Diurétiques

Beny Charbit Service de Pharmacologie Centre d’Investigation Clinique beny.charbit@sat.aphp.fr

Objectifs
• Connaître les mécanismes d’action des diurétiques • Savoir classer les diurétiques • Connaître les principaux effets secondaires • Connaître les modalités de surveillance
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Généralités
• Médicaments parmi les plus prescrits • Indications multiples en cardiologie, néphrologie, urologie, hépatologie… • MAIS médicaments à manier avec précautions

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Diurétiques : attention

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Généralités
• Diurétique : qui augmente le volume des urines • Tous sont natriurétiques
– Diminuent la réabsorption du sodium – Entraînent une perte d’eau  augmentation de la diurèse
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Classification
Selon leur mécanisme d’action = lieu d’effet sur le néphron Selon leur efficacité diurétique Selon leur effet sur la kaliémie
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Physiologie rénale
Filtration Henlé distal Anse de glomérulaire Tube contourné
• • hypotonique, ≈ Urine primitive •Branche descendante 180l/jour réabsorption active de • Isotonique au plasma Perméable lel’eau pas au Na sous à contrôle

Tube contourné •Branche ascendante proximal

Na+ l’aldostérone. de

Tube large collecteur • Réabsorption active du • Réabsorption d’eau sodium (50-60%), de Imperméable à l’eau, glucose… et donc Na sous le contrôle de réabsorption active de d’eau.à une dilution l’ADH abouti
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Lieu d’action

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lieu d’action & perte en sel

Effet saliurétique: % Na filtré excrété 25% du Na filtré arrive dans l’anse de Henlé donc effet max important des D. de l’anse.

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Diurétiques de l’anse
Partie ascendante de l’anse de Henlé
furosémide
lumière
Cellule principale

interstitium

Na+ K+ 2Cl-

Inhibition du cotransport Na+, K+, ClDiurétiques DCEM 1

Na+ K+ 2Cl-

ATP

3 Na+

2 K+

K+ K+
Mg2+, Ca2+
+ + + +

Cl -

Diurétiques de l’anse
• Au niveau de l’anse
– Diminution résorption du Na+ – Diminution résorption du K+ – Modification du gradient transépithélial : diminution réabsorption calcium et magnésium

• En aval
– Échange K+/H+ : alcalose métabolique
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Diurétiques de l’anse
• Dérivés sulfamidés • Résorption digestive rapide • Atteignent la lumière du tubule par filtration ou sécrétion • Effet de courte durée

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Diurétiques de l’anse
• Furosémide (Lasilix®)
– Posologie 20 à 80 mg/jour – Effet diurétique dès 20ème minute – Durée ≈ 3 heures – Forme injectable : effet en 2-3 minutes – Métabolisme rénal

• Bumétanide (Burinex®)
– Métabolisme hépatique
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Diurétiques de l’anse
• Chez un sujet normal, 40 mg de furosémide (IV) produit excrétion de 200250mmol de Na dans 3 à 4 litres d’urines en 3 à 4 heures.

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Diurétiques de l’anse
Autres propriétés: • vasodilatation • Augmentation de l’excrétion de Magnésium et Calcium (ttt hypercalcémie)

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Diurétiques de l’anse
INSUFFISANCE RÉNALE • Indication du furosémide à dose élevée (250 à 1500 mg/jour, car faible qté diurétique arrive au tubule) • Augmentation du débit urinaire • Insuffisance rénale à diurèse conservée • Risque d’ototoxicité
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Effets indésirables
En rapport avec la perte hydrosodée
– Hypovolémie, – hypotension orthostatique – déshydratation extra-cellulaire, – insuffisance rénale fonctionnelle. Attention chez sujets à risques
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Effets indésirables

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Effets indésirables
HYPOKALIÉMIE • Liée à l’augmentation résorption du Na ds TCD. (échange Na+/K+-H+)

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ECG : onde T plates, onde U Risque de troubles du rythme cardiaque: TORSADE de POINTES

Effets indésirables
• Hypomagnésémie • hyperuricémie • Ototoxicité :
– proportionnelle à la dose – en cas d’insuffisance rénale – association aux antibiotiques aminosides

• Réactions d’hypersensibilité :
– croisée avec autres sulfamides (thiazidiques, antibiotiques…)
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Indications (D. de l’anse)
• Insuffisance cardiaque chronique • Hypertension artérielle • Insuffisance rénale • Œdème aigu pulmonaire (voie IV) • Œdèmes (sd néphrotique, cirrhose) • Hypercalcémie
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• Hyperkaliémie

Interactions
effet diurétique avec AINS • Inhibition excrétion du lithium • Majoration du risque arrythmogène avec digitaliques • Autre substance ototoxique : aminosides
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Thiazidiques
Tube contourné distal
thiazidique
lumière
Cellule principale

interstitium

Inhibition du cotransport NaCl réabsorption Ca augmentée Diurétiques
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Na+ Cl-

Na+ Cl-

ATP

3 Na+

2 K+

ATP

R parathormone

Ca2+

Ca2+

Thiazidiques
• Effet maximal ≈ 5% car 90% du Na déjà réabsorbé.
D. de l’anse
% Na excrété

D. thiazidique

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Dose (mg/kg)

Thiazidiques
• Résorption digestive rapide, • Présentent des métabolismes différents • Action prolongée ≈ 12 heures • Hydrochlorothiazide (Esidrex ®) • Indapamide (Fludex ®)

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Effets indésirables
• Déplétion hydrosodée • Hypokaliémie • Diminution de la tolérance aux glucides • Hyperuricémie • Hyperlipidémie
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• Allergie

Indications
• Hypertension artérielle • Insuffisance cardiaque • Lithiase rénale par hypercalciurie • PAS d’effet dans insuffisance rénale.

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Tube contourné distal
lumière interstitium
Cellule principale

Na+

aldostérone

R
ATP

Na+ K+ K+

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Système rénine-angiotensine-aldostérone

Diurétiques Distaux : épargneurs potassiques
L’aldostérone stimule la réabsorption de Na et la sécrétion de K+ et H+

• Anti-aldostérone spironolactone(Aldactone®)
Stéroïde empêchant la migration du récepteur à l’aldostérone. Antagonise effets de l’aldostérone: Epargne de potassium.

• Effet direct sur le tube collecteur :
amiloride (Modamide ®)
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Distaux : épargneurs potassiques Effet natriurétique peu important

• Risque d’hyperkaliémie en cas d’insuffisance rénale • Troubles endocriniens :
Gynécomastie, impuissance avec stéroïdes

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Interaction avec Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (hyperkaliémie)

Tube contourné proximal
lumière interstitium
Cellule principale

Na+

Na+
ATP

HCO3H2CO3

H+

H

+

3 Na+

2 K+

AC AC H2O + CO2
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AC

• • • • •

Diurétiques les plus anciens encore utilisé: acétazolamide (Diamox®) Tube contourné proximal Inhibent l’anhydrase carbonique H2CO3 → H2O + CO2 sécrétion d’H+ → résorption de HCO3Na

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

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• Risque d’acidose métabolique hyperchlorémique • Effets extra-rénaux:

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

 Pression intra - oculaire (glaucome)  Formation LCR

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Diurétiques osmotiques
• • • • Administrés par voie IV Le + utilisé : mannitol Eliminé par filtration glomérulaire Le soluté non résorbable s’oppose à la réabsorption de l’eau (force osmotique) • Augmentation du volume urinaire (natriurèse non obligatoire) • Indiqué dans intoxications, oedème cérébral
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Association de diurétiques
• Pour réduire risque d’hypokaliémie:
– Thiazidiques et diurétiques distaux – Diurétiques de l’anse et anti-aldostérone

• Pour augmenter l’efficacité
– Indiqué ds oedèmes réfractaires – Thiazidiques et diurétiques de l’anse

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NE JAMAIS ASSOCIER DEUX MOLECULES DE LA MEME CLASSE

Indications
• Insuffisance cardiaque (rétention hydrosodée) • Oedème aigu du poumon • Hypertension artérielle • Ascite sur foie cirrhotique • Hypercalcémie (anse) • lithiases sur hypercalciurie (thiazidique)
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Indication ?
• Perdre du poids

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Surveillance du traitement
• Ionogramme avant traitement:
– Kaliémie, uricémie, créatinine, urée

• Ionogramme après début traitement puis régulièrement • Mesure du poids • Mesure pression artérielle
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Précautions d’emploi
• Prévenir médecin de la prise de diurétique avant toute nouvelle prescription • Prévenir médecin en cas de diarrhée, voyage, canicule…. • Consommation de sel • Comprimés de K+

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Classification
D. de l’anse Thiazidique Antialdostérone Inh. anhydrase Osmotiques
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Lieu d’action Anse TCDistal TCDistal TCProximal TCProximal

Efficacité kaliémie +++ ++ + ≈0 + variable ou 

Conclusions
• Attention à l’association régime désodé strict + diurétique • Attention à la kaliémie

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