Analgesia epidural postoperatoria

Anatomía columna vertebral

Anatomía - Ligamentos

Anatomía columna cervical

Anatomía columna torácica

Anatomía columna lumbar

Anatomía columna lumbar

Espacio epidural

Espacio epidural

Espacio epidural cervical

Espacio epidural torácico

Espacio epidural lumbar

Referencias morfológicas

T3

Referencias morfológicas

T7

Referencias morfológicas

L3-L4

Referencias morfológicas

S2

Referencias morfológicas

L2

Médula espinal

Referencias morfológicas

S2

Métodos de punción
Inserción de la aguja en el ligamento interespinoso

Presión constante sobre el émbolo de la jeringa

Inyección de salino en el espacio epidural

Vías de abordaje epidural
Lateral
15 cm

Medial Paramedial
1 cm

   

Ligamento amarillo Espacio epidural Duramadre Espacio subaracnoideo

Vía de acceso epidural paramedial vs medial

Referencias morfológicas

C7

Anestesia epidural

Anestesia epidural

Punción epidural torácica

Aspectos técnicos Epidural torácica
Los procesos espinales torácicos son oblícuos Es posible la lesión mecánica de la médula El ligamento amarillo es más fino en la región torácica

Efectos hemodinámicos de la analgesia epidural torácica

> Inotropismo > FC > TA

Epinefrina Norepinefrina

Efectos hemodinámicos de la anlagesia epidural torácica (I)
T10 - L5 Vasodilatación arteriolar Aumento capacitancia venosa Estasis venoso en MMII Disminución precarga y CO Bradicardia Hipotensión Vasoconstricción refleja compensatoria de parte superior del cuerpo Aumento reflejo de la FC T5 – T8 Bloqueo SN Simpático Dominancia vagal

Efectos hemodinámicos de la analgesia epidural torácica (II)
T5 – L5 : reducción secreción catecolaminas y éstasis sanguíneo en el sistema gastrointestinal T2 – T5: disminución del CO sin cambios en la contractilidad miocárdica ni en los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdo Efectos sobre la circulación coronaria
– – – Vasodilatación de arterias epicárdicas estenóticas Inhibe vasoconstricción post-estenótica Simpatectomía temporal

Disminuye los signos de isquemia miocárdica ya que mejora la relación aporte/demanda de O2

Efectos respiratorios de la analgesia epidural torácica

INCISIÓN DOLOR Músculos Intercostales espiratorios

INHIBICIÓN DIAFRAGMÁTICA Motilidad diafragmática

INHIBICIÓN RESPIRATORIA

Capacidad Residual funcional

COMPLICACIONES PULMONARES

Capacidad vital

Efectos neuroendocrinos de la analgesia epidural torácica

FC Coagulación Metabolismo Inmunidad

Efectos de la analgesia epidural sobre la motilidad gastrointestinal

ACTIVIDAD SIMPÁTICA

MOTILIDAD INTESTINAL

ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA

Anestesia epidural lumbar

Anestesia epidural
Técnica de inserción catéter epidural

Inserción de cateter epidural

Inervación sensitiva de los órganos torácicos y abdominales
Corazón Pulmón Esófago Estómago Hígado, vías biliares Páncreas Intestino delgado Colon ascendente, transverso Colon descendente, sigma, recto Riñón, suprarrenales, uréter Vejiga Utero, ovarios, testículos
T1-T5 T2-T4 T5-T6 T5-T10 T5-T10 T6-T10 T9-L1 T9-L1 T9-L1-S2-S4 T8-L1 T11-L2 T10-T12-L1

Dermatomas sensitivos
C2-3 C4 C5 T1 C3 C4 C5-6 C7-8 T1

T12 L1 L1 L2 C7 C8 L3 L4 T12 S1 S2 L5 S1 S5

C6

L5

Nivel de inserción
Cirugía
Hombro Brazo Cardíaca Torácica Abd.supraumbilical Abd.infraumbilical

Dermatomas Sitio punción
C4-T2 C5-T2 T1-T8 T2-T10 T6-T10 T9-L1 T1-T2 T1-T2 T3-T4 T6-T7 T8-T9 T11-T12

Difusión de los anestésicos locales en el espacio epidural

Difusión de los opiáceos en el espacio epidural

Comienzo de la analgesia por vía epidural

Posición para punción epidural

Espacio epidural

Espacio cerrado

Espacio abierto

Indicaciones de analgesia epidural
Pacientes incapaces de utilizar PCA Cirugía mayor: incisiones en abdomen superior, toracotomía, cirugía de grandes articulaciones Pacientes con co-morbilidad significativa
– Problemas respiratorios – Problemas cardíacos (isquímocos, neurovasculares) – Antecedentes de complicaciones en postoperatorio previo – Sindrome de apnea del sueño (NO opiáceos epidurales!!)

Analgesia Epidural Continua
Discutir plan de tratamiento con el cirujano Colocar catéter antes de la inducción Ventajas:
– – – – – – – – – Efectiva, no produce adicción Despertar suave de AG sin medicación adicional Pocos efectos colaterales (sedación, náuseas) Menor respuesta al stress, ansiedad Alta y retorno a su actividad habitual de forma precoz Falta de colaboración del paciente Bajo nivel de conciencia Dificultades idiomáticas Drogodependencias

Contraindicaciones relativas:

Contraindicaciones absolutas
– Rechazo del paciente – Anticoagulación – Infección local o sepsis

Dosis requeridas
20 años 1,5 ml/dermatoma 40 años 1,3 ml/dermatoma Edad Talla 60 años 1 ml/dermatoma 80 años 0,7 ml/dermatoma Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosis Disminuir la dosis 20-50% Disminuir dosis 30% A > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%) Aumenta el bloqueo motor y duración efecto Disminuir la dosis

Arteriosclerosis Embarazo Concentración Adrenalina Obesidad

Factores paciente Disminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca

Volúmenes aproximados requeridos por dermatoma
Cervical Torácica superior Torácica inferior Lumbar Sacro 1 ml por dermatoma 1-1.5 ml por dermatoma 1.5-2 ml por dermatoma 2.5-3 ml por dermatoma 2.5-3 ml por dermatoma

Infusión Analgesia Epidural
Dosis máximas
Fármaco Concentración Standard 0.1% (1mg/ml) 0.2% (2 mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.1% (1mg/ml) 0.0005% (5 mcg/ml) Concentración Máxima 0.25% (2.5mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml) 0.2% (2mg/ml) 0.001 (10mcg/ml) Dosis Máxima

Bupivacaína Ropivacaína Morfina Meperidina Fentanilo

0.5 mg/kg/h 8-20 mg/h 0.015 mg/kg/h 0.2 mg/kg/h 1.5 mcg/kg/h

Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar

Anestésicos locales y opiáceos epidurales
El anestésico local más utilizado es la bupivacaína (0.0625%, 0.125% y 0.1%) La alternativa es la ropivacaína (0.05%, 0.1% y 0.2%) Los opiáceos más comunes son: – Morfina: bolos 1-4 mg + infusión 25-50 mcg/ml a 5-15 ml/hora – Fentanilo: bolos 25-50 mcg/ml + infusión 1-10 mcg/ml a 5-15 ml/hora  Ventajas de la combinación Efecto sinérgico Utilización de menor dosis de opiáceos Disminución de efectos secundarios  Desventajas de la combinación Requiere infusión continua Riesgo de toxicidad por anestésicos locales Riesgo de migración del catéter Riesgo de hipotensión ortostática y bloqueo simpático Problemas potenciales en la deambulación

Infusión Continua Epidural + Bolos Bombas electrónicas
Bupivacaína + Fentanilo
Concentración Preparación (100 ml) Infusión continua Bolos Tiempo de cierre Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml Bupivacaína 0.25% 50cc + Fentanilo 10 cc (500 mcg) + S.Fisiológico 40 cc 4-6 ml/h 2 ml 20 minutos

Infusión Continua Epidural
Infusores elastoméricos
(5/7/10 ml/hora)

Bupivacaína + Fentanilo
Concentración Preparación (240 ml) Infusión continua Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml Bupivacaína 0.25% 120cc + Fentanilo 24 cc + S.Fisiológico 96 cc 5-7-10 ml/h

Infusión Continua Epidural
Infusores elastoméricos
(5 ml/hora)

Ropivacaína + Fentanilo
Concentración Preparación (240 ml) Infusión continua Ropivacaína 2 mg/ml + Fentanilo 5 mcg/ml Ropivacaína (7.5mg/ml) 64 cc + Fentanilo 24 cc + S.Fisiológico 152 cc 5-7-10 ml/h

Algoritmo control analgesia epidural

DOLOR
Valorar nivel catéter Valorar nivel sensorial
Apropiado Ausencia nivel sensorial Bolo 10 ml de la infusión Aumentar ritmo 2 ml/h Apropiado Nivel sensorial presente Bolo 10 ml de la infusión Aumentar ritmo 2 ml/h Inapropiado Nivel sensorial ausente Bolo con anestésico local a mayor concentración Inapropiado Nivel sensorial presente Cambie a opiáceos solamente

NO dolor

+ Dolor + Nivel

+ Dolor

NO dolor

- Nivel

+ Nivel

+ Dolor

NO dolor

Considerar bolos adicionales +/- analgésicos

Recolocar y/o quitar catéter

Considerar bolos adicionales +/- analgésicos

Algoritmo control analgesia epidural
Bloqueo Motor (BM)

NO BM + DOLOR
Disminuir concentración de AL Bolo y aumentar infusión 2 ml/h Considerar opiáceos solamente

BM MODERADO NO DOLOR

BM INTENSO NO DOLOR

Disminuir infusión 2 ml/h

Cambiar solución Aumentar infusión 2 ml/h

NO BM NO DOLOR

NO BM + DOLOR

+/- BM + DOLOR Cambiar solución

+ BM NO DOLOR < ritmo infusión Cambiar sol.

NO BM + DOLOR

+ BM NO DOLOR

Bolo 10 ml de la infusión Aumentar inf 2 ml/h NO BM + DOLOR

Considerar bolos Y analgésicos

Disminuir Velocidad Infusión 2 ml/h

NO BM + Dolor Agregar analgésicos

Agregar analgésicos

Guía cuidados catéter epidural
Vigilar zona inserción catéter diariamente Siempre utilizar filtros antibacterianos Administrar siempre soluciones estériles No existen reglas en cuanto a cuánto tiempo se pueden mantener los catéteres epidurales

Monitorización analgesia epidural
Valorar analgesia según escalas de dolor en reposo y al movimiento Frecuencia respiratoria, tensión arterial y frecuencia cardiaca Sedación (Escala de Ramsay) Bloqueo motor Nivel de bloqueo sensitivo

Consideraciones Generales

• •

Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse 4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas después de la última dosis Analgesia oral: Paracetamol-codeína 1 comp/6h; metamizol 575 mg/8h; ketorolaco 10mg/6h No pasar de: – Morfina iv: 50-60 mg/día – Morfina epidural: 6mg/día – Ropivacaína: 20 mg/hora – Fentanilo epidural: 600 mcg/día

Problemas
Analgesia epidural inadecuada
– – – – Bolo 3- 6 ml lidocaína 1% epidural Si se obtiene analgesia: aumentar el ritmo de infusión 1-2 ml Si analgesia unilateral: retirar ligeramente el catéter y volver a administrar lidocaína 1% 3- 6 ml Si no se obtiene analgesia, revisar colocación catéter

Siempre AINE´s pautados: Propacetamol 2 g iv / 6 h; o Metamizol 2 g iv / 6 h; Ketorolaco 15 mg iv / 6 h Analgesia de rescate: bolo epidural del equivalente en ml a dosis administrada en una hora

Complicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéter
– – – – – – – – – Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%) Lesión neurológica Hematoma epidural Absceso epidural Toxicidad AL Retención urinaria Analgesia espinal total Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos) Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)

Relacionadas con el anestésico local

Relacionadas con opiáceos
– Depresión respiratoria – Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)

Punción húmeda

Complicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéter
– – – – – – – – – Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%) Lesión neurológica Hematoma epidural Absceso epidural Toxicidad AL Retención urinaria Analgesia espinal total Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos) Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)

Relacionadas con el anestésico local

Relacionadas con opiáceos
– Depresión respiratoria – Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)

Lesiones neurológicas
Incidencia del 3% (dolor
radicular en sitio inserción, parestesias, etc)

Secuelas a largo plazo: 0.07% Mayor riesgo con
– Epidural torácica – Alteraciones de la coagulación

Complicaciones y efectos indeseables
Relacionadas con el catéter
– – – – – – – – – Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%) Lesión neurológica Hematoma epidural Absceso epidural Toxicidad AL Retención urinaria Analgesia espinal total Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos) Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)

Relacionadas con el anestésico local

Relacionadas con opiáceos
– Depresión respiratoria – Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)

Depresión respiratoria: Factores de riesgo
Pacientes ancianos (> 70 años) Insuficiencia respiratoria o mala condición médica Dosis altas de analgésicos epidurales Ópiáceos hidrosolubles (morfina) Analgesia sistémica residual (opiáceos intraoperatorios) Uso concomitante de otras drogas sedantes sistémicas Catéter epidural torácico (> proximidad con IV ventrículo) Cambios significativos en presión tóraco-abdominal (por ej: vent.mecánica) > sensibilidad a los narcóticos

Efectos de la analgesia epidural sobre los resultados quirúrgicos
Sistema
Gastrointestinal Respuesta al stress

Resultados
< Ileo < Estancia hospitalaria < aumento VO2 < catabolismo < rta hiperglucémica < inmunosupresión ?? > Oxigenación postoperatoria < infecc.pulmonares < en cirugía periférica < en cirugía abdominal?? < mobilidad cardíaca??

Comentarios
Comparado con opiáceos sistémicos Comparado con opiáceos epidurales y/o sistémicos Para producir estos efectos en necesario que la epidural sea torácica Comparado con opiáceos sistémicos

Respiratorio

Tromboembolismo Cardiovascular

En pacientes de alto riesgo

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