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Seminario de Radiología Torácica

RADIOLOGIA TORACICA

Seminario C.P. III

Dr. J.D. Aquerreta
Servicio de Radiología Clínica
Universitaria
Facultad de Medicina Universidad
Seminario de Radiología Torácica

PARTE III

NODULO PULMONAR

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NPS Definición
• Opacidad intrapulmonar, circular,
bien definida, rodeada por pulmón
ventilado, que mide < 3cm.
• Masas si > 3cm.

Lesiones
pulmonares
solitarias

A B
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NPS Etiología
• CONGENITA • INFECCIOSA
– Quiste – Tuberculosis (1º-
broncogénico granul)
– MAV – Hongos
– Atresia bronquial
– Hidatidosis
congénita
– Neumonía
• TRAUMATICA organizada
– Hematoma
• NEOPLASICA
• MISCELANEA
– Ca Broncogénico
– Granulomatosis
(2º)
deWegener
– AR – Carcinoide
– Amiloidosis – Hamartoma
– Atelectasia – Metastasis
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NPS Etiología

• 56% • 44%
BENIGNAS MALIGNAS

– 40% – 75% ca.
granulomas broncopulmon
ar
– 25%
metástasis
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NPS: Modalidades de
Evaluación
• Radiografía simple (PA,
lat)
• TC
– Simple
– Contraste IV
• PAAF/biopsia
• RM con GD-DTPA
• PET con FDG-F18
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NPS Evaluación

Dos principios
básicos
• Detección de la lesión
• Caracterización de la
lesión
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NPS: Detección de la Lesión

• Ver el nódulo - es un factor variable
dependiente de la experiencia del
radiólogo
• Experiencia & Experto
• Alto kV - mejora la detección
• Radiografía digital - permite la
manipulación en un ordenador y
supone una tasa más alta de
detección
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NPS:Caracterización
Cuestión principal
¡Es benigno o indeterminado !

• Historia clínica & Exploración
física
• Características de la lesión en
Radiografía simple
• TC
• Biopsia
• Lesiones específicas
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NPS
Historia & Exploración
• HISTORIA
– Edad
– Sexo
– Fumador
– Historia familiar
– Tumor primario extrapulmonar
conocido

• EXPLORACION
– A veces nódulos subcutáneos
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Mujer de 18 años (A)
mostraba un nódulo en
el lóbulo superior izdo.
La TC (B), mostró una
masa sucutánea
retroescapular
correspondiente a un 12
neurofibroma. Se
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NPS: Caracterización de la
Lesión
• Confirmar la localización
intrapulmonar utilizando diferentes
proyecciones o fluoroscopia

Nódulo
observado
tanto en la
Rx
posteroante
rior (A)
como en la
lateral (B),
lo que
A confirma su B
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A B

La radiografía PA (A) muestra
un NPS. Se realiza una
proyección lordótica para
confirmar su localización
intrapulmonar. Se realiza una 14
C
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A B
Topograma (A) muestra un NPS periférico que
resultó ser en la TC una colección pleural 15
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NPS
Caracterización

• Radiografía simple
• Estudiar
– Tamaño
– Márgenes
– Calcificación
– Patrón de crecimiento
– Lesiones satélites
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NPS: Tamaño
• < 5% de los nódulos
pulmonares benignos son
mayores de 3 cm de tamaño
(con excepción del quiste
hidatídico)

• Zerhouni y col. CT of the pulmonary
nodule - a national co-operative
study. Radiology 1986;16:319-327
– 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm
eran malignas
– 42% of 177 nódulos malignos
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A B

Radiografía simple (A) y TC (B)
muestran una gran masa maligna que
mide más de 3 cm. 18
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Radiografía anteroposterior (A) y TC (B)
muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto 19

benigno - granuloma calcificado
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Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo
benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior
(A) y TC (B) muestran un quiste bien definido. 20
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Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2
cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un 21

adenocarcinoma en la biopsia.
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NPS: Márgenes

• Lobulaciones y espiculaciones
sugieren malignidad

• Un borde bien definido no es
concluyente
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NPS: carcinoma broncogénico:
nódulo de 2.5 cm con bordes 23
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NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes
bien definidos. Mtt neo vejiga 24
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A B

Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico
mostrando márgenes lobulados en la 25
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A B
Márgenes bien definidos: carcinoma
broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y 26
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Márgenes irregulares: neumonia focal
manifestada como un nódulo solitario de
bordes irregulares - márgenes irregulares
sugiere agresividad y tanto infecciones como 27

neoplasias pueden manifestarse de esta
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NPS: Calcificación
• Calcificación generalmente sugiere
una etiología benigna.
• Calcificación periférica, irregular y
grosera puede sin embargo, ocurrir
en procesos malignos, como parte del
proceso (por necrosis o elaboración
intrínseca) o cuando el tumor engloba
una calcificación prexistente.
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NPS: Patrones de calcificación
benignos
• Difuso

• Lamelar

• Palomita de maiz

• Central
29
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Granuloma + Hamartoma
adenopatía hiliar
calcificada
30
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Nódulo con calcificación: La alta densidad del
nódulo no es muy obvia en la placa simple
pero si muy aparente en la TC. Calcificación 31

central, lamelada sugiere una lesión benigna.
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A B

Nódulo calcificado: No se aprecia muy
32
bien en la placa simple, pero si en la TC
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El foco de calcificación en este nódulo, que
resultó ser un carcinoma broncogénico,
representa una calcificación preexistente,
post-infecciosa, que fue englobada por la
lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de 33
calcificación no confiere benignidad al nódulo.
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Ca. células grandes en Rx y TC 34

(calcificaciones amorfas)
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NPS
Crecimiento

TIEMPO DE DUPLICACION
– < 30 días y > 465 días - BENIGNO
– Entre 30 y 465 días - MALIGNO

• Se considera que un nódulo ha
doblado su volumen cuando el
diámetro se ha incrementado en 1.25
veces en al menos dos dimensiones.
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C

Mayo 99 Julio 99
A B

Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de
malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado 36

que se biopsió: adenocarcinoma
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Abril 97 Junio 99

A B C

Nódulo sin cambios durante 2 años -
granuloma calcificado benigno 37
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1994 1999

Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años
de separación muestran una lesión que no ha
sufrido cambios en la región suprahiliar 38

izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.
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NPS
Lesiones satélite

• La presencia de lesiones
satélite generalmente sugiere
benignidad, aunque
ocasionalmente pueden
aparecer en lesiones malignas.
Esto ocurre cuando el tumor
surge en el lecho de una
infección prexistente, antigua o
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Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones 40

satélite en Rx y TC
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En efecto, los únicos criterios que
podemos utilizar para etiquetar una
lesión como benigna son:
• Calcificación
• No cambios de tamaño en 2 años

El resto de lesiones ha de clasificarse
como indeterminadas y necesitan
seguimiento especialmente con TC.
41
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NPS
TC
• MULTIPLE v/s SOLITARIO
• HRCT
– Densidad > 160 UH sugiere lesión
benigna
– Calcificación sugiere benignidad con
los mismos criterios que la radiografía
simple
• TC DINAMICO CON CONTRASTE
– Si la lesión no realza, es benigna
– Si el realce es > 20 UH, puede tratarse
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TC de Alta Resolución/Corte fino

• HRCT es la técnica más
específica y sensible para
examinar tamaño, forma,
calcificacióny borde de un
nódulo.
• Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Tipo 4
43
B
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Nódulo
solitario en
Rx simple
pero
múltiple en
TC

La radiografía (A)
muestra un nódulo
único pero la TC (B)
muestra dos. Esto
cambia el enfoque por
completo, sugiriendo
A metástasis o 44
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A B

Calcificación densa, central en un nódulo (A), 45
sugiere un granuloma benigno, pero una
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Simple Post-contraste

Realce moderado en un nódulo maligno. El
realce puede ocurrir tanto en granulomas 46
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Granuloma con realce. Este nódulo no cambió
de tamaño durante 5 años pero muestra áreas 47
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simple Post-contrast
Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un
proceso benigno, generalmente granuloma. 48
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simple contraste

Ausencia de realce en este 49
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NPS
HRCT/ Corte fino

Otros criterios que sugieren
malignidad
• Espículas
• Broncograma
• Signo del vaso

50
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NPS
PAAF/Biopsia

Guiada por TC

• PAAF
– Aguja 20 - 22 G
• Biopsia
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52
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Biopsias en
NPS:
(A, C y D)
muestan la
A aguja y su B
C punta en el D
interior de la
lesión
(B) muestra
hemorragia a
lo largo del
trayecto de
53
la aguja de A.
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NPS

B E N IG N A IN D E T E R M IN A D A
C a lc ific a c ió n E x a m in a r a l p a c ie n t e

B E N IG N A IN D E T E R M IN A D A
L e s ió n e x t e r n a Rx

B E N IG N A IN D E T E R M IN A D A
T ie m p o d e d u p lic a c ió n fa v o r a b le TC

B E N IG N A IN D E T E R M IN A D A
C a lc ific a c ió n
N o r e a lc e

P A A F /B IO P S IA
PET
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Casos

55
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Quiste hidatídico
NPS de bordes bien definidos, sin
realce tras contraste iv 56
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Pseudotumor Inflammatorio
Simula una neoplasia agresiva 57
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Atelectasia redonda
colapso pulmonar secundario a un derrame
pleural previo, que muestra broncogramam 58
aéreo en el interior y desplazamiento de las
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Neuroma Intercostal
Rx de tórax muestra una irregularidad en el
borde inferior de la costilla por un NPS, que
59
muestra una morfología elíptica y lobulada en
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Hamartoma
Nódulo
completamente
calcificado en el 60

lóbulo inferior
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Bola de hongos
NPS en el lóbulo superior derecho causado
por una bola de hongos en el interior de 61

una cavidad
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62
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MAV
NPS con una
estructura
curvilínes
adyacente ,
densa de aspecto
vascular en la RX
lateral. La TC
muestra la
imagen típica de
MAV con intensa
captación de
contraste.

63
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Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una
tumoración densa en su interior (A )
(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión
de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo),
que a pesar del tto antifúngico desarrolló una 64

cavitación.
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Absceso. A: consolidación en campo medio, de
contornos mal definido (neumonía). B: A las 2
semanas, destrucción pulmonar en el interior de 65
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Ca de células
escamosas: Aspergillus: nódulo
Cavitación cavitado de pared 66

excéntrica y fina.
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Atresia bronquial segmentaria 67
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Hematoma post-válvula
68
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Infarto 69
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Malformación
Arterio-Venosa
(MAV): Rx, TC, 70
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Neumonía
redonda

71
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Quiste
pulmonar
72

(Rx, TC, PET)
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NPS

• Fundamental: distinguir

benigno/ maligno
• Definición: Opacidad < 3cm

73
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NPS
• Malignos en el 40% de los
casos
• Entidad maligna más
frecuente:
– Carcinoma broncogénico
• Benigna:
– Granuloma
• Lesiones benignas: nódulo
reumatoideo, infarto, 74

aneurisma pulmonar,
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Resección precoz

• Se ha comprobado que la
resección precoz supone una
tasa de superviviencia a los 5
años del 50%
• Si el nódulo es < 1 cm, 80%
• La supervivencia tras el
diagnóstico de un carcinoma
broncogénico es 15% y de ahí
75
la importancia del diagnóstico
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Crecimiento del nódulo

• Tiempo de duplicación:
– >2 años: benignidad
– <1 mes : proceso inflamatorio
– 1mes-2 años : dudoso-maligno

• Un incremento del 28% de su
diámetro indica duplicación del
volumen 76
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Calcificación

• Lesiones benignas: calcificación
central, laminada (ojo de buey),
difusa o en palomita de maíz.
• Lesiones malignas: espiculada o
excéntrica
77
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PET

• No invasivo
• Sensibilidad del 95% y
especificidad del 85% para
malignidad
• Falsos posotivos en lesiones
que contienen actividad
inflamatoria. 78
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Ca. broncogénico (TC y PET)
79
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Biopsia

• Bx contribuye a determinar el
Dx
• Broncoscopia no puede acceder a
un nódulo si es pequeño y
periférico.
• Si la TC muestra un bronquio
entrando en el nódulo, muy
sugestivo de malignidad. 80
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Cirugía

• Toracotomía para la resección de
un nódulo maligna conlleva un
riesgo de mortalidad de entre
3% y 4% y de 0.3% si el nódulo
es benigno
• Toracoscopia supone mucha
menor morbilidad y menos días
de ingreso
• No hay diferencias en la 81
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Benigno vs Maligno

• Edad<48 • >48
• Diámetro del • >1.5
nódulo<1.5 • Fumador
• No fumador • Tipo 3
• Borde nodular tipo 1 • 30 a 400 días
• tiempo duplicación • Patrón
>500 d indeterminado
• calcificación benigna • Enfermedad
• PAAF: enferm. maligna 82
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¿Qué hacer?
• Revisar todos los estudios previos
de RX simple.
• Hacer una TC
• Si la posibilidad de cáncer es <10%
esperar y controlar
• Si es altamente sugestivo de
malignidad: toracoscopia
• Broncoscopia y PAAF reservadas
para pacientes reacios a la cirugía 83
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¿Qué hacer?

• Si los resultados no son
concluyentes: Toracotomía, PAAF y
PET son iguales en términos de
supervivencia a los 5 años.
• PET es ligeramente más efectivo,
no invasivo
• Si PET es + pero el resto de los
criterios no son indicativos de 84
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Protocolo de detección precoz
del cáncer de pulmón (ELCAP)
• > o = 45 años
• antecedentes de tabaquismo
Criterios de
inclusión
• sin antecedentes de cáncer

• consulta en Neumología
(espirometría)
• citología de esputo Exploracio
• Rx de tórax AP y Lat nes
• TC helicoidal de baja dosis de
radiación 85
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TAC Helicoidal de
Screening

No hay nódulos Nódulos detectados
(cualquier característica)

TAC de screening Calcificaciones de TAC diagnóstico
ANUAL características benignas

Sin calcificaciones o con
características sospechosas de
maligniddad

Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm

Decidir caso a caso en
sesión multidisciplinar

Repetir TAC (cortes Prueba diagnóstica:
finos del nódulo/s) en -PAAF
3, 6, 12 y 24 meses) Si se produce crecimiento en -VATs
cualquiera de los TACS de
control
No hay crecimiento en 24 meses
86
NODULO BENIGNO
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Prueba
diagnóstica:
-PAAF
-VATs

Nódulo Cáncer de
benigno Pulmón

En casos de
duda
diagnóstica y
sospecha
TAC de clínica alta Resección
screening Quirúrgica
ANUAL
87
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Nódulos pulmonares múltiples
Etiología
FRECUENTE MENOS FRECUENTES
• Metástasis • Hamartomas
• Granulomas • Bullas infectadas
• Quistes hidatídicos • Fístulas arteriovenosas
• Artritis reumatoide
• Abscesos
• Granulomatosis
hematógenos
Wegener
• Linfoma
• Impactos mucoides
• Infartos • Amiloidosis
• Leiomioma benigno
metast
• Neumonía sarampionosa
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Nódulos pulmonares múltiples
Metástasis
• La causa más frecuente
• Nódulos redondeados, de bordes bien
definidos, periféricas, distintos
tamaños. A veces cavitadas o
calcificadas.
• Generalmente se detectan en la Rx,
no siendo necesarias otras pruebas si
se conoce un tumor 1º
• Si no hay tumor 1º conocido TC
89

• Si se descartan otras causas (F A-V, Q
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Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de
diferentes tamaños, más abundantes en
campos inferiores, algunos con 90

cavitación.
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Nódulos pulmonares múltiples
Características
• Número:
– escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR,
micosis, silicosis, hematomas, embolia
séptica, leiomiomatosis)
– elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC
miliar, neumoconiosis, sarcoidoss,
amiloidosis difusa, neumonía varicelosa
• Tamaño y uniformidad:
– nódulos muy pequeños ....uniformes:
miliar, sarcoidosis, algunas metást,
silicosis simple.
– Nódulos no uniformes....Procesos con 91
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Granulomatosis de
Wegener: Nódulos
mal definidos en
una mujer con tos,
disnea, dolor
torácico y
hemoptisis

92
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Nódulos cavitados
A y B: Quiste
hidatídico
93

C: nódulos
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NPM:
Hemosiderosis
pulmonar
secundaria:
nódulos escasos
de diferentes
tamaños y de alta
densidad
radiológica
(osificación
94
pulmonar).
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Tumor NPM Sin tumor
primario primario
conocido
Alta prob. de conocido
Valorar
Metástasis semiología y
otros datos

Nº escaso Alta Prob. de
Dx. específico Indetermina
Nº benigno dos
abundant
Valorar e Tto. si Búsqueda
resección procede de T.
Stop Primario
Control
posterior (PAAF, Bx)
95
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TEP séptico. A: Nódulos múltiples de
predominio periférico y bordes mal definidos en
un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea
sugestivos de infartos. B: A los 6 días
evolucionan hasta la formación de lesiones 96
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Nódulos pulmonares múltiples
Características
• Densidad:
– Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis,
sarcoidosis, amiloidosis, neumonía
varicelosa, mtt (tiroides)
• Definición:
– bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-
v, AR, varices...
– Mal definidos: les. Isquémicas
(infartos, TEP séptica, Wegener),
componente hco(mtt, hematomas), 97
les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)
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Nódulos pulmonares múltiples
Características
• Cavitación:
– hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR,
micosis, hematomas, mtt
(epidermoides de cabeza y cuello,
sarcomas y metástasis tratadas)
• Distribución:
– superiores: mejor
ventilación/perfusión: TBC, silicosis
– inferiores: disem hematógena mtt, 98
hidatidosis, infartos, TEP séptica
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Masas pulmonares
Etiología
FRECUENTE MENOS
• Ca. broncogénico FRECUENTES
• Metástasis • Ca
bronqioloalveolar
• Quiste hidatídico
• Secuestro
• Absceso agudo pulmonar
• Linfoma • Mieloma
• Conglomerado • Sarcoma
silicótico pulmonar
ESPUREAS
• Hematoma
• Derrame pleural • Infarto
• Mesotelioma • Bulla infectada
• Masa de la pared torácica • Adenoma
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Pseudomasas
• Lesiones que simulan una masa
intra-pulmonar:
– Pseudotumor: líquido loculado en
una cisura debido a adherencias
(márgenes bien definidos y densidad
agua)/ repliegues
diafragmáticos/unión
gastroesofágica

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