Anestesia en Embarazada con Enfermedad Pulmonar Haga clic para modificar el estilo de subttulo

del patrn

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Dr. Jess Padrn Residente de 2do Ao

Insuficiencia Respiratoria Aguda EMB con Enf Pulmona r

Insuficiencia Respiratoria Cronica

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Especifica s Embarazo

Insuficiencia respiratoria Aguda No Especificas Embarazo

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Embolia de Amnitico Edema Pulmonar X Tocolitico Pre-eclampsia Severa (Hellp) Cardiomiopata Periparto Embolismo Trofoblastico

Especific as Embaraz o

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Asma Bronquial Neumona Tabaquismo No Especificas Embarazo TromboEmbolismo Venoso BroncoAspiracion de Contenido Gstrico Edema Agudo Pulmonar Hipoxemia Difusa Hipoxemia Localizada

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Insuficiencia Respiratoria Crnica

Enfermedad Intersticial Pulmonar Fibrosis Qustica de Pncreas Hipertensin Pulmonar

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Embolismo Liq. Amnitico

Mujeres > 30 aos Multiparas DPP (Preevios) Polihidramnios Pre-eclampsia

Incidenci a

Complicacin Grave 1: 80.000 Nac Vivos (EUA) Mortalidad Materna Variable (10% - 80%) Manipulacin Uterina (T de Parto, Parto)

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Canto, Anestesia

Liquido Amnitico

Cel Fetales, Mucina Factores Humorales Propiedad similar al factor XA (Procoagulante)

Ruptura de Membranas Venas Endocervicales Circulacin Materna Arteria Pulmonar Materna

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Cuadro Clnico

Disnea Sbita Cianosis Hipotensin moderada a severa Colapso cardiovascular pulmonar I Cardiaca IZQ CID Convulsiones

Diagnostico

Desaturacion brusca (Oximetra de Pulso) EKG (taquicardia, bloqueo de rama D) Marcadores (Coproporfirina de Zinc.) anticuerpo Monoclonal TKAH-2 RX de Torax (Cardiomegalia, EP)

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Anestesia Obsttrica,

Cuadro 1. Criterios diagnsticos de embolia de lquido amnitico (Clark 1995) Hipotensin aguda o paro cardaco. Hipoxia aguda (definida como disnea, cianosis o apnea). Coagulopata (definida como evidencia de laboratorio de consumo intravascular, fibrinlisis o hemorragia Clnica severa en ausencia de otras explicaciones). Signos y sntomas agudos que comenzaron durante el trabajo de parto, cesrea abdominal, dilatacin y evacuacin o dentro de los 30 minutos posparto. Ausencia de cualquier otra condicin que pudiera confundir o explicacin presuntiva de los signos y sntomas.

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Manejo Anestsico (Cesrea con A Regional)

Monitoreo hemodinmico continuo IOT + ventilacin mecnica (Fi02 100%) Mantener gasto ventricular IZQ Volumen circulante y GC (cristaloides, dopamina, vasopresores) Cateterismo arteria pulmonar Infusiones: Eritrocitos, plasma fresco C, plaquetas Heparina y acido E-aminocaproico

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Manejo Hemoderivados

PFC: 10-15 ml/Kg peso Pla: 10cc x Kg de peso Crioprecipitado: 1 Ud x c/7-10 Kg/peso

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Trabajo de Parto : (Inicio ELA)

Soporte vital avanzado Aspiracin de sangre (art pulmonar) Laboratorio; PT y PTT Plaquetas Gasometra Administracin de bicarbonato (correccin de acidosis) Esteroides: Hidrocortisona 1grm EV UCI

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Anestesia General: ELA

Premedicacin: Ranitidina 50mg EV Metoclopramida 10mg EV Induccin anestsica. Secuencia rpida:

-

Ketamina: 2mg/Kg Succinilcolina: 1mg/Kg Maniobra de sellick Isoflurano CAM 0,5 Relajacin: Atracurio 0,25mg/Kg vecuronio: 0,06mg/Kg Peep (5-8)

Mantenimiento:

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ASMA BRONQUIAL

Inflamacin crnica de la va area aumento de la reactividad bronquial obstruccin reversible a nivel de la va area

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disnea

inflamacin

Modula el curso de la enfermedad

3/24/12 Obstruccin

de la va area

sibilantes tos

Hiperreactividad

broncoconstrictores

Respuesta exagerada a estmulos

histamin as

Aire frio pgf 2

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El asma puede presentarse del 4 al 7% de las mujeres embarazadas Mayor riesgo de H T A gestacional Pre- eclampsia Hiperemesis gravidica Placenta previa Hemorragia vaginal Parto prematuro

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Fisiopatologia

Aumento de la contractibilidad o alteracin de la relajacin del musculo liso bronquial Desbalance neural Inflamacin de la va area Cambios en el (broncoespasmos) epitelio de la va area

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Efectos del asma sobre el embarazo

Aumento de la morbimortalidad materno- fetal Hipoxia (bajo peso al nacer, aborto espontaneo, pp, rciu) Placenta flujo placentario reducido ( en asma moderada y severa) Disminucin de O2 y nutrientes al feto Disminucin de la 11- B-Hidroxiesteroide deshidrogenasa 2 (suprime el eje hipofisiario suprarrenal)

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Periodo de mayor riesgo de exacerbacion (final del segundo trimestre)

Entre el 2do y 3er trimestre aumenta el riesgo e incremento de los sintomas

Los sintomas disminuyen despues de la semana 36

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Objetivo principal del TTO del asma durante el embarazo Adecuada oxigenacin del feto

Prevenir episodios de hipoxia materna Tratamiento del asma Medir funcin pulmonar VEF 1 Control de disparadores del asma Control de alergias durante el embarazo Educacin del paciente

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Terapia Farmacologica

Disminuir componente inflamatorio de la via aerea Disminuir HRB Prevenir obstruccion de la via aerea Tratamiento B2 agonistas, salbutamol (0.5 a 1 cc, nebulizacion c/30min) Metilxantinas (teofilina , aminofilina) Corticoides: hidrocortisona 2mg x kg Metil prednisolona 60-125mg en bolus ( bromuro de ipratropio)

3/24/12 Agentes Anticolinergico

Manejo obstetrico de la paciente asmatica

-

Induccin del trabajo de parto Manejo de La hemorragia posparto Tratamiento de la HTA Evitar el uso de PGF2a (constrictor de la via aereabronco espasmos Evitar el uso de alcaloides de ergotamina para HPP Evitar uso de beta bloqueantes ( broncoespasmos).

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Manejo Anestsico

Bloqueo para cervical o del nervio pudendo ( para analgesia durante la primera y segunda etapa del trabajo de parto)

Analgesia epidural lumbar Anestesia Peridural Anestesia Espinal

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Neumon a

Causa mas frecuente de infeccin no obsttrica en embarazo. 3era Causa de muerte obsttrica indirecta. Cambios fisiolgicos, hormonales y en la inmunidad celular como factor predisponente a Neumona. Mayor frecuencia 32Sem (EBPOC, ASMA) Parto prematuro (44%) RCIU (12%) Muerte intrauterina y neonatales (12%)

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Anestesia Obsttrica,

Streptococos Neumona E, H Influenza E (Atipicos) Mycoplasma N, Legionella Agentes: Virales: Influenza tipo A, Varicela Hongos Protozoarios

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Neumona Bacteriana: (Adquirida en la comunidad) Agente s:

Frecuente 25 a 50% Streptococcus Neumona E Consolidacin LOBAR Consolidacin LOBAR H Influenza E Derrame Pleural Destruccin Tisular abscesos Bronconeumonia Derrame Pleural
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K Neumonae

Stafilococcus Aureus

Anestesia Obsttrica,

Neumona Viral: (Mixovirus)

V. Influenza tipo A Infecciones Epidmicas Alta mortalidad materna Inicio igual a cualquier cuadro viral Post complicacin de va area Sup IRA

Varicela Zoster

Infeccion en embarazadas Alta mortalidad 30-40% Tabaquismo como factor de riesgo

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Neumona : (Protozoarios)

Neumocystis carini. Frecuente infeccin oportunista. 1era causa de muerte por HIV asociada al embarazo. Radiolgicamente: Infiltrados Alveolares Bilaterales, Parahiliares e inferiores.

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Hongos: (Coccidiodes Immitis)

Mas frecuentes como complicaciones en el embarazo. Inhalacin de Esporas. Mortalidad 20%. Infiltrado Bilateral, Adenopatias y derrame Pleural.

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Anestesia Obsttrica,

Evaluacin Pre anestsica

Ant Enf Pulmonar previa Consumo de Drogas Tabaco evaluacin Oxigenacin (Gases A, Espirometria).

Neumona : Manejo Anestsico

Monitorizacin (EKG, PANI, Oximetra pulso). RX de Trax con Proteccin Fetal (Embarazada con sintomatologa Respiratoria de mas de 2

semanas de evolucin).

Pre medicacin previa acto Quirrgico: Nebuloterapia (Salbutamol o Bromuro de Ipratropio). Esteroides (Hidrocortisona, Dexametasona)

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Anestesia Regional

Peridural Espinal

Anestesia General

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Tabaquism o

Causas mortalidad Materna Morbi-mortalidad Perinatal Aprox 80% mujeres fumadoras, continan fumando durante el embarazo. Cigarrillo contiene un largo numero de componentes que van a producir numerosos efectos biolgicos

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Anestesia Obsttrica,

Tabaquismo Alteracin perfusin feto Placentaria Monxido de carbono materno Compite con el O2 por la unin a la Hb Fetal (redistribucin perfusin) Placenta tamao, sup y vascularidad Cerebro Corazn G. Suprarrenales

Mejorar oxigenacin fetal DPP

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P. previa

hemorragia obsttrica

Tabaquism o

Reactividad de vas areas (Broncoespasmos) Incremento de la secrecin (Mucosa Bronquial) Alteracin del transporte muco-ciliar (Eliminacin) Alteracin macrfagos alveolares (Funcin) ( Riesgo problemas pulmonares posto)

Manejo Anestsico
-

Evaluacin preanestsica. Educacin del paciente (Dejar de fumar antes y durante el embarazo). Espirmetria Premedicacin (Nebulizaciones, Corticoides) previo al acto quirurgico.

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Anestesia Obsttrica,

Anestesia Regional

Peridural Espinal Eleccin

Evitar reducciones flujo sanguneo tero-Placentario Evitar frmacos que producen Supresin Tos, (opiodes y sedantes) Anestesia General (Emergencia)

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Fibrosis Qustica
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Enf Gentica Semiletal y transmitida por gen autosmico recesivo (cromosoma 7). + Frecuentes en caucsicos 1 en 2.500 nacidos vivos. Sobre vida entre 12 y 30 aos edad. Afecta tejido: Respiratorio, Digestivo y Reproductivo. Alteracin a la conductancia al cloro. Medida X el AMPa Triada

Enf pulmonar obstructiva crnica y colonizacin x pseudomona A, antes de los 20 aos. Insf Pancretica exocrina Electrolitos sudor. (NA+) Anestesia Obsttrica,

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Alta incidencia de parto prematuro. VRF igual a Embarazadas Normales. Perdida de la C.V 11-13% Vef+ Presencia de Cor Pulmonar, y asociacin Diabetes Mellitus y Hepatopata.

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Anestesia Obsttrica,

Evaluacin Preanestsica. Espirmetria. Monitorizacin : EKG, PANI, Oximetra nfasis en el sistema pulmonar (Manejo de la Hipoxia). Anestesia Regional.

Manejo Anestsico

Epidu ral

Anestesia General (Emergencia).

-

Considerar:

espin al Humificacin gases

anestsicos para prevenir espesamiento mucoso. Succin frecuente. Uso de ventilador mecnico con fase expiratoria larga para prevenir atrapamiento de aire.

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Extubacin Despierto

Hipertensin Pulmonar Primaria

-

Poco frecuente. Asociada al embarazo alta Mortalidad materna 50% (parto V - Cesrea). Presin arterial pulmonar 25/10mm/Hg. Afecta mujeres jvenes o en edad medio. Etiologa desconocida Etapa mas critica 3er trimestre.

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HPA

Vascular Pulmonar (Hipertrofia extensa) Presin Arterial Pulmonar

Resistencia Arteriales Pulmonares Cambios ventrculo Derecho

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Manejo Anestsico
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Evaluacin Preanestsica. Hospitalizacin precoz en el 3er Trimestre. Monitoreo Estricto (Cateterizacin Art Pulmonar). Anticoagulacin Terapia con Oxigeno RX seriadas de Trax

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Tcnica Anestsica
Anestesia Epidural? General? Riesgo Beneficio Anestesia epidural:

Retorno venoso puede deteriorar gasto VD. Taquicardia refleja contractibilidad cardiaca

Anestesia General

reduccin impredecible Flujo sanguneo pulmonar. Falla ventricular derecha. Evita cambios Hemodina micos Mayores

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+ Gliceril Trinitrato: 50mg/hr x catter pulmonar Pulmonar. 2) Epoprotenol (Prostaciclina: 2 a 5ng/kg/min).

FC,

Presin

3) Calcio Antagonistas:

Potente vasodilatador de lechos vasculares e inhibidor de agregacin plaquetaria. Control selectivo de las presiones arteriales pulmonares. Sobrevida del paciente 25%

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Trombosis Venosa Profunda:

Tromboflebitis Sup Flebotrombosis Embolismo Pulmonar Tromboflebitis Plvica sptica

Complicacin materna mas comn del embarazo (Parto y puerperio) Causa de Muerte Materna 17% Mas frecuente Miembro inferior IZQ 90% (Compresin de la Arteria Iliaca Derecha sobre la vena Iliaca Izq). Embarazo como estado Hipercoagulabilidad. ( Factores I, II, VII, VIII, IX, X,Anestesia Obsttrica, plaquetas y fibrinas

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Disnea Taquipnea Tos Dolor Pleurtico Hemoptisis

clnica

Taquicardia Cianosis Shock Signo Homans Dolor Hemiabdomen Inf Izq

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Eventos Previos ACO Reposo Prolongado X T. Parto o RPM Deficiencia de antitrombina III, Prot C Factores de Riesgo Sndrome de Anticuerpos antifosfo lipdico Obesidad (Peso > 80kgr) Tabaquismo Sndrome Varicoso

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Anestesia Obsttrica,

Manejo Anestsico
-

Evaluacin Preanestsica Monitorizacin continua (EKG, Oximetra) Gasometra Arterial RX de Torax Dimero D Venografia (Con feto Protegido) Gammagrama Ventilatorio y Perfusorio Pulmonar Angiografia Pulmonar (Mayor exposicin Fetal, Radiacin) Ultrasonido Duplex Doppler

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Anticoagulaci n
Heparina (eleccin)

HAPM (40,000 Daltons) HBPM (4,000 a 5,000 Daltons)

HAPM

No cruza la placenta No son secretada en leche Materna Trombocitopenia, hipersensibilidad, osteoporosis Monitoreo X PTT (2 Veces el Normal) Actividad mas Uniforme Menos unin a protenas plasmticas No so secretadas en leche materna No cruza la placenta Enoxaparina va s/s dosis: 30-40mgs

HBPM

Monitoreo niveles anti-XA (Nivel 0,4 y 1,00/ml)

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Contraindicada durante el embarazo atraviesa la placenta Embriopata (anomalas SNC, Hipoplasia nasal, alteraciones oseas). Puede utilizarse despus de SEM 36 en Px que no pueden usar Heparina. Control INR (2 a 3 veces 10 normal) x 6 a 12Sem

Warfarin a

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Interrupcin de Vena cava Inf Cuando la Anticoagulacin esta contraindicada Colocacin transvenosa de filtro Greenfild en embarazada a nivel suprarrenal

Tronboliticos: (Stretoquinasa, Uroquinasa. PTA) Contraindicado relativamente embarazo (riesgo hemorragia parto o post parto). Solo en PX Hemodinamicamente Inestables e Hipoxicas como medida drstica. Enbolectomia pulmonar: (Emergencia) Contra indicada Anticoagulacion y trombolisis
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Edema Agudo Pulmonar:

Acumulacin de liq intersticio pulmonar y alveolos. Alteracin difusin de oxigeno y dixido de carbono.

IRA con Hipoxemia Difusa

EA P

IRA con Hipoxemia Localizada

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Flujo de Liquido Pulmonar

IRA con Hipoxemia Difusa

Conduccin microcirculaci n pulmonar. Gradiente depresin Edema

cardiogenico o hidrostatico Acumulacin Liq Pulmonar Lesion pulmonar

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Edema cardiogenico (elevacin P hidrosttica) presin ventricular izq al final

IRA con Hipoxemia Difusa

de la diastole (ICVI - IAM). Edema pulmonar de baja presin (SIRA) Lesin a la microcirculacin directa (aspiracin, Inhalacin o agentes infecciosos)

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Indirecta (procesos sistmicos,

IRA con Hipoxemia Localizada

Neumona bacteriana lobar aguda Cortocircuito 40% de GC total Afecta 20% perfusin Pre-eclampsia o normal eclampsia Tocoliticos Infecciones severas Enfermedades cardiacas Inf Urinarias y pulmonares

Causas de EAP

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Clnica

RX trax

Taquipnea (>30xmin) Disnea Sibilancias Crepitantes Hipoxemia con sat <85% Silueta Cardiaca PAO2 30-50 vascular LOB sup Redistribucin mm/hg Distribucin Centrifuga perihiliar (alas de murcielago)

DX: estudio liq edema

Edema cardigenico (transudado) 50% < prot plasmaticas SIRA: 70-90 de la C plasmatica
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Gracias

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