA). spre înafar p pliul de pasaj fronto-temporal p valea sylvian p artera plicii curbe (parieto-occipital ) ‡ Teritoriul cortico-subcortical al ACM ± Cea mai mare parte a fe elor externe ale emisferelor. uneori discret . anosognozie sau hemiasomatognozie în leziunea emisferului minor. Hemianopsie homonim lateral ( i agnozie spa ial unilateral în caz de interesare a emisferului minor). capul i corpul nucleului caudat) ± Capsula intern (partea superioar a bra ului anterior i posterior) ± Capsula extern i antezidul Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii ‡ 1. partea extern a palidumului. Infarctul sylvian superficial total ± Hemiplegie cu predominan facio-brahial . apraxie ideomotorie în leziunea emisferului major 27 . transversal. hemihipoestezie.Artera cerebral mijlocie ‡ Calibru de 4-5 mm ‡ Traiect bazal.4 i 5 ± Partea extern a fe ei inferioare a lobului frontal ± Insula ± Substan a alb subjacent i o parte dintre radia iile optice ‡ Teritoriul profund ± Cea mai mare parte a nucleilor gris stria i (putamen. polului posterior i a circomvolu iilor temporale 3.

uneori hemianopsie homonim lateral . Prezervarea teritoriului superficial este în func ie de circula ia de suplean ± Hemiplegie controlateral masiv i propor ional (capsula intern ). tulbur ri de expresie oral cu elemente dizartrice ‡ 3. dac leziunea este în emisferul major.evoluind spre deces prin fen.Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii ‡ 2 .de angajare ± Hemiplegie masiv controlateral . hemianopsie omonim lateral . anosognozie/afazie global . Infarctul sylvian total ± Frecvent.poate fi grav. tulbur ri senzitive discrete. Striate externe i interne).Infarctul sylvian profund ± Obstruc ie în amonte de arterele perforate (aa. devia ia globilor oculari spre leziune ± Tulbur ri precoce de con tien 28 . hemianestezie.

artere perforante scurte. din por iunea ini ial a trunchiului bazilar i ACP ‡ Teritoriul lateral ± Arterele circumferen iale scurte ± Tot artere perforante ‡ Teritoriul posterior ± Artere circumferen iale lungi ± Arterele cerebeloase mijlocie.Sistematizarea circula iei trunchiului cerebral ‡ Teritoriul median i paramedian: ± Grupul arterelor paramediane. superioar i posterioar 29 .

parestezii într-o hemifa ‡ De partea leziunii: anestezie termo-algezic .Sistemul vertebro-bazilar ‡ Arterele vertebrale ± Nasc din prima por iune a subclaviei. cu vertij intens. a arterei cerebeloase postero-inferioare. sindrom vestibular cu nistagmus rotator sau orizontal. sindrom Claude Bernard ± Horner. sughi . hemisindrom cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior) ‡ De partea opus leziunii: hemianestezie termoalgezic a membrelor i corpului. pân la apofiza transvers a vertebrei C6 canal osos discontinuu (por iunea intratransversal ) C2 înconjoar masele laterale ale atlasului (por iunea atloidian ) p trund în craniu prin gaura occipital segmentul intracranian fuzioneaz trunchiul bazilar ± Colaterale: artera spinal anterioar ± Ramuri perforante (bulbul rahidian) ± Artera cerebeloas postero-inferioar ± fa a lateral a bulbului i fa a inferioar a cerebelului Infarctele în teritoriul arterei vertebrale ‡ Infarctul laterobulbar (retroolivar) ± sindromul Wallemberg ± Cel mai frecvent ± Ocluzia arterei vertebrale. cu semnul cortinei. paralizie de hemiv l i coard vocal ). la nivelul gâtului oblic ascendent postero-intern. tulbur ri de echilibru. cu abolirea reflexului corneean). X i XI. v rs turi. sau a arterei fosetei laterale a bulbului ‡ Debut brusc. în hemifacies (posibil doar în teritoriul oftalmic al trigemenului. tulbur ri de degluti ie cu voce bitonal (paralizia nervilor IX. cu parestezii. uneori i o frust hemipareza ± Evolu ie cel mai adesea favorabil . eventual cu semn Claude BernardHorner sau sindrom senzitiv altern restant.sau pareza de val palatin 30 .

facial.Sindrom Wallenberg Sistemul vertebro-bazilar ‡ Trunchiul bazilar ± Din unirea celor dou artere vertebrale ± Pe fa a anterioar a pun ii an ul pontomezencefalic bifurcarea în arterele cerebrale posterioare ± Arterele mediane: zona paramedian i ventral a pun ii ± Artere circumferen iale scurte: partea lateral a pun ii. nucleii nervilor trigemen. oliva superioar . pedunculul cerebelos mijlociu ± Artere circumferen iare lungi ‡ Artera auditiv intern ± urechea intern i nervul acustico-vestibular ‡ Artera cerebeloas antero-inferioar ± zone din partea lateral a pun ii i pedunculul cerebelos mijlociu. zone din mezencefal 31 . lemniscul lateral. nucleul din at ‡ Artera cerebeloas superioar ± fa a superioar a vermisului i emisferei cerebeloase. parte din fa a inferioar a cerebelului. ramuri pentru pedunculul cerebelos superior. acustico-vestibular. partea superioar a pun ii.

ame eli. pupile miotice. retraplegie. dar bolnavul nu poate vorbi. tulbur ri de echilibru. v rs turi.Infarctele de trunchi bazilar ‡ Infarctul bazilar global ± Debut brusc cu cefalee intens . exist importante tulbur ri de degluti ie 32 . accese de rigiditate prin decerebrare ± Deces Infarctele de trunchi bazilar ‡ Infarcte pontine ± ocluzii par iale ale trunchiului bazilar sau ale ramurilor sale ‡ Sindrom paramedian ± ocluzia originii arterelor/arterelor paramediene din trunchiul bazilar ± Unilateral ± sindrom piramidal asociat uneori cu tulbur ri de sensibilitate tactil i kinestezic : în leziunile situate ventro-caudal homolateral se poate asocia o leziune a nervilor abducens i facial (sindromul Millard-Gubler) (paralizie de nerv VI. areactive. adesea asimetric . VII homolateral i hemiparez controlateral) ± Bilateral ± sindrom ³locked in´ ± tetraplegie cu paralizie facial bilateral . dubl paralizie de nerv oculomotor extern ± mai sunt conservate doar mi c rile de verticalitate ale ochilor. paralizii oculomotorii diverse. rigide. vigilen a este normal . stare confuziv . com .

hipoestezie termoalgezic la fa . uneori afectarea trigemenului motor ± Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezic la trunchi i membre 33 . paralizie de nervi VI i VII i hemisindrom cerebelos.Infarctele de trunchi bazilar ‡ Sindromul Millard-Gubler Infarctele de trunchi bazilar ‡ Sindromul Foville-Millard-Gubler ± Homolateral ± paralizia mi c rilor conjugate spre partea leziunii. Controlateral ± hemiparez i hemianestezie global ‡ Sindrom pontin dorso-lateral ± sindromul arterei cerebeloase mijlocii: ± Homolateral: hemisindrom neocerebelos. sindrom Claude Bernard ± Horner. surditate.

Infarctele de trunchi bazilar ‡ Sindromul pontin posterior ± sindromul arterei cerebeloase superioare ± Suferin a regiunii dorso-laterale a calotei ponto-mezencefalice. hipotalamusul posterior ‡ Ramuri terminale: ± irig fa a intern a lobului occipital.4. par ial corpul geniculat extern. a pedunculului cerebelos mijlociu i superior. hipoestezie facial . paralizii de orizontalitate ale globilor oculari ± Posibil mioclonii ritmice ale v lului palatin i fe ei (facicul central al calotei) i mi c ri involuntare coreo atetozice (fibrele dento-rubrice ± De partea opus ± anestezie termoalgezic (fascicol spino-talamic) ± În leziunea mai înalt se adaug sindrom vestibular i uneori skew deviation Artera cerebral posterioar ‡ Bifurcarea trunchiului bazilar ACP înconjoar piciorul i fa a extern a pedunculului cerebral fa a inferioar a lobului occipito-temporal posterior spre scizura calcarin arter calcarin ‡ Ramuri colaterale: ± pediculul talamo-perforat. sindrom Foville protuberen ial. a regiunii superioare a cerebelului i a unei por iuni din nucleul din at ± Homolateral: sindrom cerebelos. sindrom Claude Bernard-Horner. talamusul. artere choroidiene posterioare ± Irig mezencefalul. pediculul talamo-geniculat. paralizie facial . circumvolu iile temporale 3.5 34 . spleniusul corpului calos. artere cvadrigeminale.

dezorientare în timp i spa iu. hipotalamusul posterior i inferior. agnozii vizuale. hemianestezie masiv . tulbur ri cerebeloase i afazie senzorial (emisfera dominant ) ‡ Infarctul superficial unilateral de ACP ± Hemianopsie lateral omonim . apatie. Infarct în teritoriul ACP 35 . Fund de ochi normal. partea posterioar a corpului calos (spleniumul). reflexele de direc ie i nistagmusul optokinetic. nucleii oculomotori).Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Infarctul total de ACP ± Atât teritoriul superficial. formelor geometrice. cât i cel profund (1/3 posterioar a fe elor intern i inferioar a emisferelor cerebrale. talamusul. glanda pineal ± Hemiplegie cu hemianopsie. obiectelor. tulbur ri psihice. dar se abolesc reflexul vizual de clipire. dificultate sau imposibilitate în reprezentarea vizual a culorilor. Reflexul fotomotor p strat. agnozie vizual ‡ Infarctul superficial bilateral de ACP ± Origine comun a ACP! ± Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu p strarea vederii maculare. ± Cecitatea cortical se întâlne te rar în stare pur . fiind frecvent asociat cu halucina ii vizuale elementare. por iunea înalt a pedunculului cerebral (cu nucleul ro . radia iile optice. corpul lui Luys. adesea în cadran superior i cu cru area vederii maculare (cortex striat i radia iile optice vecine). izolat sau asociat cu tulbur ri complexe ca alexie. locus niger.

Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele teritoriului profund al ACP ‡ Sindroame pedunculare ‡ Sindrom Weber ± paralizie de nerv oculomotor comun homolateral i hemiplegie cu paralizie facial contralateral Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Sindromul de nucleu ro u inferior: paralizie homolateral de oculomotor comun. tremor de postur sau inten ional (de regul dup o hemiparez tranzitorie) (sindrom Benedikt) ‡ Sindromul de nucleu ro u superior ± sindrom cerebelos controlateral i mi c ri involuntare de tip coreic ± Sindroamele de nucleu ro u sunt determinate de leziuni în teritoriul pediculului arterial retromamilar. i heterolateral sindrom neocerebelor (sindrom Claude) sau mi c ri involuntare coreoatetozice. în timp ce sindromul Weber se datoreaz ocluziei arterelor paramediane ce nasc din artera bazilar comunicant 36 .

anomalii pupilare. determin un tablou grav.Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Sindromul Parinaud ± Rar ischemic ± Paralizia mi c rilor de verticalitate. paralizia convergen ei. semne piramidale i rigiditate prin decerebrare. cu com profund . spasm de convergen ‡ Sindromul Foville peduncular ± Hemiplegie controlateral i paralizia mi c rilor de lateralitate spre partea s n toas (ochii privesc leziunea) ‡ Infarctul întins al mezencefalului. prin ocluzia bifurca iei arterei bazilare. areflexie pupilar Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Sindromul Kestenbaum ± Atingerea substan ei cenu ii periapeductale ± Paralizia mi c rilor de verticalitate. nistagmus. mioz cu areflexie pupilar 37 .

din sistemul carotidian ‡ Infarctul paramedian ± talamo-perforat ± Sindrom confuzional ± Pediculul talamo-perforat are frecvent origine comun cu arterele mezencefalice paramediane (pediculul retromamilar) se pot ad uga tulbur ri oculomotorii. mi c ri anormale coreoatetozice ± Pedicul unic infarct bilateral. por iunea anterioar a pulvinarului. tulbur ri mnezice. confuzie. hemianestezie superficial cu predominan a tulbur rilor de sensibilitate profund . hemihipoestezie sau afazie 38 . hemihipoestezie.Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice ‡ ACP particip la irigarea talamusului prin 3 dintre cele patru grupe arteriale care îl vascularizeaz : ± ± ± ± Pediculul talamo-perforat Pediculul talamo-geniculat Arterele coroidiene posterioare Arterele tubero-talamice provin din artera comunicant posterioar . toate fiind controlaterale leziunii ‡ Infarctul în teritoriul choroidian posterior ± Quadranopsie superioar (uneori inferioar ). mi c ri involuntare coreoatetozice. oftalmoplegie internuclear cu ptoz palpebral i mioz unilateral Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare Infarctele talamice ‡ Infarctul postero-lateral ± talamo-geniculat ± Pediculul talamo-geniculat irig regiunea lateral a talamusului ± nucleul ventral posterior. sectoranopsie orizontal . hemiataxie. cu tulbur ri de con tien . devia ie oblic a ochilor. cu cauzalgie i hiperpatie. hemiataxie i astereognozie. rareori hemiparez . confabula ie ân la demen . i o parte din centrul median Luys ± Sindromul Dejerine-Roussy: hemiparez rapid regresiv . paralizia verticalit ii. hemiparez .

com ± Forme clinice ‡ Forma grav . hemianopsie homonim lateral . mi c ri involuntare coreoatetozice. conexiunile nucleului ro u cu nucleul lenticular ‡ Hemiparez asociat cu hemianestezie. edematoas ‡ Form benign . disartrie. paralizie facial periferic . c ile sensibilit ii superficiale i profunde. ataxie cerebeloas . v rs turi. toate tulbur rile fiind de partea opus leziunii Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare ‡ Infarctele cerebeloase ± 3 artere de iriga ie. fibrele pedunculului cerebelos superior. circumferen iale lungi ± Infarcte prin ocluzia ACPI sau a arterei vertebrale ± Cefalee posterioar .Infarcte în teritoriul ACP ± sindroame subtalamice ‡ R spântia subtalamic este vascularizat de ACP i de artera comunicant posterioar ± Fasciculul piramidal. dominat de simptomatologia vertiginoas 39 . nistagmus ± Eventual semne de suferin pontin ± paralizie ipsilateral a oculogiriei. vertij intens. hemisindrom cerebelos. radia iile optice.

mixom cardiac ‡ Tulbur ri hemodinamice generale ± Hipotensiune arterial . compresiuni ale arterelor cervicale. tulbur ri de ritm. angeita granulomatoas ). unt arterio-venos ‡ Alte cauze ± Migren . hipotensiune ortostatic . PAN. contraceptive orale 40 . alte patologii vasculare (arterite cu celule gigante. valvulopatii reumatismale. LED. lues. PVM. IMA. displazia fibromuscular ‡ Cardiopatii emboligene ± FA.Infarcte cerebeloase Accidentul ischemic tranzitor (AIT) ‡ Deficitul neurologic focal cu durata sub 24 de ore i rezolu ie complet (f r sechele clinice i f r infarct) ± Prin întreruperea provizorie sau critic a fluxului arterial ceebral ± Sindrom de alarm ‡ Etiopatogenie ± Ateroscleroza (dup 45 ani). endocardite. proteze valvulare.

disec ie arterial ) AIT ± mecanismul hemodinamic ‡ Sc derea debitului f r ocluzie arterial ‡ Perturbare hemodinamic general sau localizat ‡ Pierdere sau dep ire a posibilit ilor de autoreglare ‡ Intrarea insuficient în func ie a colateralelor ± prin compresia arterelor cervicale dup rota ia capului (în AIT din sistemul vertebro-bazilar ± Prin leziuni multiple ‡ Accentuarea brusc a unei stenoze ± Hemoragie la nivelul unei pl ci ateromatoase ‡ Pierderea autoregl rii fluxului local ± AIT în teritoriile infarctelor constituite.AIT ± mecanismul ocluziv ‡ Ocluzii embolice ± ± ± ± Agregate plachetare. st ri de hipercoagulabilitate. migren . cristal de colesterol Artera se repermeabilizeaz foarte repede Materialul oclusiv este foarte friabil i se dezagreg rapid Embolii arterio-arteriale cu material ateromatos sau fibrino-plachetar ‡ Ocluzii arteriale neembolice ± Spasm arterial în cursul coronarografiei. trombu i fibrino-cruorici. anumite angiopatii dup prize de simpatomimetice sau cocain . pusee hipertensive 41 . tumori cerebrale. angiopatie neaterosclerotic (displazie fibromuscular .

sau în ambele (AIT global) 42 . repetitive. DZ. hiperlipidemiilor ‡ Manifestare în teritoriul carotidian. în acela i teritoriu arterial ± Prezen a unui suflu cervical sau a unei stenoze hemodinamice la examenul Doppler ± Vârst peste 55 ani ± Alte semne de ateroscleroz (coronarian sau a membrelor inferioare) ± Prezen a HTA.AIT ± simptomatologie clinic ‡ Criterii de diagnostic ale AIT ± ± ± ± ± ± Deficit focal al SNC Instalare instantanee sau în câteva secunde Durata minute maxim 24 ore Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic normal Lipsa semnelor de HIC Caracter repetitiv AIT aterosclerotic ‡ Caracteristici: ± Absen a cardiopatiei emboligene ± Accidente scurte. vertebro-bazilar.

tulbur ri de lectur sau scris. cu durat variabil i neînso it de convulsii ‡ St ri confuzive episodice 43 . membrelor. f r vertij ‡ Hemianopsie homonim lateral ‡ Tulbur ri de vedere bilaterale totale sau par iale (dubl hemianopsie sau cecitate cortical ) ‡ Diplopie. ± Tulbur rile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de distins de o disartrie AIT vertebro-bazilar ‡ Paralizia în bascul a unuia sau mai multor membre. tetraplegie ‡ Parestezii ale fe ei. vertij i disartrie AIT global ‡ Tulbur ri asociate concomitent. atât în sistemul carotidian cât i vertebrobazilar ‡ Pierderi de con tien episodice. jargonofazie.AIT carotidian ‡ Cel mai frecvent ‡ Hemiparez total sau brahiofacial (teritoriul ACM) sau hemiparez crural ‡ Tulbur ri de sensibilitate (în special parestezii) într-un hemicorp ‡ Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera coroidian anterioar ) ‡ Cecitate monocular tranzitorie (tot câmpul vizual sau doar o por iune) ‡ Afazie (parafazie. în bascul sau bilaterale ‡ Fenomene de drop-attacks ‡ Ataxie cu tulbur ri de echilibru. cu diverse topografii.

AIT lacunare ‡ Lacunele ± mici infarcte (1. de scurt durat ± Parestezii care intereseaz fa a i extremit ile membrelor unui hemicorp (cheiro-oro-podale) sau fa a i bra ul. bra ul i gambe ± Hemiparez i ataxie ± Disartrie tranzitorie ‡ Repetarea frecvent ± iminen de ocluzie Lacune ischemice 44 .5-2 cm diametru) datorate ocluziei arterelor mici (<300 microni) de origine neaterosclerotic ‡ Manifest ri clinice ± Hemipareze propor ionale pure.

hemicranie cu 3 faze (preaccesual . cardiace. hipotensiunea ortostatic ‡ Procese expansive i malforma ii vasculare ‡ Hipoglicemia. accesual . hiponatremia i hipercalcemia ‡ Epilepsia focal senzitiv sau motorie. i rezolvarea afec iunilor de baz ± Tratamentul specific al cauzelor 45 . crizele senzoriale ± alter ri de câmp vizual sau afazice EEG ‡ Migrena acompaniat ± fenomene oculare. digestive. cardiologic ± clinic i imagistic ‡ CT i IRM ± pentru diagnostic diferen ial Diagnostic diferen ial ‡ Vertij rotator izolat ‡ Scurte pierderi de con tien legate de sincope vaso-vagale. postaccesual ) AIT .Examene complementare ‡ Examene biologice sanguine ± boli generale ‡ Ex.tratament ‡ Combaterea factorilor de risc ‡ Tratamentul etiologic ± Anticoagulante pe termen scurt ‡ Trombus pe o plac ulcerat ‡ Leziune aterosclerotic sever neoperabil ± Antiagregent plachetar ± Anticoagulare în emboliile cardiace. AHC.

scleroza mediei = lipohialinoz ‡ Arteriole de calibru mic (0. cerebeloase superioare sau anteroinferioare Explic localizarea preferen ial la nivelul nucleilor cenu ii centrali.3 mm) ± Microanevrisme ± artere cu diametrul între 0. capsulei interne. hialinoz .Boli vasculare hemoragice ‡ Hemoragii intraparenchimatoase ± Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis ± infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral ± Hematomul intracerebral ± colec ie sanguin circumscris ± sângele dizloc i comprim esutul cerebral ‡ Hemoragii meningee Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ Hipertensiunea arterial ± Arterioloscleroz segmentar : necroz fibrinoid .08-0. ramurile aa. talamusului.3 i 1 mm ‡ P streaz tunica medie ‡ Afecteaz artere intraparenchimatoase ± În special arterele perforante. ramuri paramediene din trunchiul bazilar. în vecin tatea marilor trunchiuri arteriale: artere perforante din ACM. pun ii i cerebelului 46 .

cu sediul spre convexitate sau valea sylvian ± Malforma iile arterio-venoase ‡ Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani. subcorticale sau lobare. cre terea presiunii în parenchim ruptura altor arteriole i capilare hemoragia cre te i se amplific pân c nd presiunea tamponeaz sângerarea ± Cre terea acut a presiunii în vase normale sau alterate. eclampsie pierdere a autoregl rii cerebrale normale. la pacien i nehipertensivi ± crize dureroase severe (dentare. caudat) ± Mici malforma ii vasculare ‡ Cavernoame.Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ Hipertensiunea arterial ± Ruperea unui vas mic afectat hemoragie. ruptura barierei hematoencefalice Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ Malforma iile vasculare ± Anevrisme arteriale sacciforme ‡ Topografie lobar . situate lobar sau profund (nc. telangiectazii ± Anevrisme micotice ‡ Angiopatia amiloid ± Depunere de amiloid în media i adventicea arterelor mici i mijlocii ± Hemoragii superficiale. uneori asociate cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale ± Tendin la recidiv 47 . migrenoase).

dup efort fizic. tumori. obezi. sau ciroz hepatic . spa iul subarahnoidian. drepanocitoza.Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ Hemopatii: leucoze acute i mieloide cronice ± Leucostaza ocluzie vascular microinfarcte ± Leucostaza deficit nutri ional cre tere excesiv a permeabilit ii vasculare ± Dezvoltarea intravascular de celule leucozice alterarea peretelui ‡ Tratamentele anticoagulante ± Vârsta peste 65 ani. pletorici. consum de alcool. cu eliberarea de hemoglobin i generarea suplimentar de radicali liberi ‡ Mai frecvent sexul masculin. sarcina. mas copioas 48 . CID ‡ Abuzul de droguri. hiperprotrombinemie. maladii sistemice. în plin activitate. alcool. trombocitopenii severe. cortical accentueaz hipertensiunea intracranian ‡ Hemoragie coagul rii agregarea hematiilor i plachetelor activarea ‡ Dup aproximativ 24 ore apare hemoliza hematiilor din focarul hemoragic. la vârsta de 55 5 ani. ‡ Anomalii ale hemostazei: hemofilie. tromboflebitele cerebrale Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie ‡ În jurul focarului hemoragic ± coroan de esut ischemiat i edema iat ‡ Hemoragia poate irumpe în ventricul. HTA sever peste 1 an i prost controlat . tratament prelungit.

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale
‡ Hemoragia cerebral supraacut .
± Com inaugural (poate fi precedat cu câteva secunde de cefalee violent , v rs turi, deficit motor). ± Fenomene neurovegetative grave: tulbur ri respiratorii, bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice i areactive, tensiune arterial crescut , rezolu ie muscular generalizat , incontinen sfincterian . ± Facies vultuos, redoarea cefei, abolirea sensibilit ii, reflexelor osteotendinoase, semn Babinski bilateral. ± Semne de focar dificil de eviden iat datorit comei:
‡ Semnul ³cortului´ sau al ³fum torului de pip ´, capul i ochii devia i spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimas doar pe partea s n toas , membrele paralizate cad mai repede, pot exista convulsii pe partea paralizat , eventual semn Babinski unilateral.

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale
‡ Hemoragia supraacut ± semne de inunda ie ventricular
± La câteva ore de la instalarea comei ± Agravarea fenomenelor vegetative (respira ie Cheine Stokes cu perioade de apnee din ce în ce mai lungi, tahicardie, hipertermie, cianoz , transpira ii profuze ± Crize de contractur în extensie a celor patru membre i gâtului ± rigiditate prin decerebrare ± Bilateralizarea semnului Babinski

‡ Semne asem n toare pot apare în hemoragiile masive cu suferin a trunchiului cerebral prin angajare temporal exitus în câteva ore

49

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale
‡ Forma acut
± Semne prodromale: cefalee cu câteva minute înaintea comei, com mai pu in profund , cu semne vegetative mai pu in grave, semne neurologice manifeste ± Evolu ie posibil spre agravare i exitus în câteva zile, sau spre ameliorare i supravie uire, dar cu sechele neurologice importante ± Hemiplegie cu paralizie facial central , hemihipoestezie, eventual afazie, hemianopsie homonim lateral ± În 3-8 s pt mâni se reia controlul sfincterian, tonusul muscular i reflexele osteo-tendinoase reapar hemiparez spastic

Forme clinice alte hemoragiei supratentoriale
‡ Forma subacut
± ± ± ± Debut prin cefalee, vertij, parestezii Hemiparez progresiv i com superficial Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfâr it letal Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai pu in importante

50

Forme topografice ± hemoragii supratentoriale
‡ Hemoragiile nucleilor bazali:
± masive (nucleii gris, capsula intern , insula, ventricolul III), ± medii.
‡ forme laterale ± striate externe. ‡ forme intermediare ± capsulo-lenticulare, centrate pe capsula intern i nucleul lenticular. ‡ forme interne ± talamice, mai rare, pot fuza spre mezencefal i capsula intern .

‡ Hemoragiile lobare ± mai frecvente la pacien i nehipertensivi; cu predilec ie în substan a alb a lobilor frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.
± Mai frecvent localizate ± ³hematom intracerebral.´

51

hemianopsie homonim lateral . pierderea convergen ei suferin a mezencefalului. pronostic grav ± Sindrom talamic cu hemiparez regresiv ‡ Hemoragia intraventricular pur ± Cel mai frecvent prin ruperea unei malforma ii vasculare ± Com convulsiv cu tulbur ri vegetative importante ± Sindrom meningeal. distrugând de multe ori peretele ventricular ± Supraacut . absen a reflexului fotomotor. afazie sau anosognozie Hemoragii intraparenchimatoase profunde ‡ Hemoragia talamic ± rar ± Com ini ial sau pierdere de con tien ini ial ± Evolu ie grav în general ± Hemihipoestezie mai sever . hemoragia putaminal ± Sângerarea fuzeaz spre lobii frontali i temporali. uneori hemihipoestezie. anizocorie. prezen a sângelui în LCR 52 . paralizie de verticalitate. tulbur ri oculare ± ptoz palpebral de partea hemoragiei. subacut ± Hemiplegie (poate trece spre hemiparez ). acut .Hemoragii intraparenchimatoase profunde ‡ Hemoragia nucleilor gris.

eventual sindrom AntonBabinski (anosognozie i asomatognozie) ± Lobul temporal ± hemianopsie omonim lateral în cadran superior. adesea cu crize comi iale ± Lobul parietal ± tulbur ri de sensibilitate.Hemoragiile substan ei albe ‡ esutul cerebral nu este distrus. cu sau f r afazie ± Lobul occipital ± hemianopsie lateral homonim total cu alexie sau agnozie vizual Hemoragiile substan ei albe 53 . ci comprimat. sechelele în caz de supravie uire sunt mai pu in frecvente i grave Clinic: ‡ Forma benign ± semne neurologice de focar în raport cu localizarea procesului hemoragic: ± Lobul frontal ± hemiplegie predominant brahial .

± urmat de o perioad de stabilizare i chiar de u oar regresiune a semnelor neurologice i de ameliorare a st rii de con tien (7-10 zile) ± O nou agravare cu semne de hipertensiune intracranian i agravarea tabloului neurologic ‡ Cea mai frecvent localizare a hemoragiei substan ei albe o reprezint carefurul parieto-temporo-occipital ± Hemiplegie cu tulbur ri senzitive. foarte rar bulbar ± Secundare: calota pontomezencefalic . datorate cre terii rapide a presiunii intracraniene prin tumori. cefalee. tulbur ri de con tien ) ‡ Forma clasic ± în doi timpi ± Debut brusc. hemianopsie lateral homonim afazie/anosognozie ± Evolu ie mai grav i Forme topografice ± hemoragii subtentoriale ‡ În trunchiul cerebral ± Primare: localizare pontin (pot invada mezencefalul). hemoragii supratentoriale ‡ Hemoragii cerebeloase ± În partea central a emisferelor. asociate cu semne de hipertensiune intracranian (v rs turi.Hemoragiile substan ei albe ‡ Forma progresiv ± pseudotumoral ± Semnele de focar evolueaz lent progresiv. ictal. în regiunea nucleilor din a i 54 .

discret hemiparez . Sd. parez disociat de nerv oculomotor comun ± Hemoragia bulbar ± extrem de rar . halucinoz vesperal . hiperdomnie. reflex fotomotor abolit ‡ Exitus dac hemoragia dep e te 1 cm ‡ Sindrom ³locked in´ ± pacientul este total paralizat i nu poate comunica decât prin mi c rile globilor oculari. Fovwille pontin ± Hemoragii mezencefalice primitive ‡ Excep ionale ‡ Focare hemoragice mici în piciorul pedunculului . Weber ‡ Leziuni mici în calota mezencefalic ± tulbur ri de somn.Forme topografice ± hemoragii subtentoriale ‡ Hemoragiile de trunchi cerebral ± în special calota pontin ‡ Com cu rigiditate prin decerebrare. minime tulbur ri de semnsibilitate. hemisindrom cerebelos. pupile punctiforme. rapid exitus Hemoragii pontine 55 . fiind totu i con tient ‡ Hemoragii mai mici ± sindroame localizate ± Millard Gubler.

fenomene piramidale sau senzitive Forme: ± Supraacut ± com grav inaugural . imposibil de diferen iat clinic de ischemiile cerebeloase Hemoragii intraparenchimatoase ± diagnostic diferen ial ‡ Clinic: ± ± ± ± ± ± Infarctul cerebral Hemoragia subarahnoidian Tumorile cerebrale Encefalopatia hipertensiv Hematomul subdural Meningoencefalitele hemoragice ‡ CT ± imagine hiperdens ± Calcificare ± Ramolisment hemoragic -topografie sistematizat . atingere oculomotorie. nistagmus. Interven ia chirurgical de urgen ! ± Fruste ± cele mai frecvente. rar pierderea primar a con tien ei ± Suferin a trunchiului cerebral ± paralizie facial . gre uri i v rs turi. hiperdensitate mai pu in omogen . deces în câteva ore ± Acute ± evolueaz în 24 de ore spre com cu fenomene de decerebrare. sindrom cerebelos homolateral. tulbur ri respiratorii grave.Forme topografice ± hemoragii subtentoriale ‡ Hemoragii cerebeloase ± Cefalee posterioar sau nucal . anizocorie. contur mai flu ± Ramolisment recent sau neoforma ie la CT cu substan de contrast 56 . tulbur ri de echilibru.

Hemoragii intraparenchimatoase ± evolu ie i prognostic ‡ Prognostic sever: vârst înaintat . crizelor comi iale. respira ie Cheyne-Stokes. (anizocorie. ± HTA ± tratat cu pruden pentru a evita sc derea perfuziei cerebrale ± Edem cerebral ± solu ii hiperosmolare. chirurgia anevrismelor i malforma iilor arteriovenoase. inunda ia ventricular ‡ Primele 10 zile ± hipertensiune intracranian în raport cu volumul hemoragiei i a edemului accentuat ‡ Ulterior: escare. diuretice de ans ‡ Chirurgical ± indicat în hemoragiile lobare (hematomul intracerebral). decerebrare). complica ii de decubit. efect de mas la TDM. infec ii urinare Hemoragii intraparenchimatoase ± tratament ‡ Profilactic ± tratarea HTA. complica ii pulmonare. febra. flebite ale membrelor inferioare. tulbur ri precoce ale vigilen ei. tratament anticoagulant corect condus ‡ Curativ medical: ± M suri generale: c i aeriene. hematomul cerebelos ‡ Recuperator 57 . semne de angajare. echilibru hidroelectrolitic i caloric ± Tratamentul complica iilor infec ioase.

asocierea cu unele afec iuni ereditare sau cu antigene HLA specifice) ‡ Datorate ateromatozei i stresului hipertensiv asupra pere ilor vasculari.Hemoragia subarahnoidian (HSA) ‡ Rev rsat în spa iul subarahnoidian ‡ Etiologie: ± ± ± ± Malforma ii vasculare ± anevrisme arteriale Malforma ii arterio-venoase HTA i ateroscleroza (dup excluderea primelor dou ) Alte cauze ‡ Sângerarea se produce fie prin ruptura unor mici anevrisme rezultate prin procese de angeit . arsenic. anemia Biermer. trombocitopenia esen ial ). arterite din bolile infec ioase. electrocutarea. oxid de carbon. ciroza hepatic ). tratament anticoagulant incorect. electro ocul. diabetul. alcool metilic). chinin . ocul termic Anevrismele arteriale ‡ Fuziforme sau sacciforme ‡ Congenitale (absen a mediei în peretele anevrismal. granulomatoza Wegener) sau secundare unei boli sistemice (LED. angeite primare (PAN. mai ales la nivelul ramifica iilor ‡ Localizare: partea anterioar a poligonului lui Willis 58 . plumb. boli generale (uremia. inciden a familial . tumori cerebrale (melanoame). poliartrita reumatoid ). hemofilia. arterita Takayasu. toxice exogene (alcool. sulfur de carbon. fie prin eritrodiapedez prin pere iii arteriali altera i ‡ boli de sânge (leucemii.

superficial ‡ Acoperite de un leptomeninge îngro at.Anevrisme arteriale Malforma iile arteriovenoase ‡ Congenitale ‡ Localizare: supratentorial. f r pat capilar ‡ Cel mai adesea duc la hematom care se deschide în sistemul ventricular 59 . cu glioz i siderofage ‡ Ghem de vase al c ror strat muscular i lam elastic intern sunt deficitare. adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedent ) ‡ Creierul învecinat ± atrofiat.

semn Babinski bilateral. tuse.Malforma ii vasculare HSA ‡ Debut brutal ± 1/3 dintre cazuri ± efort fizic. uneori reflexe de ap rare. expunere prelungit la soare ‡ Cefalee intens . defeca ie. iar unele ROT (achiliene) se abolesc 60 . raport sexual. hipersetezie cutanat . redoare de ceaf ‡ Tulbur ri ale con tien ei: obnubilare cu agita ie psiho-motorie. cefalee. uneori localizat . pân la com mai mult sau mai pu in profund ‡ Examenul neurologic: semne f r valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoas . paralizie de nerv oculomotor extern ‡ Dup 1-2 zile poate apare febr de resorb ie. dar foarte rapid difuz ‡ V rs turi în jet ‡ Sindrom meningean f r febr : fotofobie. de irita ie diencefalic .

HSA Forme clinice: ‡ Forme fruste: cefalee i v rs turi ‡ Forme în el toare: ± Rapid febrile ± diagnostic diferen ial urgent cu rarele meningite hemoragice ± Forme psihice ± stare confuzional i agita ie psiho-motorie ± Forme convulsive urmate de pierdere brutal de con tien ‡ Forme grave ± com instalat ictal i moarte ‡ Forme particulare ± socierea paraliziei de nerv III (anevrism de carotid intern sau comunicant posterioar ) Diagnostic pozitiv: debut brusc cu cefalee i sindrom meningean (f r febr ) Hemoragie subarahnoidian 61 .

unic ) ± Vizualizarea unui spasm arterial ‡ Examenul fundului de ochi ± Edem sau staz papilar . sediul. raporturile. caracterul (trombozat .HSA . necoagulabil ± Risc de angajare! ‡ Arteriografia ± Pe 4 axe ± vizualizarea malforma iei.investiga ii paraclinice ‡ CT: ± hiperdensitate spontan în spa iul subarahnoidian. hemoragi retiniene sau în vitros HSA ± diagnostic diferen ial ‡ Sindroame meningiene infec ioase ‡ Encefalopatia hipertensiv ‡ Hemoragia cerebral cu inunda ie ventricular ‡ Hemoragia cerebeloas masiv ‡ St ri de com toxico-metabolic 62 . talia. care dispare dup 5-8 zile (prezen a sa dup ± resângerare) ± Substan de contrast ± MAV sau anevrismul ‡ Punc ia lombar ± lichid hemoragic. tipul.

complica ii ‡ Precoce: ± Resângerarea ± risc maxim între zilele 8 i 12. mai grav decât accidentul ini ial ± Spasmul arterial ± Hidrocefalia acut ‡ Complica ii la distan : ± Risc de recidiv ± Sechele psihice ± Hidrocefalie cronic HSA ± spasmul arterial ‡ Apare între a 3a i a 10a zi de la hemoragie ‡ Deficit ischemic cu deficite focale consecutive. obnubilare ‡ Agraveaz prognosticul vital i func ional ‡ Patogenie: Factori miogenici ± vasculopatie proliferativ Factori neurogenici ± endotelina Factori biochimici ± elibera i din plachete Deficien relativ a producerii de prostaglandine vasodilatatoare (prostaciclin ) ± Radicali liberi ± efecte citotoxice mai ales în prezen a ionilor ferici ± ± ± ± 63 .HSA .

7 mg/Kg. laxative. ± Deriva ie ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac pentru hidrocefalia cronic . controlul TA. sedarea. induc ie farmacologic a unei hipertensiuni arteriale.tratament ‡ M suri generale ± camere lini tite i aerisite. 64 . antiepileptice. ‡ Betablocantele sunt recomandate i pentru ischemia miocardic datorat unei stimul ri simpatice intense. ‡ Tratamentul vasospasmului: cre terea volumului intravascular. prevenirea i tratarea vasospasmului (Nimodipin 0. ± Deriva ie ventricular extern pentru o hidrocefalie acut . ‡ Coiling. timp de 4 zile). analgezice. repaus la pat 3 s pt mâni. ‡ Tratament specific: tratamentul edemului cerebral. ‡ Tratament chirurgical: ± Rezolvarea chirurgical a malforma iei vasculare. antiinflamatorii.Spasm arterial ± vasospasm al arterei bazilare HSA .25 mg/Kg/zi. urmatde 0.

fprp tunic muscular . ± Sinusuri laterale sinusuri sigmoide venele jugulare interne dreapt i stâng 65 . pere ii ventriculilor. capsula intern . sinusul drept. petros i lateral ‡ Sistem central ± Colecteaz sângele venos de la corpii stria i. laterale i occipitale posterioare. nu sunt satelite arterelor ‡ Sângele colectat este drenat în sinusurile venoase situate în grosimea durei mater ‡ Sistem superficial: ± Venele n scute din re eaua pial ± Colecteaz sângele circumvolu iilor cerebrale: ‡ De pe convexitate dreneaz spre sinusul longitudinal superior ‡ De pe fa a interemisferic spre cele dou sinusuri longitudinale (superior i inferior) ‡ De pe fa a inferioar spre sinusul cavernos. o mare parte a centrului oval i sângele venos al plexurilor coroide ± Toate sfâr esc într-un trunchi median de calibru mare i scurt ± marea ven a lui Galien Dispozitivul venos ‡ Sistemul bazal ± Colecteaz sângele de la baza creierului în dou vene voluminoase. n scute la nivelul spa iului perforat anterior ± vena bazilar ± Se vars în mareea ven a lui Galien se une te cu sinusul longitudinal inferior formeaz sinusul drept se vars în teascul lui Herophile = confluen a sinusurilor longitudinal superior.Sistemul cerebral venos ‡ Vene avalvulare. talamus.

tuberculoza. chimioterapia antineoplazic . ciroz hepatic . tumori (meningioame. malforma ii vasculare ± Generale: chirurgicale. endocardita. metastaze). corticoizi). stare post partum sau post abortum. hematoame. interven ii neurochirurgicale. deshidratarea. trichineloza ‡ Virale ± rujeola. st ri ca ectice. febra tifoid .Dispozitivul venos Trombozele venoase cerebrale ‡ Predomin la sugari i b trâni Numeroase cauze: ‡ Cauze infec ioase ± Locale: infec ii craniofaciale ± supura ii epicraniene. droguri (contraceptive orale. encefalite. septicemii ‡ Parazitare ± paludismul. sindroame nefrotice) ‡ Idiopatice 66 . amigdaliene. tromboze arteriale. glioame. maxilare. otomastoidite. hemopatii i cancere viscerale. HIV ‡ Cauze neinfec ioase ± Locale: traumatisme craniene. sarcina. traumatisme septice directe ± Generale: boli infec ioase ‡ Bacteriene ± scarlatina. sinuzite. supura ii orbito-faciale.

drenat în aceast direc ie spre granula iile lui Pacchioni ‡ Tromboza venelor cerebrale ± mai sever ± Mai frecvent sufuziuni hemoragice.Trombozele venoase cerebrale ± Trombozele de cauz infec ioas au diminuat ‡ Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a fe ei ± Tromboze aseptice ‡ Femei post partum (în a 3a i a 4a zi). sinusul longitudinal superior. aderent de perete i cheag ro u. pronostic bun ‡ Boli generale ‡ Tromboza unui sinus: ± Staz venoas în amonte consecin e diferite în func ie de sistemul de anastomoze ± HIC prin cre terea compartimentului vascular ‡ Sinusul longitudinal superior ± defect de rezorb ie al LCR. edem cerebral i infarcte (se deosebesc de cele arteriale prin caracterul profund i hemoragic) Trombozele venoase cerebrale morfopatologie ‡ Leziuni venoase: dilatate. dur. secundar ‡ Meningele: hemoragii subarahnoidiene sau subpiale difuze ± Pia îngro at . o ven sau sinus ocupat de trombus ± Trombus: chiag primitiv alb sau ro u. cu hemoragii i infiltrate limfoplasmocitare ‡ Leziuni parenchimatoase: ± Dilata ii venoase i capilare ± Edem intersti ial i perivascular ± Aspect intricat de zone de ramolisment ischemic i edematos cu zone de necroz cu pete purpurice i zone net hemoragice 67 .

obnubilare pân la com ) ± Posibil crize convulsive focale sau generalizate ± Sindrom de irita ie meningean ± TVC de cauz septic ± sindrom infec ios cu febr . gre uri. exoftalmie important i dureroas la presiune ® Paralizia nervului VI precede paraliziile n. infec ie orbitar . alterarea st rii generale ‡ Semne focale TVC . subacut sau cronic ± Sindrom de HIC (cefalee. IV.simptomatologie ‡ Tromboza sinusului cavernos ± Furunculoz a fe ei. sau traumatism facial ± De obicei în context infec ios sever ± Staz venoas ® edem palpebral. chemozis. sinusal . frisoane. edem papilar. somnolen . miotic sau midriatic ® Caracter adesea bilateral (cele dou sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar) 68 .TVC ± simptomatologia clinic ‡ Semne generale: ± Acut. V oftalmic (uneori se realizeaz oftalmoplegie dureroas ) ® Pupila normal . dentar . amigdalian . III.

reac ie meningean . dac este infec ios ± de la o infec ie a scalpuluisinuzit maxilar . cronic la adult ± Debut brusc sau progresiv. deficit motor sub form de monoplegie crural (sau hemiplegie predominant crural ) TVC . cu gre uri i v rs turi. crize convulsive. com ‡ Golful venei jugulare ± sindrom de gaur rupt posterioar i contractura sternocleidomastoidianului i trapezului ‡ Sinusul pietros inferior ± paralizie de nerv V1 ‡ Sinusul pietros superior ± nevralgie de trigemen.simptomatologie ‡ Tromboza sinusului lateral ± Otomastoidit acut la copil. crize convulsive. uneori parez de nerv V1 ± Posibil edem papilar ± Evolu ie favorabil dac tromboza nu se extinde la venele cerebrale ‡ Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale ± Cefalee intens . v rs turi.simptomatologie ‡ Tromboza sinusului longitudinal superior ± Cea mai frecvent localizare ± Cel mai frecvent tromboz aseptic . cu febr . deficit neurologic focal ‡ Tromboza venelor profunde ± Tablou de encefalopatie acut cu cefalee. sindrom de hipertensiune intracranian . u oar obnubilare. abolirea reflexului cornean ± Poate fi cauz de hipertensiune intracranian benign ‡ Tromboza venelor corticale ± Crize convulsive. septicemie ± Dou variante clinice: ‡ Aspect de HIC benign cu cefalee moderat . com obicei mortale de 69 . gre uri. crize convulsive focale. edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei ± Se poate extinde la ‡ Venele corticale ± deficit motor.TVC . hipoestezia fe ei.

alter ri focale). ± Focare hemoragice cu margini neregulate ‡ Arteriografia ± Examen de elec ie ± absen a opacefierii sinusului sau venei trombozate ‡ Angioscintigrafia cu Tc ± pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral ‡ IRM ± semnalul sinusal devine hiperintens ‡ Examenul LCR ± diferen ierea de o meningit infec ioas ‡ EEG (aplatizare.TVC . ex.paraclinic ‡ CT ± F r contrast ± foarte rar hiperdensitate spontan a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) ± Dup contrast: tromboza de sinus longitudinal superior ± aspect de triunghi gol. FO (edem papilar) 70 .

TVC ‡ Prognostic: ± Destul de sever ± Vârst (sugaari i b trâni). rapiditatea instal rii semnelor clinice (tromboz extensiv ). localizarea trombozei (foarte grav pentru venele profunde sau ale fosei posterioare) ‡ Tratament: ± Profilactic ± cauze! ± Curativ: ‡ Tratamentul agentului cauzal ‡ Tratamentul trombozei (anticoagulante ‡ Tratamentul consecin elor trombozei: edem cerebral. hipertensiune intracranian benign (extragerea de LCR i Acetazolamid ) ‡ Tratament anticonvulsivant 71 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful