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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Médico Interno: Carolina Gil

GENERALIDADES


12% de todos los partos en E.U 1/3 de los partos prematuros. Aumento de la mortalidad perinatal. El período de latencia se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretérmino (más de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de término (menos de 24 h en el 90% de los casos).
Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007

Definición

Separación de las membranas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto.


   

Pretérmino. (5-10%) Término. (3%) Precoz. Prolongada. Periodo de latencia.

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670

ETIOLOGÍA

Multifactorial.
 Debilidad

de las membranas.  Infección corioamniótica.  Mecánico. (Sobredistención)  Estado socioeconómico.  Tabaco.  Cerclaje.  Antecedente de embarazo pretérmino.

Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677

Epidemiología
FACTORES DE RIESGO

RIESGOS

La incidencia de infección aumenta en  edad gestacional  tempranas, tiempo de RPM y tactos  Premature Rupture Of Membranes. ACOG vaginales Clinical Management Practice Bulletin

Bajo nivel socioeconómico. IMC < 19.8 Deficiencias nutricionales (Vitamina C) Tabaquismo. Cerclaje. Sobredistención uterina. Amniocentesis.

Recurrencia de RPM pretermino 16-32%. Infección intraamniótica 13-60%. Infección posparto 213%.

Guidelines for

 Especuloscopía.   Disminución del líquido amniótico por ultrasonido.  Detección de células de descamación.DIAGNÓSTICO  Clínico. Otros:  Cristalización en hojas de helecho.  pH del saco posterior. (índico carmin) .  Inyección intraamniótica de colorantes.

8 87.DIAGNOSTICO DE RPM EN 100 PACIENTES Seguridad (%) Anamnesis Nitrazina Cristalización Azul de Nilo Anamnesis+nitrazina+cristalización Anamnesis+nitrazina+azul de Nilo Anamnesis+cristalización+azul de Nilo Nitrazina+cristalización+azul de Nilo 90.1 90.3 90.3 87. Am J Obstet Gynecol 1969.7 90.1 80.1 87.8 Friedman ML. McElin T: Diagnosis of Ruptured Fetal Membranes. 104:544 .

Diagnóstico infección feto-amniótica .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .

Fluido mucoso.Diagnóstico Diferencial DIAGNOSTICO DIFERENCIAL FRECUENCIA CARACTERISTICA Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento. infeccioso. Incontinencia urinaria Frecuente Eliminación tapón mucoso Frecuente . Descartar ITU. asociado a prurito. a veces algo sanguinolento. Frecuente en segunda mitad del embarazo. especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele).

Ruptura en termino. . 8-10% ocurre antes de las contracciones uterinas.   Es un evento fisiológico normal.

. 10% muerte perinatal.Ruptura en pretérmino   30-40% partos preterminos.

. Ruptura prematura incrementa cuatro veces la mortalidad perinatal y tres veces la mortalidad neonatal.COMPLICACIONES   Prematuridad.

. Infección neonatal (1-25%).COMPLICACIONES FETAL  MATERNO     Síndrome de dificultad respiratoria. Corioamnioitis. Endometritis. Asfixia perinatal. (10-50%)  Cesárea.

Abordaje y Manejo .

Establecer la edad gestacional. Establecer bienestar fetal. Reposo relativo.Abordaje y Manejo       Hospitalización. . NO TOCAR!!! Apósito genital estéril.

EDAD GESTACIONAL 24 S 32 S 34 S MANEJO EXPECTANTE Canavan TP et al. September 2004. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes. 669-677 . Obstet Gynecol Surv 59 (9).

Edad gestacional > 34 semanas Inducción Antibióticos .

Edad gestacional 32-34 semanas .

Edad Gestacional < 32 semanas Corticoesteroides Antibióticos Uteroinhibidores .

 Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2. .  Alcanzadas las 34-35 semanas.  Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo.  Trabajo de parto. Desestimar manejo expectante en:  Corioamnionitis clínica.  Deterioro de la unidad fetoplacentaria.000 grs)  Malformación fetal incompatible con la vida.

Permeabilidad vascular. Respuesta al surfactante. 12 mg IM día 2 dosis 6 mg IM c/12 hrs 4 dosis Dosis: 24 mg IM .Corticoesteroides Relación con la hidrocortisona Unión a proteínas plasmáticas Metabolismo Vida media plasmática Excresión Efectos BETAMETASONA > Efecto 4-6 veces DEXAMETASONA > Efecto 25 veces 90% Hepático 5 horas 68% Hepático 4 horas Renal Renal Secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II. Distensibilidad y el volumen pulmonar máximo. Aclaramiento del líquido del pulmón.

Efectos secundarios de los corticoesteroides.  Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides. .

  . ↓ significativamente los riegos de Sindrome Distres Respiratorio. Enterocolitis necrotizante en el neonato No riesgos de infección ni en la madre ↑ ni en el recién nacido.Corticoesteroides  En el manejo de la RPMP la administración de corticoisteroides es benéfica.

Am J Obstet Gynecol 188(6) June 2003:1413-1417 . Lewis DF et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes: Are seven days necessary? A Preliminary. randomized clinical trial.Antibióticos ¿Cuánto tiempo?  No hay diferencia en los periodos de latencia con antibióticos por 3 ó por 7 días.

Antibióticos ¿Cuál usar?  PROFILACTICOS:  Todos los ptes desde su ingreso.  INTRAPARTO:  Prevención .  TERAPÉUTICOS:  Presencia de infección intrauterina y/o corioamioitis clínica. de enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B.

Antibióticos profilácticos        Prolonga el embarazo Reduce infección materna Reduce distress respiratorio Reduce enterocolitis necrotizante Reduce infección neonatal Reduce lesiones neurosonográficas mayores Reduce enfermedad pulmonar crónica .

April 2007 .Antibióticos profilácticos ERITROMICINA 250 MG I.V C/6 HRS POR 48 HRS ERITROMICINA 250 MG VO C/6HRS POR 10 DIAS AMPICILINA 2 GR IV C/6 HRS POR 48 HRS AMOXICILINA 250 GR VO C/8 HRS POR 5 DÍAS Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Number 80.

luego oral hasta completar 14 días  Con criterios de interrupción:  Ampicilina + Gentamicina  Peni + Gentamicina . luego oral hasta completar 14 días  Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 días.Antibióticos terapéuticos  Sin criterios de interrupción:  Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 días.

Uteroinhibición  No se recomienda el uso de úteroinhibidores. por lo que no se recomienda su uso rutinario. No se ha demostrado prolongación del embarazo o disminución de la morbimortalidad neonatal con los tocolíticos en pacientes con ruptura prematura de membranas pretérmino.  .

 Minimizar las exanimaciones vaginales. . PgE1 o PgE2. CERVIX FAVORABLE  Inducir labor.  CERVIX NO FAVORABLE  Administrar  Oxitocina.  Antibióticos.  Tratar rápidamente si hay signos de infección.

CONCLUSIONES (NIVEL DE EVIDENCIA A) .

Ampicilina + Eritromicina en manejo expectante en RPM en preterminos.    Corticoesteroides antes de la 32 semanas para reducir síndrome de distres respiratorio y morbimortalidad perinatal. . (prolonga la edad gestacional. reduce infecciones y comorbilidad) Toda mujer con feto viable profilaxis contra estreptococo. Mujeres a termino  OXITOCINA.

CONCLUSIONES (NIVEL DE EVIDENCIA B) .

Tacto debe evitarse a menos que este en trabajo de parto activo o inminente.  . En las semanas 32 – 33 completas debe ser considerada la inducción si hay maduración pulmonar.

CONCLUSIONES (NIVEL DE EVIDENCIA C) .

Uso de esteroides en la semana 32 -33 es poco clara.   . No existe evidencia a favor o en contra de tocolisis. Manejo expectante en el hogar en mujeres con feto viable no ha sido comprobado.

-Profilaxis contra estreptococo grupo B. -Corticoesteroides (?) -Antibióticos. -Corticoesteroides -Tocolíticos (no hay consenso) -Consejo. -Profilaxis: NO -Corticoesteroides: NO -Antibióticos Pretérmino (24-31) Menos de 24 semanas . Cerca de termino (34 . -Profilaxis. -Manejo expectante o inducción de labor. -Manejo espectante. 36) Pretermino (32 – 33) -Igual -Manejo expectante. -Profilaxis.Edad Gestacional Termino (37 o más semanas) Manejo -Parto.

.

2007 – Diciembre 1. 2008 .  Noviembre 12.INTRODUCCIÓN  Doble ciego.  Aleatorizado.

 Menos de una contracción en 15 min.  Un solo feto.  Presentación cefálico. .  Edad gestacional > 36 semanas.  Bishop < 6.Criterios de inclusión  Ruptura de membranas.

 Anormalidad fetal.  Liquido amniótico meconizado. .  Asma materna.  Alergia a prostaglandinas.Criterios de exclusión  Cirugía uterina previa.

.

Resultados primarios  Parto 12 horas desde inicio inducción. .  Satisfacción materna con respecto al proceso de parto.

.  Liquido aminiótico meconizado.  Modo de parto.Resultados secundarios  Intervalo desde la inducción hasta el parto.  Hiperestimulación uterina.  Fiebre materna.

RESULTADOS .

.

DISCUSIÓN .

.  Analgesia intraparto fue similar en los dos grupos.  Satisfacción materna también fue similar en ambos grupos. Oxitocina + Dinopostona en ruptura prematura de membranas no acelera la labor.  Prostaglandina y oxitocina para inducir labor en membranas íntegras disminuyó el intervalo de inducción-labor.

 En este estudio el uso de oxitocina se aumentaba por la ausencia de contracciones. .  RPM es asociado con liberación de prostaglandinas en el sitio de la membrana. dando poco espacio a la dinoprostona para demostrar su actividad.

sugiriendo que este hecho por si es un factor efectivo para iniciar la labor. . 72% de la RPM entraran en labor en las 24 hrs siguientes.

CONCLUSIÓN .

. La dinoprostona vaginal en única dosis asociado con la infusión continua de oxitocina no es mejor que el placebo.

338(10) 663670 • • .13(4):181-5 Parry S. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008. Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. NEngJMed 1998. Premature rupture of membranes. Premature Rupture of the fetal membranes.Bibliografía • ACOG Practice Bulletin Number 80. April. 2007. Strauss SS. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.