III Jornadas Farmacriticxs Facultades de Medicina UAM y UCM (9 marzo 2012)

Formacin Mdica Continuada independiente como alternativa. Qu papel tienen los Centros de Evaluacin de Medicamentos?

Oficina Evaluacin de Medicamentos (SES) evalmedicamento.blogspot.com Antonio Montao Barrientos, Pedro Luis Rubio Nez, Maria del Carmen Gmez Santana, Antonio lvarez-Cienfuegos, Elena Candela Marroqun, Mara Josefa Baquero Barroso, Enrique Gaviln Moral, y Galo Snchez Robles.

AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN DE MEDICAMENTOS

Las agencias reguladoras (FDA, EMA) exigen la realizacin de ensayos clnicos (ECA) para la autorizacin de comercializacin de los nuevos medicamentos. En los ensayos clnicos se comparan dos grupos de pacientes que deben ser similares en todo excepto en el medicamento de intervencin. Un grupo toma el medicamento de intervencin y el otro toma el medicamento de control (placebo u otro medicamento que se supone que es el gold standard).

LO MS DESEABLE CON LOS MEDICAMENTOS AUTORIZADOS

Variables duras que importen a los pacientes. Duracin del estudio el mayor tiempo razonablemente posible (2-5 aos). Frente al gold standard. Beneficios (expresados en RA, RR, RAR y NNT) de relevancia clnica[1] alta. Daos aadidos (expresados en RR, AAR y NND) suficientemente conocidos y de relevancia clnica muy baja. Pero si no se consigue lo ms ptimo, que se cumpla que el Balance de beneficios menos daos aadidos sea lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes.
[1] La relevancia clnica es la combinacin dos vectores: a) la gravedad del evento (grave, moderado, leve), y b) la magnitud del efecto (alta, moderada, baja o muy baja).

LO MENOS DESEABLE CON LOS MEDICAMENTOS AUTORIZADOS

Variables intermedias (subrogadas). Duracin del estudio un tiempo corto (medio ao). Frente a placebo. Beneficios (expresados en RRR) de relevancia clnica baja o muy baja. Daos aadidos (expresados en RA) insuficientemente conocidos. Balance de beneficios menos daos aadidos: a) incierto; o b) no lo suficientemente favorable como para justificar los inconvenientes y los costes.

Entre ambos extremos hay un gradiente de situaciones y ninguna de ellas es aclarada en la autorizacin. Adems, en algunas ocasiones la promocin del titular de comercializacin podra sesgar la informacin, mostrando en primer lugar una media verdad de aspectos positivos. [Induccin de sesgos cognitivos; ejemplos: efecto primaca (Solomon Asch, 1946), efecto marco (Amos Tversky y Daniel Kahneman, 1981), percepcin selectiva (Jerome Bruner y Leo Postman, 1949) error de disponibilidad (Tversky y Kahneman, 1981), sesgo de confirmacin (Peter Cathcart Wason, 1960)].

PUEDEN AYUDAR LAS EVALUACIONES INDEPENDIENTES?

Las evaluaciones de las Centros de Evaluacin de Medicamentos intentan mostrar a los mdicos (y pacientes?): a) en qu estrato de ese gradiente de calidad hasta lo ms deseable se encuentra la investigacin clnica del frmaco; b) qu tiene y qu le falta en beneficios y daos aadidos; c) qu lugar le corresponde frente a sus congneres teraputicos de mejor balance de beneficios, daos, inconvenientes y costes; y d) en su caso, qu media verdad le faltara a la promocin del titular de comercializacin.

Una evaluacin debe proporcionar datos absolutos y relativos que ayuden a los mdicos a tomar decisiones lo ms cercanamente posible a la realidad real[1].
Y en un futuro cercano, proporcionar ayudas grficas y numricas para los pacientes con baja destreza estadstica.

[1] Hay un cuerpo de evidencia experimental que muestra la diferencia entre la realidad ingenua y la realidad real, aplicable a la toma de decisiones (de mdicos y pacientes).

CMO LO HACEMOS EN LA OFICINA DE EVALUACIN DE MEDICAMENTOS DEL SES.

Evaluacin de medicamentos centrada en el paciente

Qu aade GRADE al sistema tradicional de evaluacin de estudios

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO GRADE PARA LA EVALUACIN Y RECOMENDACIN. Por ejemplo, rosuvastatina (1)
Despus de ver el paciente diana del frmaco, me centro en el prototipo que lo define. Por ejemplo, en un prototipo mujer / hombre con un riesgo CV (Score), que es susceptible de disminuir significativamente al intervenir su colesterol en sangre. sangre Me sito en su interior, y desde ah identifico qu le importa:
Cun largas ser su vida, pues le importa si va a morir antes, si va a vida tener un infarto, un derrame cerebral, una revascularizacin coronaria o angina de pecho Pero tambin le importa cun anchas ser su vida, su biografa, si vida tendr dolores o molestias, si ser menos autnomos, si supondr una carga para sus seres queridos, si ser infeliz

Ya he identificado las preguntas importantes del paciente, a las que debe contestar el nuevo frmaco.

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO GRADE PARA LA EVALUACIN Y RECOMENDACIN. Por ejemplo, rosuvastatina (2)
Con mi lista de preguntas busco las respuestas en la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el frmaco Los ordeno por fechas y leo los abstracts Me importan los estudios que tienen un frmaco comparador que ya haya dado respuestas a esas preguntas Grado la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisin de los resultados de las variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes Hago una sntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de metaanlisis, y si no es posible, matemtico-narrativa, y si no es posible, narrativa), y de sta colijo mi recomendacin (y la fuerza de la recomendacin).
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO GRADE PARA LA EVALUACIN Y RECOMENDACIN. l Por ejemplo, rosuvastatina (1 y 2) ee d esun prototipo de mujer y de D o que Despus de ver el paciente diana del frmaco, me centro en . hombre con DM2 que no es de nuevo diagnstico, sino diagnosticada hace 6-10 aos. nte do. L aco ci e n Me sito en su interior y desde ah identifico qu importa cmo sern de largas sus vidas, aantes, siuvan a tenerm infarto, un derrame pues por ser DM2 les importa si van a morir l p l m El r un s e esi se quedarn ciegos,fsi acabarn l el rin n cerebral, si les van a amputar un pie, s e de anchas nte e ens a e emosernente. isus vidas, sus lbiografas, si artificial. Pero tambin les d e que a para sus a importa cmo ci r tendrn dolores o molestias, si sern menos autnomos,c supondrn una carga ntinfelices v l pa pa si el te seres queridos, si ce E aco n sern cien s de te.las lque debe contestar lel nuevo frmaco. Ya he identificado las a preguntas importantes a i ye c los estudios quethay publicado sobre el rm p Busco lua bien el muy u o acien l f frmaco ona e Los ordeno or fechasatri los abstracts Eva ri por d y leo b el p ers y p Me importan los estudios que d un es te s son to tienen adfrmaco comparador que ya haya dado respuestas a esas na in preguntas o su u id elaemagnitud y precisin de los resultados de las b Grado mvalideztrila evidencia y extraigo de ces ie t ve laprincipales y secundarias paranestablecer un balance de beneficios, riesgos, variables n a u y costes ne pac e . inconvenientes es sntesisenlo encontrado (preferentemente en forma de metaanlisis, y si no es i de . El o sa Hago una e t c u posible, matemtico-narrativa, y si no es posible, narrativa), y de sta colijo mi ce s una q a recomendacinsf la fuerza de la recomendacin). ti (y co e sa a rm f

Para no dejarme seducir por la ofertas, me voy con mi lista de la compra

LOS TRES EJES:

Un panel de expertos, que preferentemente incluya a pacientes informados, define por orden los criterios de los 3 ejes para la revisin (o un Comit de Redaccin, o uno o varios investigadores): 1) Para qu enfermos (definidos por su/s enfermedad/es). 2) Para qu resultados en salud que importan a esos enfermos tanto de beneficios como de riesgos, recogiendo adicionalmente las variables intermedias y de laboratorio y tratndolas en el lugar que merecen. 3) Frente a qu frmacos (los ms acreditados y de perfil mejor conocido) vamos a comparar.

Tras varias horas de debate, el panel lleg al acuerdo de las variables que importan al paciente.

Las tablas de recogida de resultados

Detalles de la tabla de recogida de resultados (1)

Detalles de la tabla de recogida de resultados (2)

CATEGORAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA: EVIDENCIA

CATEGORA ALTA DEFINICIN Es muy improbable que investigacin ulterior cambie nuestra confianza en la estimacin del efecto. Es probable que investigacin ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y que pueda cambiar dicha estimacin. Es muy probable que investigacin ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y que dicha estimacin cambie. Cualquier estimacin del efecto es muy incierta.

MODERADA

BAJA

MUY BAJA

FUERZA DE LA RECOMENDACIN
RECOMENDACIN FUERTE (we recommend): El panel tiene un alto grado de confianza de que los efectos deseables de la intervencin superan a los no deseables (recomendacin fuerte a favor), o viceversa (recomendacin fuerte en contra). RECOMENDACIN DBIL (we suggest): El grado de confianza del panel es menor: probablemente los efectos deseables de la intervencin superan a los no deseables (recomendacin dbil a favor), o viceversa (recomendacin dbil en contra).

IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIN FUERTE: RECOMENDACIN FUERTE (A FAVOR):

IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:
La mayora de las personas en su situacin querran que se les indicara o aplicara la intervencin recomendada; slo una pequea proporcin no lo querran; en el caso de que la intervencin no se le ofrezca, pregunte la razn.

IMPLICACIONES PARA LOS CLNICOS:

La mayora de los pacientes deberan recibir la intervencin recomendada.

IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLTICA SANITARIA:

La recomendacin se puede establecer como poltica del sistema en la mayora de las ocasiones.

IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIN DBIL: RECOMENDACIN DBIL (A FAVOR):

IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:
Muchas personas en su situacin querran que se les indicara o aplicara la intervencin recomendada, pero un nmero sustancial no lo querran.

IMPLICACIONES PARA LOS CLNICOS:

Diferentes opciones sern apropiadas para diferentes pacientes; debe ayudar a cada paciente a decidir cul es el curso de accin ms adecuado a sus valores y preferencias.

IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLTICA SANITARIA:

La formulacin de la poltica del sistema requerir un debate sustancial y la implicacin de todas las partes interesadas en el mismo.

Con la revisin de rosuvastatina hicimos

Boletn Presentacin larga para entrenar a los comunicadores del outreach visit. Presentacin corta para outreach visit en centros de salud.