CURS MEDICINA INTERNA

Bronsita cronica Emfizemul pulmonar Bronhopneumopatia cronica obstructiva

CONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIAN

Bronsita cronica
Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printruprintruun sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 2luni/an. Definitoriu ±hipersecretia de mucus in bronhii alterarea structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele caliciforme) Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid) 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea mucoasei bronsiilor Hipersecretia de mucus inflamarea cronica a cailor aeriene sindrom bronsiolitic obstructia permanenta si progresiva a bronhiilor mici bronsita obstructiva cronica

Bron ita Cronic -Forme clinice
-Bronsita cronica simpla - >40 ani - tusea initial matinala diurna - dispneea absenta, probe ventilatorii normale - expectoratie mucoasa - raluri romflante/subcrepitante -Bronsita cronica recurenta purulenta - sindrom bronsic cr. mai prelungit - expectoratia este muco/purulenta - rar asociaza obstructia -Bronsita cronica obstructiva (BCO) - leziuni ale bronhiilor mari si mici - dispnee progresiva - expir prelungit - raluri sibilante - wheesing bilateral ( obstr. bronhii mari) - semne de hiperinflatie (obstr. severa) -Bronsita cronica astmatiforma - forma particulara a BCO in care scaderea VEMS este severa, progresiva la pacienti cu hiperreactivitate bronsica -Bronsita obstructiva complicata cu emfizemul centrolobular realizeaza tabloul de BPOC

Emfizemul Pulmonar
Definitie. ± Dilatarea permanenta si anormala a cailor aeriene situate distal de bronsiola terminala. (100 - 150 2 ± 3 ± 4mm 2 ± 5cm) Anatomic ± distrugerea peretilor alveolari si pierderea de capilare pulmonare scaderea suprafetei totale alveolare

Distributia leziunilor ± centrolobular (lobi superiori) ± panacinar (lobi inferiori) Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveoloalveolocapilara - reducerea reculului elastic al plamanului - accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. obstructia cailor aeriene mici Concluzii ± emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv distal.

Emfizem Pulmonar
Tablou clinic - dispneea progresiva de efort repaos - VEMS - tuse absenta/ nesemnificativa - expectoratie intamplatoare Ex. fizic - elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie) sibilante)-obstructie cai aeriene(expir prelungit) - torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica

ClinicClinic-sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva. FiziopatologieFiziopatologie-sindrom obstructiv de cai aeriene.emfizem pulmonar centrolobular si leziuni obstructive cronice ireversibile in caile aeriene mici.manifeste peste 40 ani.Bronhopneumopatia cronica obstructiva(BPOC) Asociere.progresiv si putin reversibil.in grade variate. Diagnosticul de BPOC este un diagnostic de excludere: ± Astm bronsic ( variatii mari ale VEMS-ului >20 %) VEMS± Fibroza chistica( determinare genetica) ± Deficitul genetic de inhibitori ai proteazelor ± Emfizemul panacinar( determinare genetica) . AnatomicAnatomic-leziuni de bronsita cronica. a elementelor de bronsita cronica obstructiva si emfizem pulmonar.

Factori de Risc Gazd : deficitul de E1antitripsin hiperreactivitatea bron ic dezvoltarea pl mânului Mediu (expuneri): fumul de tutun pulberi i gaze ocupa ionale poluare casnic i de exterior infec ii status sociosocioeconomic ? ? ? ? .

Factori de Risc . de pip : risc mai mic Fumatul pasiv ? .Fumatul Fumatul de igarete: ± factor de risc major (80-90%) (80± rela ie doz ± efect (PA) ± al i factori implica i (15-20% fac BPOC) (15- Fumatul de ig ri de foi.

2000. Chest.Celule inflamatorii în sputa indus 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Normal Fumatori BPOC Astm Mac Neu Eos Limf Barnes PJ.117:10S-14S .

Patogenia BPOC Cigarette smoke Pollutants Oxidative stress Macrophage Neutrophil elastase Neutrophil Bacteria Viruses? Epithelium ? TNFEIL-1F. LTB4 Tissue damage Remodelling Mucus hypersecretion Fibroblast MMP. MCP-1 LTB4 Proteases Oxidants Defensins IL-8. mucin genes CD8+ T cell ? Eosinophil (Acute) . EGF Neutrophil IL-6. IL-8. IL-8. GRO-E TNFE Fibrogenic cytokines eg. TIMP proliferation.TGFF .

vitamina C.E) + q antiproteazelor 1-AT i SLPI -Activarea NF-kB o secre iei de mucus O 2H2O2 OHONOO- TNF- IL-8 Recrutare Neutrofile Izoprostani Extravazare plasmatic Bronhoconstric ie .Stressul oxidativ în BPOC Fumat Celule inflamatorii Antioxidan i (glutation.

Balan a proteaze-antiproteaze proteaze- Elastaza neutrofilic Catepsine Proteinaza 3 Metaloproteinaze ale matricei (MMP) E1-antitripsin Inhibitor al leucoproteazei secretorii (SLPI) Inhibitor tisular al MMP (TIMP) NORMAL .

Balan a proteaze-antiproteaze proteaze- Elastaza neutrofilic Catepsine Proteinaza 3 Metaloproteinaze ale matricei (MMP) E1-antitripsin Inhibitor al leucoproteazei secretorii (SLPI) Inhibitor tisular al MMP (TIMP) BPOC .

a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/CD8 +/eozinofile in exacerbari inofile Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene Emfizem: structia Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene .Morfopatologia BPOC Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase Bronsiolita Bronsiolita cu o macrofagelor subepitelial.

Fiziopatologie Hipersecre ie de mucus i disfunc ie ciliar Obstruc ia fluxului de aer i hiperinfla ie Anomalii ale schimbului gazos Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic (+ policitemie secundar ) Efecte sistemice (inflama ie sistemic disfunc ie muscular scheletic ) i .

Obstruc ia fluxului de aer Cauze ireversibile: ± Fibroza i îngustarea c ilor aeriene ± Sc derea reculului elastic (distruc ie alveolar ) ± Pierderea suportului alveolar al peretelui bron iilor mici (distruc ie alveolar ) Cauze reversibile ± Acumulare de celule inflamatorii. mucus i exsudat în bron ii ± Bronhoconstric ie ± Hiperinfla ie dinamic în expir .

Hiperinfla ie pulmonar Cauze: ± Sc derea reculului elastic (distruc ie alveolar ) ± Colabarea precoce a bron iilor în expir ± Component dinamic (efort inspirator precoce) Ini ial la efort apoi în repaus .

Inegalitatea raporturilor V/Q: ± spatii emfizematoase (V/Q o) ± bron ii obstruate (V/Q q) ± anomalii vasculare ± raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat Hipercapnie: ± hipoventilatia alveolara net ± (prin disfunc ia mu chilor inspiratori) .Anomalii ale gazelor sanguine Hipoxemie .

Hipertensiunea pulmonar Mecanisme: ± Vasoconstric ie prin: Hipoxie alveolar Anomalii ale factorilor locali (NO. endotelin ) ± Remodelarea peretelui arterial pulmonar ± Distruc ia patului capilar pulmonar (emfizem) BPOC sever ± hipoxie alveolar .

uneori absenta Dispnee ± expiratorie ± variabila interindividual ± progresiva in ani (efort mare p repaus) Spute hemoptoice .Simptome Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) .

Semne fizice obezitate   ca exie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante .

Semne fizice de severitate utilizarea muschilor accesori. tiraj FR > 25/min AV > 110/min oboseala muschilor respiratori flapping tremor alterarea constientei .

Radiografia toracic Hiperinfla ie: ± diafragme jos situate i plate ± spa iu retrosternal crescut ± vasculariza ie periferic diminuat ± hipertransparen difuz Uneori: desen pulmonar ³murdar´ +/.bule de emfizem +/CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante .

CRF. CPT .Explorarea func ional obstruc ie: ± VEMS/CVF < 70% ± apoi q VEMS ± CVF normal apoi q ireversibil ((VEMS < 12% post F2) hiperinfla ie: o VR.

Gazometria arterial Normal Hipoxemie cu normocapnie Ulterior hipercapnie pH normal (scazut < 7.3 semnifica hipercapnie acuta) .

ECG .semne de CPC rSr¶ în V1 R6 < S6 S1S2S3 / S1Q3 Â-QRS > 110º 110º P pulmonar R dominant în V1 cu ST-T negativ ST- .

monitorizare PEF ‡simptome de SAS: studii somnografice . CV test bronhodilatator radiografie toracic HRCT? TLco ?? moderat / sever : ± ± ± ± gazometrie arterial ECG Hb volume pulmonare Alte investiga ii: ‡emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) ‡suspiciune de astm: test bronhoconstrictor.Strategia diagnostic rutin : ± ± ± ± ± VEMS.

Diagnostic Diferen ial Astm Tuse cu expectora ie cronic : ± bron iectazii ± tuberculoz Dispnee: ± insuficien a ventricular stâng (congestiv ) ± bron iolita obliterant Hemoptizie: ± cancer pulmonar ± tuberculoz .

fum tori nesusceptibili Stop la 45 ani invaliditate Stop la 65 deces 75 ani EVOLUTIE ACCELERATA: ‡q VEMS cu > 50 ml / an ‡q PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP) .20%) Nefum tori.Istoria natural a BPOC VEMS % 100 75 50 25 25 50 Fum tori susceptibili (15 .

Severitatea BPOC Stadiu 0 I IIa moderat IIb III sever 3030-50% IR / CPC < 70% 30-50% 30< 30% DA risc u oar VEMS/CVF u 70% VEMS Simptome u 80% u 80% 5050-80% +/DA .

Tratamentul BPOC Controlul expunerii: ± oprirea fumatului ± controlul expunerii profesionale si ambientale Tratament de fond: ± ± ± ± bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare Tratamentul exacerb rilor .

Oprirea fumatului SINGURA m sur terapeutic care influen eaz evolu ia bolii (inclusiv prelunge te supravie uirea) metode farmacologice: farmacologice: ± substitu ie nicotinic ± bupropion metode nefarmacologice .

Bronhodilatatoare SN SIMPATIC METILXANTINE F ADRENERGICE RECEPTOR F2 ADRENERGIC cAMP CA+ DEPOZIT BRONHODILATATIE FOSFODIESTERAZA 5¶-AMP CA+ DISPONIBIL BRONHOCONSTRICTIE GMP c ANTICHOLINERGICE RECEPTOR COLINERGIC SN PARASIMPATIC .

F2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA) inhalator salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore eficienta similara cu anticolinergic fara pierderea efectului (tahifilaxie) efecte adverse minime .

efecte adverse: ± cardiovasculare: tahicardie.i. aritmii (foarte rar) ± tremor ± scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara) .BADSA prima intentie. cel mai eficient salbutamol sau terbutalina pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore 4p.v.

Anticolinergice inhalator bromura de ipratropium / oxitropium eficienta similara cu F2-agonist regulat 2-6 puff la 6 ore 2practic fara efecte secundare .

Anticolinergice bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore spacer: Nebulizare: Nebulizare: 0.5 mg la 6 ore Efecte adverse: adverse: ± ± ± ± retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii) .

Teofilina retard 1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori efecte secundare mai importante dar rareori severe alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L) (15- .

ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii: Strategie: ± la nevoie: F2-agonist DSA la nevoie ± regulat: anticolinergic s F2-agonist DLA ± alternativa (sau asociere): teofilina retard Alegere in functie de: ± efect ± disponibilitate ± cost .Bronhodilatatoare Scop .

Corticosteroizi inhalatori Beneficii: ± NU influenteaza rata declinului VEMS ± Amelioreaza calitatea vietii ± Reduc frecventa exacerbarilor Indicatii: ± VEMS < 50% si exacerbari frecvente ± Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5(1.53 luni) Doza: medie-mare medie- .

Oxigenoterapie Beneficii: ± cre terea supravie uirii ± prevenirea agrav rii HTP ± ameliorarea st rii de vigilen ± cre terea pragului de efort Indicatii: ± PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) ± PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie .

5> 15h/zi (cel pu in nocturn ) pe termen lung (ani) la domiciliu .5 L/min.5-2. maxim 4) (1.Oxigenoterapie concentrator de oxigen / oxigen lichid debit mic (1.

.Reabilitare ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea st rii de nutri ie suport psihoterapic SCOP: cresterea calitatii vietii.

Metode chirurgicale Bulectomie Chirurgie reductionala a volumului pulmonar Transplant pulmonar .

aritmii. sedativelor si hipnoticelor ± supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm) .«) hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) încurajarea tusei. s fizioterapie evitarea tranchilizantelor.Alte metode terapeutice tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca.

Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral continua apoi q medicatiei reevaluarea tt de fond ameliorare reevaluare agravare internare .

Criterii de exacerbare/severitate tulburari de constienta (q vigilentei   somnolenta) (q dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ) .

nutritionala Tratamentul conditiilor asociate Tratament antitrombotic .Tratament in UPU / spital Evaluare Oxigenoterapie controlata ± reevaluarea gazometriei dupa 30 min Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare) Corticoterapie sistemica ± antibiotic ± VNI Monitorizare: hidroelectrolitica.

manca si dormi rezonabil Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore Pacientul foloseste corect medicatia Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu .Criterii de externare Necesitatea F2-agonist la intervale > 4 ore Pacientul poate merge.

frecvent ireversibila.cu scadere marcata a calitatii vietii Masuri terapeutice limitate IdealIdeal-masuri profilactice (oprire fumat) .Concluzii Boli cu incidenta crescuta Afectare progresiva.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful