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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

DRA. ZARAHI CANO JUAREZ DEPTO. DE CIRUGIA. FACULTAD DE MEDICINA

PROMED
1.-Mecanismo de prdida interna de lquido, que causa shock en pacientes con fuga capilar?
a) b) c) Deshidratacin Evaporacin Secuestro

2. Clasificacin de los trastornos H-E


a) b) c) De Volumen, de concentracin y de composicin De Volumen, de distribucin y de compartamentalizacin De Composicin, de exceso y de dficit

PROMED
3. Trastornos H-E ms frecuentes en el paciente quirrgico?
a) b) c) Hiponatremia, hiperkalemia y ascitis Hipernatremia, hipercalcemia y deshidratacin Deplecin, hiponatremia e hipokalemia

4. Objetivos de la Fluidoterapia
a) b) c) Aportar agua y sales Recuperar y mantener la homeostasis Utilizar la va parenteral y la va oral

PROMED
5. El requerimiento basal de agua, sodio y potasio es, respectivamente en mL/Kg/da para agua y mEq/Kg/da para sales, de:
a) 20, 8 y 5 b) 35, 2 y 1 c) 60, 10 y 6

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La homeostasia se mantiene por la accin coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares. El agua total del organismo (50-75%) de la masa corporal, y vara con : *El sexo, la edad y el contenido graso.

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En los recin nacidos es de 75-77%. En los nios de 1 a 12 meses de edad. 65.5%. En los de uno a 10 aos, 61.7%. En el adulto oscila entre 50-60% del peso corporal. En relacin al sexo, en la adolescencia, existe mayor contenido de agua en el sexo masculino debido a los depsitos de grasa que aparecen en la mujer.

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EL LIC representa el 40% del peso (2/3 ptes del agua

total)

EL LEC constituye el 20% del peso (1/3 pte del agua total) 1.- plasma(5%) 2.- intersticio(15%) Liq. transcelular (1-2%) (linfa,peritoneal,pericardico,pleural,liquido Cefalorraqudeo)

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Volumen extracelular ( 15 litros ) Volumen plasmtico ( 3 litros) Volumen de hemates ( 2 litros ) Volumen intracelular ( 25 litros )
TABLA 1: Diagrama de los lquidos corporales, mostrando el volumen de lquido extracelular, volumen de lquido intracelular, volumen sanguneo y volumen total de lquidos del organismo.

AEC 18 L.

VOLUMEN SANGUINEO 5 L.

AIC 27 L.

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El espacio intracelular se altera por : Disturbios en la osmolaridad del espacio extracelular. Disturbios en el Aporte de requerimientos energticos.

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El volumen del LEC varia en el paciente crticamente enfermo: Por secuestro y acumulo de lquidos en espacios potenciales como el pleural, pericardio e intraperitoneal. Y depende de:

1.- Presin hidrosttica. 2.- Presin onctica 3.- Cambios en la permeabilidad del Endotelio vascular.

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La presin onctica o coloidoosmtica es la presin hidrosttica resultante del efecto osmtico ejercido por las protenas dentro de un espacio especfico (matriz extracelular, vasos sanguneos, etc.) delimitado por una membrana selectivamente permeable. La presin hidrosttica es la parte de la presin debida al peso de un fluido.

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DIFUSION DE LOS LIQUIDOS:El movimiento de las partculas es pasivo si ocurre espontneamente y a favor de un gradiente de difusin electroqumico u osmtico. El movimiento de partculas es activo si depende de energa y habitualmente ocurre en contra de un gradiente qumico, elctrico u osmtico o una mezcla de ellos.

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Regulacin del agua corporal

1.- Regulacin del ingreso y excrecin corporal (SED). 2.- La sed, que est regulada por un centro en el hipotlamo medio, es una defensa mayor contra la deplecin de lquido y la hipertonicidad. 3.- Los riones:- sistema renina-angiotensina y ADH 4.-La excrecin del agua corporal est regulada por la variacin del ritmo del flujo urinario

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ADH O VASOPRESINA:1.- Controla la reabsorcin de agua en los tbulos renales. 2.- Regula el balance hidroelectroltico de los lquidos corporales. 3.- Aumenta la permeabilidad de las clulas en los tbulos dstales y en los conductos colectores de los riones,. 4.- Disminuye la formacin de orina.

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El rin suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los lquidos y los electrlitos.

El rin es el rgano efector de la respuesta a la prdida de la homeostasis hidroelectroltica.

El rin hace ajustes finos sobre el volumen de agua corporal y la concentracin de electrlitos.

Volumen Circulante Efectivo

La proporcin del volumen circulante que inhibe la respuesta compensadora de receptores homeostticos. Entre otras variables depende del volumen del espacio intravascular y del recambio de lquido intersticial.

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Clculos diarios de lquidos:PERDIDAS Orina 1500ml PsIs 900ml Sudor 50ml


Heces 100ml

INGRESOS Lquidos 1200ml Comida 1000ml. Metablica 350ml.

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ELECTROLITOS 1.-Los cationes, o iones cargados positivamente, en el lquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) 2.-Los aniones, o iones cargados negativamente, en el lquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-,) y fosfato (HPO4-).

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Na:1.-Se encuentra mayor proporcin en el espacio extracelular. 2.-Se excreta a travs de los riones y de la piel por la sudoracin. 3.-Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensin emocional

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Hiponatremia
**Concentracin plasmtica de sodio inferior a 135mEq/l ** CAUSAS:1.-Pseudohiponatremia:- inducida por molculas osmticas activas (glucosa, manitol o glicina). ** Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentracin (hiponatremia dilucional).

En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.

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2.-Pseudohiponatremia inducida por molculas no osmticamente activas (triglicridos, protenas). Estas molculas reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma. ** La elevacin de 1 gr/dl de triglicridos desciende la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l. ** La elevacin de 1 gr/dl de protenas plasmticas causa un descenso de 1mEq/l de la natremia.

Tabla I. Causas de Hiponatremia


Prdidas de Sodio

Renales
Diurticos Diuresis osmtica Hipoaldosteronismo Nefropata pierde sal Diuresis Postobstructiva NTA

Digestivas
Vmitos Tubos de drenaje Fstulas Obstruccin Diarreas

Cutneas
Sudoracin Quemadura

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OTRAS CAUSAS:**Frmacos: trimetroprim, antiepilpticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. **Ejercicio fsico. **Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc

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Sntomas ms frecuentes:

**Aparato Gastrointestinal: Nuseas, vmitos **Sistema Nervioso Perifrico: Calambres musculares, alteraciones visuales **Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma

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TRATAMIENTO 1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido:

Administracin de soluciones de suero salino isotnico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) (0.6 peso en Kg)
2.- Hiponatremia con volumen extracelular mnimamente aumentado:**El tratamiento inicial se basa en la restriccin de lquidos. **En presencia de sntomas neurolgicos, se administrar suero salino hipertnico (al 20%) junto con dosis pequeas de diurticos de asa (tipo furosemida). **Para los casos ms graves, se reserva la administracin de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmtica.

LIQUIDOS Y LECTROLITOS.
3.-Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: ** Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, etc., **El tratamiento se centra en la patologa de base La restriccin de lquidos y sal en la dieta junto a la administracin de diurticos de asa (tipo furosemida) ** Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposicin del sodio ser entre 1-2 mmol/l/h, y en las crnicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

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Hipernatremia : Na serico > 150 mEq/l

Fisiopatologa de la Hipernatremia

1.-Insuficiente accin de ADH: **Dficit en la produccin central **Falta de respuesta renal 2.-Prdidas excesivas de agua: **Renal. **Extrarrenal. 3.-Balance positivo de sal: **Iatrogenia. **Hiperaldosteronismo primario

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CUADRO CLINICO

El sntoma predominante es la sed. **Puede acompaarse de poliuria (con importante eliminacin de sodio en la orina) **Diarrea. **Sudoracin. **Trastornos neurolgicos.

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TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son tres: 1.-Correccin de la causa desencadenante. 2.-Correccin de la osmolaridad. 3.-Normalizacin del volumen extracelular.

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1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearn soluciones isotnicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin, y a continuacin se emplearn soluciones hipotnicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la correccin total de la hipernatremia. 2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se emplear exclusivamente agua por va oral; o bien, cuando no sea posible, se emplear Suero Glucosa al 5% por va parenteral.

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K:1.-Intracelular. 2.-El potasio srico vara entre aproximadamente 3.5 a 4.5 mEq por litro. 3.-La excrecin renal de potasio es acelerada por la ACTH, y cortisona. 4.-La concentracin srica elevada de potasio produce un efecto clnico sobre el msculo cardaco. 5.-Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir sntomas de lasitud y debilidad, con prdida del tono tanto del msculo liso como estriado. Puede observarse fallo circulatorio en un perodo de tiempo.

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Hipokalemia ( VN 3.5 a 5 mEq/l) Dficit 150 300 mEq 300-500 mEq > 500 mEq

1.-Leve 3 -3.5 mEq/l 2.-Moderado 2.5 3 mEq/l 3.-Severo < 2.5 mEq/l

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Las causas ms comunes de disminucin de potasio incluyen:-

1.-La prdida gastrointestinal (diarrea, laxantes). 2.-La prdida renal (hiperaldosteronismo, los diurticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sdica, anfotericina B). 3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH). 4.-Desnutricin.

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CUADRO CLINICO Los sntomas de hipocalemia incluyen:1.-Debilidad, fatiga. 2.-Parlisis, dificultad respiratoria. 3.-Trastorno del msculo (rabdomiolisis). 4.-Estreimiento. 5.-leo paraltico. 6.-Calambres en la pierna

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Hipokalemia 1.-Leve
* Calambres , debilidad muscular

2.-Moderado
* leo * Dilatacin gstrica

3.-Severo:
* Parlisis * Alteracin EKG

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Tratamiento de Hipocalemia

1.-Minimizar la prdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administracin de potasio IV se recomienda cuando las arritmias estn presentes o la hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L)
Cuando se indica, el reemplazo mximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusin

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Hiperkalemia 1.-Repetir la muestra 2.-Confirmar hiperkalemia : EKG 3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento)
A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conduccin lenta

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Tratamiento de Hipercalemia **El tratamiento de hipercalemia depende del nivel de severidad y la condicin clnica del paciente: **Elevacin Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio del cuerpo 1.-Diurtico- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solucin de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retencin de enema (50 de Kayexalate). 3.-Dilisis- peritoneal o hemodilisis

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**Elevacin moderada (6 a 7 mEq/L): Tambin cambie a potasio intra celular usando: 1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV 2.La glucosa ms la mezcla de insulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg

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**Elevacin severa (>7 mEq/L)
1. Cloruro de Calcio 10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5 minutos [VF]). 2. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos 3. La glucosa ms la mezcla de insulina 50g de glucosa y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos. 4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la encima de 15 minutos 5. El diuresis (furosemide- 40 a 80 mg IV) 6. Enema de Kayexalate 7. Dilisis

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CLASIFICACION DE THE:.1.- DE VOLUMEN:- (H2O):- Rin. A.- Dficit: Deshidratacin. B.- Exceso:- Edema 2.- DE CONCENTRACION:- (Na):- Cerebro. 3.- DE COMPOSICION:- (K, Ca, P, Mg, Cl, Acido-base):- Msculo.

rgano Monitor en Trastornos H-E

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EVALUACION DE LOS REQUERIMIENTOS:1.- Aumento de la FC. 2.- Cambios posturales del pulso. 3.- Hipotensin. 4.- Disminucin de la Diuresis. 5.- Disminucin del llenado capilar. 6.- Datos de laboratorio:- Na, Urea y osmolaridad-

Importancia del Manejo H-E

Los T.H-E retrasan la recuperacin de los pacientes. Son causa frecuente de morbilidad. Por s mismos son causa de muerte.

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Los Trastornos ms frecuentes en Pacientes Quirrgicos son:

Deplecin combinada con Deshidratacin Hiponatremia

Hipokalemia.

PERDIDAS EN EL PACIENTE QX.


PRDIDAS INTERNAS 1.-Secuestro de lquidos Pancreatitis severa Sepsis leo metablico Obstruccin intestinal 2.-Prdidas sanguneas Hemorragia transoperatoria Hemorragia de tubo digestivo Fase hemorrgica de CID Fracturas de pelvis y huesos largos
PRDIDAS EXTERNAS 1.-Evaporacin por barreras ntegras Hipertermia Hiperventilacin 2.-Evaporacin por prdida de barreras Quemaduras extensas Exposicin transoperatoria de cavidades serosas Abdomen abierto para manejo de sepsis abdominal

PERDIDAS EN EL PACIENTE QX
PRDIDAS EXTERNAS
Prdidas por va Gastro Intestinal Vmito Diarrea Drenaje o aspiracin gastrointestinal Fstulas espontneas: Enfermedad de Crohn Fstulas postraumticas (heridas penetrantes) Fstulas quirrgicas: derivacin externa de va biliar Ostomas: ileostoma, colostoma, yeyunostoma, duodenostoma

Prdidas por drenes Drenes en peritoneo Drenes en pleura Drenes en espacios creados por diseccin quirrgica Prdidas por va urinaria Poliuria osmtica (manitol, hiperglucemia) Uso de diurticos

Grupos de Pacientes

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Fluidoterapia:- Restitucin de lquidos

1.-Cristaloides 2.-Coloides 3.-Combinacin de cristaloides y coloides

PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIA

La fluidoterapia en shock se centra en el rescate y mantenimiento de la funcin renal, considerando a la diuresis como monitor de la perfusin. De acuerdo al tipo y velocidad de prdida, se establece el tipo y velocidad de reemplazo. La correccin de una disminucin del volumen intravascular (deplecin) debe hacerse en minutos, mientras que una correccin hidroelectroltica (deshidratacin, disnatremia, diskalemia), que no amenaza la vida, debe hacerse en 24 a 48 h.

En pacientes con hipovolemia, el 50% del volumen por prescribir se administra en la primera parte del esquema de aporte, ya sea de tercios o de cuartos.

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CRISTALOIDES

1.-Estabilizan volumen circulante ( Concentracin Na) 2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ) Max 60 3.-Difunden al intersticial ( edema). 4.-Dilucin de protenas plasmticas . 5.-Contienen agua, electrolitos y/o azcares 5.-Preparados :

Cloruro de Na 0.9% Glucosada 5% Ringer Lactato

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COLOIDES. 1.-Aumentan la presin osmtica plasmtica y retienen agua en el espacio intravascular (Usar en disminucin de Presin onctica) 2.-Tiempo de vida media prolongada 3.-Estabiliza volumen circulante. 4.-Coloides naturales A.-Plasma B.-Albmina humana 5 y 25%

* Es hiperonctico ( 100 mmHg) * Tiempo de vida media : 24 horas * Costo alto * Riesgo de anafilaxia

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5.-Coloides Sintticos A.-Gelatina.: Tiempo vida media 4 a 5 horas
* Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Gelofusin : 465 mmHg

B.-Dextranos
* Dextran40 * Dextran70

C.-Hetaalmidn D.-Pentaalmidn

Tonicidad

Solucin

Vol

Sodio

Cloro

Calcio

pH

con Plasma

Osm (mOsm/L

Albmina 5%

250 , 500 20, 50, 100

145

145

6.9

Isotnico

~ 300

Albmina 25 % Hetastarch 6% Pentastarch 10% Dextrano 40-10%

145

145

6.9

Hipertnico

500

154

154

5.5

Isotnico

310

500

154

154

5.0

Isotnico

326

500

0/154

0/154

4.5

Isotnico

300

Dextrano 70-6% Dextrano 75-6% Gelatinas

500

0/154

0/154

4.5

Isotnico

300

500

0/154

0/154

4.5

Isotnico

300

500

154

125

7.4

Isotnico

279

Poligelina s Oxipoligel atinas

500 250, 500

145

145

12

7.3

Isotnico

370

154

130

7.0

Isotnico

300

40

Dextrano(Rheomacrodex)

Dextrano-70 (Macrodex) 40.000 daltons 70.000 daltons

Peso molecular

Usos

Shock cardiognico Shock hemorrgico Shock sptico IAM Flebitis postoperatoria Insuficiencia vascular En solucin de cloruro de sodio al 0.9 % o de glucosa al 5 % (500 mL) No pasar de 20 cc/Kg (1.400 cc) o bien 1-1.5 gr/Kg en 24 horas

Presentacin Dosis

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
PARAMETROS PARA SUSPENDER LIQUIDOS: 1.- Disminucin de la FC por debajo de 120 por minuto. 2.- Presin arterial, 3.- Flujos urinarios normales. 4.- Presin de llenado altas.

FORMULAS DE RB
1.- H2O 2.- Na 3.- K 4.- D 35ml/kg/d 2mEq/kg/d 3mEq/kg/d 1 a 2 g/kg/d

LIQUIDOS Y LECTROLITOS
PERDIDAS AGUDAS:**PATOLOGICAS:- Se repone volumen a volumen con Sol. Hartmann.

**INSENSIBLES:- 0.5 ml/k/hr + 10% por cada grado centgrado de temperatura por arriba de 38 C.

ALERTAS DEL MANEJO CON LQUIDOS

H2O: Durante el aporte de cargas ausculte frecuentemente los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia pueden indicar sobrecarga de volumen. Na: La correccin del sodio no debe hacerse rpidamente. Los cambios mximos al da en la concentracin srica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres.

ALERTAS DEL MANEJO CON LQUIDOS

K: Por vena perifrica la concentracin mxima de potasio por litro de solucin es de 40 mEq/L, y la velocidad mxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato.

Dextrosa: En pacientes con respuesta metablica a la lesin en mbito fisiolgico, 100 g/da de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de protenas (Principio de Gamble), esto es aproximadamente 1.5 g/Kg/da. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a de 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina

GRACIAS