Neumonia por agentes especficos

Eduardo Espindola Universidad de Valparaso HOSCA San Felipe

Objetivos
Conocer las diferentes etiologas de las neumonias Conocer la importancia de cada uno de los agentes Conocer caractersticas clnicas que nos orienten al diagnostico etiolgico

Contenidos
Generalidades Neumonia neumococica Mycoplasma Anaerobios Gram negativos N. Estafilococicas H. Influenzae Viral P. Jiroveci Clamidias Legionella Moraxella

Generalidades
Enfermedades respiratorias 3 causa de muerte de la pob. Chilena. El 50% de los fallecimientos por enfermedades respiratorias corresponden a neumonias Tres grandes grupos
NAC NIH Inmunocomprometidos

Etiologa

Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery 2010

Neumona Neumococica
Streptococcus pneumoniae 15 50 % colonizacin en individuos normales 84 serotipos que difieren en su virulencia Rara vez evoluciona hacia excavacin o a neumona necrotizante 20 a 30 % produce bacteremia , lo que aumenta la letalidad en 2 a 3 veces

Neumonia neumococica
Caract. Huesped/ Tipo de neumococo/inoculo El cuadro clinico-radiografico no permite asegurar la etiologa. Pueden haber consolidacin lobar tpica, pero lo mas comn es un infiltrado acinar. Cuadro de fiebre, tos productiva con esputos purulentos , dolor pleural, leucocitosis y a la exploracin presencia de estertores crepitantes y, a veces, soplo tubrico.

Neumonia Neumococica
Sensible a la mayora de los ATB, excepto aminoglucosidos y algunas quinolonas. En Chile 1/3 de las cepas presenta resistencia a penicilina, un 15 a 20 % a eritromicina y 2 a 5 % a cefotaxima. Mantener el tto. Por lo menos hasta 72 h luego de cada la fiebre.

Mycoplasma pneumoniae
No forma parte de la flora normal de VA. Mec. De contagio por inhalacin de microgotas. Obs. brotes familiares. Se presenta de preferencia en nios > de 5 aos y en jovenes. Cuadro clinico de infeccion de VAS solo un 310% pta cuadro clinico radiografico de neumonia RX= Lesiones intersticiales- relleno alveolar.

Mycoplasma pneumoniae
Periodo de incubacion de 2-3 sem. Infeccin VAS, en relacin a miringitis bulosa Al examen fsico rara vez presenta signos de condensacin o derrame. En pacientes con asma puede precipitar crisis obstructivas El tto. Acorta el cuadro pero no disminuye etapa contagiosa, la que se extiende por 5 meses. Tto. De eleccin macrlidos, tetraciclinas fluoroquinolonas

Anaerobios
Flora normal de la cavidad bucal Una neumonia anaerbica requiere: Por el mecanismo se ubican en zonas de dependientes del decubito. 1/3 de las NIH; 90% de los abscesos; 2/3 de los empiemas.

Anaerobios
Sub agudo
Anemia, Hipoalbuminemia, baja de peso Puede confundir con Ca. Bronquial y TBC

Agudo
El 20 % puede evolucionar a absceso Neumonia necrotizante / Absceso

Manejo de eleccin penicilina, clindamicina, cloranfenicol.

Gram negativos
Ocasionan mas de 50% de las NIH Se deben mas al Estado inmunologico del paciente. Caracteristica comn es la produccion de endotoxinas. En general el cuadro es una Neumonia de extrema gravedad, excepto en Klebsiella y proteus La mayoria produce excavaciones, excepto E.coli. La bacteremia se Obs en un 25 %.

Gram Negativos
Tratamiento
Idealmente conocer al agente Prolongar el tto por lo menos 2 sem

Con tratamiento adecuado la letalidad por klebsiella es de un 20 a 50% y por pseudomonas 50 a 80 %.

Neumonias Estafiloccicas
Estafilococos colonizan nariz, zona perineal y piel. El personal de salud presenta mayor riesgo de colonizacin nasal por S. Aureus. S Aureus presenta el 20-30 % NIH y el 30-40 NAV. La infeccin requiere una alteracin de los mecanismos de defensa, ejemplo infeccin por virus influenza A.

Neumonias Estafilococicas
S. Aureus presenta neumona en relacin a:
Aspiracion de secreciones; Condensacion segmentaria, S/ broncograma aereo, con tendencia a las atelectasias. Va Hematogena; Nodulos multiples

Neumonias estafiloccicas
Por su capacidad de generar necrosis tisular suelen generar:
Abscesos 25-75 % Derrames paraneumonicos Empiemas 50%

Clnicamente puede presentarse de forma aguda o sub aguda Dentro de las complicaciones estn el absceso metastasico en rin o cerebro

Neumonias estafilococicas
Mal pronostico aun con tto. antibitico adecuado, letalidad de 30-40%. De eleccion Cloxacilina en dosis elevadas (6-8 gr/da) por tres semanas.

Haemophilus influenzae
Cocobacilo gram negativo que coloniza faringe en 1/3 de las personas y en el 60 % de los fumadores. Tipos:
Capsulados; Invaden el torrente sanguineo, generan meningitis, artritis y neumonias fulminantes. No capsulados; otitis media, IRA bajas.

Haemophilus influenzae
Requiere factores predisponentes:
LCFA, OH, DM, esplenectomia, SIDA, inmunodepresion

Puede generar derrame pleural en el 50% de los casos El tratamiento de eleccin es ampicilinasulbactam y amoxicilina-clavulanico, cefalosporinas de 2 y 3 generacin.

Neumonia Viral
Ocasionadas frecuentemente por Virus influenza (10% de NAC) Su diagnostico es generalmente presuntivo. Virus A, presenta Drift Virus C es mas estable El comienzo del cuadro es brusco con cefalea, Sd. Febril y mialgias, el compromiso pulmonar aparece 2 das despus, con tos seca y odinofagia

Neumonia Viral
Amantadina, Rimantadina y los inhibidores de la neuroaminidasa ( oseltamivir y zanamivir), son de utilidad en Virus A sin neumonia, pero no hay evidencia de utilidad en neumonia. Vacunas anuales recomendadas en:
> 65 Cardipatias Cr. Nefropatias DHC DM Inmunocomprometidos.

Neumonia por P. Jiroveci

Infeccion oportunista de mayor prevalencia en VIH. 1988 clasificado como un hongo Coloniza a la mayora de las personas El cuadro es de inicio solapado con disnea y tos seca, luego fiebre y adenopatias. Rx con compromiso interticial peri hiliar bilateral, luego difuso. 15% Rx normal.

P. jiroveci

P. jiroveci
LDH srica elevada ( muy sensible, poco especifica) Leucocitosis moderada. Mortalidad de un 10-20% Tratamiento con Cotrimoxazol forte disminuye la letalidad en un 50 %. Al agregar corticoides esta cifra mejora en un 20%.

Neumonia por Clamidia

Chlamydia trachomatis; Intracelular obligado. Causan Neumonia:
C. psittaci; Se trasmite de aves al hombre, letalidad cercana al 10 %, puede cursar con hepatoespenomegalia, adenopatias y eritema nodoso. C. pneumoniae; Se transmite entre humanos, cuadro similar a mycoplasma, generalmente leve Para ambas se recomienda tto con fluoroquinolonas, macrolidos o tetraciclinas.

Neumonia por Legionella

Bacilo gram negativo Vive en agua temperada, sistemas de aire acondicionado. Mecanismo de contagio por inhalacin de aerosoles Infeccin evoluciona a neumonia en pac. Con factores de riesgo. Es poco prevalente Se clasifica dentro de las neumonias de presentacin grave, junto con S. pneumoniae y G-

Neumonia por legionella

Comienzo gradual con tos seca, luego productiva, 1/3 hemoptoica, fiebre elevada permanente. Posee mayor frecuencia de compromiso extrapulmonar, vomitos diarrea y alt. Neurologicas.

Neumonia por legionella

La excavacin es poco frecuente Leucocitosis mayor 15.000 Hiponatremia Alteracin renal y heptica. Esputo con gran cantidad de neutrfilos El Tto de eleccin es eritromicina asociado a rifampicicna.

Neumonia por Moraxella Catarralis

Diplococo Gram aerobio Coloniza via aerea superior Tercer patogeno mas importante en el tracto respiratorio despues de S. pneumoniae y H. Influenzae Genera infecciones en 3 escenarios:
Exacerbaciones del EPOC Neumonia en ancianos NIH

Neumonia por M. Catarralis

Pacientes con Neumopatia o cardiopatia de base. Cuadro de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. Diagnostico al observar diplococos Gram (-) en el esputo y confirmar por cultivo. Tratamiento con Amoxi clavulanico macrlidos o tetraciclinas.

Bibliografa
Valdivia C. Gonzalo. Epidemiologa de la neumona del adulto adquirida en la comunidad. Rev. chil. infectol. [revista en la Internet]. [citado 2012 Feb 28]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071610182005000400002&lng=es. doi: 10.4067/S0716-10182005000400002. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery 2010 Neumona aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualizacin de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamrica (ConsenSur II) Aparato Respiratorio: Fisiologa y Clnica Epidemiologa de la neumona del adulto adquirida en la comunidad GONZALO VALDIVIA C.