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Estado de conciencia y sus alteraciones (coma y muerte cerebral

)
Por: Edwin Leonel Flores Portillo
Clínica de Neurología

Una persona consciente es aquella que está despierta y que tiene conocimiento de sí misma y de lo que la rodea. Suponiendo que el sujeto está alerta, es decir despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estímulos internos y externos

Estado de conciencia
Es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores Determina la percepción y el conocimiento del mundo psíquico individual y del mundo que nos rodea.

Estado de conciencia

Sistema nervioso central

Formación Reticular (Tronco encefálico)

Corteza Cerebral

Percepción, análisis, dar respuesta.

Estado de Vigilia «APERTURA OCULAR»

ENTENDIMIENTO «LENGUAJE»

Valoración
O Alerta O Orientado en tiempo, espacio y persona O Responder coherentemente O Obedecer órdenes

O

Apertura ocular -Espontanea (4) -Estimulo verbal (pedírselo) (3) -Estimulo doloroso (2) -No responde(1) Respuesta verbal -orientado (5) -Desorientado( 4) -Palabras inapropiadas (3) -Sonidos incomprensibles (2) -No responde (1)

Escala de Glasgow

TCE leve: 14 -15 TCE moderado: 9 - 13 TCE severo: ”8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimación inmediata

Respuesta motora -Cumple ordenes expresadas por voz (6) -localiza el estimulo doloroso (5) -Retira ante el estimulo doloroso (4) -Respuesta en flexión (decorticacion) (3) -Respuesta en extensión (descerebración) (2) -no responde (1)

Estadios del estado de conciencia
O Vigilia O Sueño

-MOR .Hipotonía .Act. Cerebral similar (procesamiento de información ) -NMOR .Ausencia de movimientos .Disminución de la act. Cerebral (Reparador, conservación de energía )

Alteraciones
No patológicas Sueño -MOR (Act. Cerebral, procesamiento de información) -NMOR ( act. Cerebral, hipotonía, reparador ) Patológicas -Cualitativas (Disminución o aumento de la act. motora y síndromes psicopatológicos) -Cuantitativas

Disminución del grado de conciencia (Actividad motora disminuida)
O Confusión mental: pérdida de orientación en tiempo, espacio

y persona) y de la memoria. Enturbiamiento de la conciencia: Depresión incompleta del entendimiento y la vigilia. (Desorientado, somnoliento pero despierto)
O Obnubilación: Depresión completa de la vigilia de la cual el

paciente puede ser despertado con estímulos leves.
OEstupor: Depresión completa de la vigilia de la cual el

paciente puede ser despertado con estímulos intensos.
O Coma: (Sueño profundo), depresión completa de la vigilia de

la cual el paciente no puede ser despertado.

Síndromes psicopatológicos
O Delirium:Trastorno del estado mental

transitorio y global, produciendo alteración del nivel de conciencia caracterizado por ser aguda y reversible.
O Estado Onírico: El individuo entra en un

estado semejante a un sueño muy vívido.

Actividad motora incrementada
O Excitación O Manía: (locura, demencia, estado de furor·)

trastorno mental consiste en una elevación anómala del estado animo, trastorno bipolar.
O Delirio: Describe una creencia que es falsa,

extravagante o derivada de un engaño. implica que la creencia es patológica (el resultado de una enfermedad o proceso de una enfermedad). Caracterizada por apercepciones o ilusiones.

Cuantitativas
O Estados crepusculares: Surgen y

desaparecen de forma abrupta y tienen duración variable de pocas horas a algunas semanas. Ejemplos serían: alucinación, sonambulismo, terror nocturno.
O Disociación de conciencia. Pérdida de la

unidad psíquica común del ser humano, en la cual el individuo se "desliga" de la realidad.

O Trance. Se refieren a un mecanismo

psicológico en el que la persona se abandona a ciertas condiciones externas o internas y experimenta un estado de conciencia diferente.
O Estado hipnótico. Alteración estado de

conciencia caracterizada por depresión del sistema nervioso parecido al sueño.

Coma
Trastorno de la conciencia en el cual la persona parece profundamente dormida, es incapaz de despertarse y sólo puede responder a estímulos dolorosos enérgicos. Cuando el coma es muy profundo no aparece ninguna respuesta al dolor.

Semiología
O Ritmo Respiratorio

Respiración de Cheyne ² Stokes (Ritmo ventilatorio Rápido Decrecen .-Acidosis .-Ataxia Respiratoria
O Estado Pupilar

Apnea)

.-Papilas intermedias y reactivas (supramesencefalica) .-Midriaticas y no reactivas (mesencefalica) .-Mioticas y reactivas (pontina) .-Midriasis reactiva (herniación uncal)

O Motilidad Ocular

-Desviación conjugada de la visión (hacia la lesión). -Mirada desconjugada (Parálisis de los músculos individuales) -Reflejos oculoencefalicos (Desviación de los ojos hacia el lado opuesto del movimientos de la cabeza)
O Motilidad General

-Aplicación de estímulos nociceptivos y observación de las respuestas motoras.

Causas 
Afección de los mecanismos activadores del tronco

encefálico: .-Coma supratentorial: Por lesión de estructuras diencefalicas y del tronco encefálico. O TCE, hemorragias intracraneales, O tumores, abscesos, trombosis de senos O venosos o hidrocefalias. .-Coma subtentorial; producido por lesiones compresivas o destructivas del tronco encefálico: hemorragias, infartos, tumores y abscesos subtentoriales. 

Por disfunción difusa hemisférica bilateral

y/o afectación de los mecanismos activadores del tronco encefálico

.-Coma metabólico; por afectación de estructuras supra y/o infratentoriales. Se produce como consecuencia de alteraciones primarias intracraneales o de forma secundaria a múltiples disfunciones extra neurológicas con repercusión sobre el funcionamiento del SNC:

Causas
.-Encefalopatía hipóxico-isquémica: anemia aguda, parada cardio-respiratoria, shock, casi-ahogamiento. .-Enfermedades del SNC infecciosas, post y parainfecciosas: encefalitis y meningoencefalitis primarias, encefalomielitis y otros problemas inflamatorios del SNC como los síndromes de Reye y de shock hemorrágico con encefalopatía.

Causas
.-Intoxicaciones y reacciones idiosincrásicas a drogas; venenos; hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno. .-Alteraciones metabólicas, endocrinas e hidroelectrolíticas: hipoglucemia, coma hiperglucémico hiperosmolar, cetoacidosis diabética, acidosis metabólicas o respiratorias. .-Hipertensión endocraneal de cualquier causa. .-Puede ser la primera manifestación de una hidrocefalia congénita "normotensiva".

Fisiopatología
Causas o factores de Riesgo Lesión SARA y Corteza neuronal (estructuras del SNC) Afección, interferencia, bloqueo de la percepción, análisis y formación de una respuesta a los estímulos internos o externos. Estado de Coma

Niveles de coma
De acuerdo a criterios clínicos y corresponde a la reacción por determinados estímulos.
O Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de

pupilas intacto, movimiento de los ojos por estímulo del órgano del equilibrio intacto (vestíbulo- reflejo ocular)
O Segundo Grado - desordenada defensa al dolor,

movimiento en masa, (movimiento divergente de los ojos)
O Tercer Grado - sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el

reflejo vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada.
O Cuarto Grado - sin reacción al dolor, sin reacción de las

pupilas, falta de los demás reflejos de protección.

Diagnostico
O Historia Clínica ( AHF, Toxicomanías) O exploraciones físicas y neurológicas (examen del

movimiento, sensibilidad, reflejos, respiración, pupilas, etc.).
O Análisis de sangre, Análisis de orina O Exámenes de Neuroimagen (incluyendo: radiografías

simples, Resonancia Magnética y Tomografía Axial Computarizada), Electroencefalograma y Punción Lumbar.

Muerte cerebral
Cese completo e irreversible de la actividad cerebral o encefálica En España: « Real decreto del 22 de febrero de 1980» 1.- Por 30 minutos al menos y persistencia de 6 hrs. Después del coma de los siguientes signos: -Ausencia de respuesta cerebral, con perdida absoluta de la conciencia -Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis bilateral -EEG plano -Excluir paciente con hipotermia o bajo drogas depresoras del SNC 2.- La comprobación de la muerte se basara en el diagnostico de 3 médicos entre los que se debe figurar un neurólogo o neurocirujano.

Muerte cerebral
O Ley general de Salud, titulo decimo cuarto, relativo a

donación, trasplantes y perdida de la vida, capitulo 1.
O Articulo 343, capitulo IV, la perdida de la vida ocurre cuando: O 1.- Se presenta la muerte cerebral O 2.- Presencia de los siguientes signos de muerte:

-Ausencia completa y permanente de la conciencia -Ausencia completa de la respiracion espontanea -Ausencia de reflejos de tallo cerebral -Paro cardiaco irreversible

Bibliografías
O Neuroanatomia clinica; R. Snell O Neurologia en esquemas Pergola Fustinoli O http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacionO O O O

temprana/alteraciones_de_la_conciencia.pdf www.munisantarosachepen.es/.../NIVEL+DE+CONCIENCIA+GLASWO.PPT http://www.revistaveadelperu.com/archivo/2007/ve a86/articulos/estado.htm http://www.esmas.com/salud/enfermedades/sintom as/529139.html http://www.slideshare.net/rabarru/estado-de-comay-dao-de-la-conciencia

GRACIAS POR SU ATENCION !!!