ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Dr. Rodolfo Odreman Profesor Agregado de Cardiologa Instituto de Investigaciones ULA

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DEFINICION
La endocarditis infecciosa es una infeccin microbiana endovascular de estructuras cardiovasculares (vlvulas nativas, endocardio ventricular o auricular) incluyendo la

endarteritis de los grandes vasos intratorcicos

(PCA, shunts A-V, CaAo) o de cuerpos extraos intracardacos (prtesis valvulares,

cables de marcapasos o DCI).

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DEFINICION
La lesin caracterstica mas precoz en la EI

es una vegetacin de tamao variable formada

por plaquetas, eritrocitos, fibrina, clulas inflamatorias y microorganismos (bacterias,

Hongos)

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CLASIFICACION
- Aguda: Curso agresivo, organismos altamente virulentos (S. aureus), menos de 2 semanas.

- Subaguda: Curso mas lento en semanas-meses, organismos menos virulentos (S. viridans); usualmente en vlvulas previamente anormales.

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CLASIFICACION
- Protsica temprana: Infeccin de una prtesis valvular dentro de los 2 primeros meses post-Qx. - Protsica tarda: Infeccin 2 meses despus de la ciruga cardaca. - Endocarditis trombtica no bacteriana: Cualquier vegetacin endocrdica estril.

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FACTORES DE RIESGO PARA EI

ALTO RIESGO - Prtesis valvulares.

- Endocarditis previa.
- Cardiopatas congnitas ciangenas. - Enfermedad valvular reumtica preexistente.

- Enfermedad valvular adquirida.

- Insuficiencia mitral con o sin estenosis. - Defecto septal ventricular (CIV).

- Persistencia del conducto arterioso (PCA).

- Coartacin de la aorta.

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FACTORES DE RIESGO PARA EI

RIESGO MODERADO - Prolapso valvular mitral con insuficiencia. - Estenosis mitral pura. - Enfermedad valvular tricuspdea. - Enfermedad valvular pulmonar. - Miocardiopata hipertrfica obstructiva. - Enfermedad valvular degenerativa. - Dispositivos intracardacos (MCP, DCI). - Catteres intracardacos.

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FACTORES DE RIESGO PARA EI

OTROS PREDISPONENTES

- Uso de drogas intravenosas.

- Shunts A-V para hemodilisis. - Puertas de entrada persistentes (catteres). - Complicaciones infecciosas perinatales.

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MICROORGANISMOS CAUSANTES DE EI
ENDOCARDITIS BACTERIANA AGUDA: - Estafilococo aureus.

- Neisseria gonorrhoeae. - Estreptococo pneumoniae. - Enterococos .

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MICROORGANISMOS CAUSANTES DE EI ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA: - Estreptococos alfa-hemolticos (viridans).

- Estreptococo bovis. - Grupo HACEK.

* Haemophilus aphrophilus
* Actinobacillus actinomycetemcomitans * Cardiobacterium hominis * Kingella kingae

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MICROORGANISMOS CAUSANTES DE EI ENDOCARDITIS PROTESICA TEMPRANA:

- Estafilococo aureus.
- Estafilococo epidermidis.

- Gram negativos.
- Especies de aspergillus.

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MICROORGANISMOS CAUSANTES DE EI ENDOCARDITIS PROTESICA TARDIA:

- Estreptococos alfa-hemolticos (viridans).

- Especies de enterococos.

- Estafilococo epidermidis.
- Especies de aspergillus.

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MICROORGANISMOS CAUSANTES DE EI DROGAS INTRAVENOSAS:

- Estafilococo aureus.
- Pseudomona aeruginosa.

- Especies de enterococos.
- Especies de candida.

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DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS

Fiebre (baja intensidad en EBSA, alta en EBA). - Escalofros, sudores nocturnos. - Anorexia, malestar general. - Soplo nuevo o que aumenta de intensidad. - Mialgias. - Focalizacin neurolgica. - Delirio, cefalea. - Dolor torcico, disnea, tos, hemoptisis.
-

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DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS
-

Dolor en flanco, hematuria.

- Extremidades dolorosas.

- Esplenomegalia.
- Petequias (signo de Roth en la retina). - Ndulos de Osler. - Lesiones de Janeway. - Hemorragias en astilla.

- Galope.

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DIAGNOSTICO CRITERIOS DE DUKE MAYORES

- Microorganismos tpicos para Endocarditis en 2 hemocultivos diferentes (S. viridans, grupo HACEK, S. bovis) :
- Hemocultivos persistentemente positivos (hemocultivos tomados con 12 horas de diferencia) con microorganismos tpicos de EI.

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DIAGNOSTICO CRITERIOS DE DUKE MAYORES Ecocardiograma positivo para EI: - Masa intracardaca oscilante, sobre una vlvula o estructura de soporte, en la via de un jet de insuficiencia o material implantado, en ausencia de explicacin anatmica alternativa. - Abscesos

- Nueva dehiscencia de prtesis valvular.

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DIAGNOSTICO

CRITERIOS DE DUKE
MENORES - Condiciones predisponentes o drogas EV. - Fiebre (> 38 C). - Fenmenos vasculares (embolismo arterial, pulmonar, aneurisma mictico,lesin de Janeway). - Fenmenos inmunolgicos (GMN, ndulos de Osler). - Evidencia microbiolgica sin criterios mayores. - Ecocardiograma sugestivo de EI pero sin criterios mayores.

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DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE DUKE DIAGNOSTICO: * 2 CRITERIOS MAYORES : * 1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES * 5 CRITERIOS MENORES.

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ESTUDIOS DE IMGENES * Ecocardiografa es crucial para el diagnstico. * Sensibilidad del eco transtorcico: 60-75 %. * Eco transesofgico mas sensible (> 95 %) sobre todo en compromiso mitral, abscesos, perforacin valvular,

ruptura de seno de Valsalva).

* Rx de trax: signos de congestin en ICC. * Cateterismo cardaco: evaluacin de coronarias previo a ciruga.

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ENDOCARDITIS AORTICA

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ENDOCARDITIS AORTICA

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ENDOCARDITIS MITRAL

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ENDOCARDITIS MITRAL + AORTICA

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ENDOCARDITIS AORTICA CON ABSCESO

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EXAMENES DE LABORATORIO * Hemocultivos.

* Hematologa completa.
* VSG: en 90 % de los casos. * Proteina C reactiva . * Uroanlisis (hematuria microscopica: 50 %). * Pruebas serolgicas especiales.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona. Meningitis. Absceso cerebral. Pericarditis aguda. Fiebre reumtica. TBC. Glomerulonefritis. Infarto de miocardio. Neoplasia oculta. Fiebre de origen desconocido.

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TRATAMIENTO

Medidas generales
- Eliminar el microorganismo lo antes posible.

- Determinar si procede intervencin Qx.

- Tratar sntomas (ICC, fenmenos emblicos, fenmenos inmunolgicos). - Ajustar duracin del tratamiento a presentacin del paciente y microorganismo causal

(usualmente 4-6 semanas).

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TRATAMIENTO Antibiticos: de eleccin bactericidas. * Estreptococos penicilina sensibles (viridans): - Penicilina G: 4 millones U EV c/4 horas. * Estreptococos penicilina resistentes: - Penicilina G: 4 millones U EV c/4 horas + Gentamicina: 1 mg/Kg c/12 horas

- Vancomicina: 15 mg/Kg EV c/12 horas.

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TRATAMIENTO Antibiticos: de eleccin bactericidas. * Enterococos: - Penicilina G: 18-30 millones U/dia EV + Gentamicina: 1 mg/Kg EV c/12 horas - Vancomicina: 15 mg/kg EV c/12 horas + Gentamicina: 1 mg/kg EV c/12 horas

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TRATAMIENTO Antibiticos: de eleccin bactericidas.

* Estafilococos (no en prtesis):

- Nafcilina: 2 gr EV c/4 horas Vancomicina: 15 mg/Kg EV c/12 horas

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TRATAMIENTO Antibiticos: de eleccin bactericidas. * Estafilococos (en prtesis valvulares): - Nafcilina: 2 gr EV c/4 horas + Gentamicina: 1 mg/Kg EV c/12 horas - Vancomicina: 15 mg/kg EV c/12 horas + Gentamicina: 1 mg/kg EV c/12 horas + Rifampicina: 300 mg VO c/8 horas

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TRATAMIENTO Antibiticos: de eleccin bactericidas. * Grupo HACEK: - Ceftriaxona: 2 gr EV OD * Pseudomona aeruginosa - Penicilinas antipseudomonas o cefalosporinas de tercera generacin.

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TRATAMIENTO INDICACIONES DE CIRUGIA (MAYORES) - ICC moderada-severa sin respuesta al TTo. - Obstruccin valvular. - Absceso miocrdico o perianular.

- Dehiscencia de prtesis valvular.

- Bacteremia persistente a pesar de antibiticos.

- EI por hongos.

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TRATAMIENTO INDICACIONES DE CIRUGIA (RELATIVAS) - Embolismo recurrente. - Infeccin por estafilococos y Gram (-). - Fiebre persistente a pesar del TTo. - Aumento del tamao de vegetacin a pesar del TTo.

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CONDICIONES EN LAS QUE SE REQUIERE PROFILAXIS DE EI - Prtesis valvulares.

- Cardiopatas ciangenas complejas.

- PVM con insuficiencia o con valvas engrosadas. - Valvulopatas adquiridas.

- Cardiopatas aciangenas (menos CIA).

- Miocardiopata hipertrfica. - Conductos Qx sistmicos o pulmonares. - Endocarditis previa.