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Dolor

Useda Rodríguez Carlos Ignacio Valadez Gutierrez Felipe de Jesús Villalobos Vera Brenda Viridiana Zaragoza Carrillo Ricardo Emmanuel

 Desagradable experiencia sensitiva y emocional

que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos.  Dicha experiencia es siempre “subjetiva”, de tal modo que debemos admitir y creer que la intensidad del dolor es la que paciente exprese

ESCALA OMS
Dolor

2. Si el segundo escalón no es eficaz.Escala OMS  Existen unas normas de uso de la escala analgésica:  1. 5. La cuantificación de la intensidad del dolor es      esencial en el manejo y seguimiento del dolor. 4. 6. 3. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón. La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. No mezclar los opioides débiles con los potentes. . no demorar la subida al tercer escalón. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).

 El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores (segundo escalón). etc. .  Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistémicos. el incremento de la dosis no produce mayor analgesia.Escala OMS  Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamiento con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). fentanil y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón). bloqueo de nervios periféricos. debe considerarse el cuarto escalón que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural. La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos deben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para añadir un analgésico opioide.  Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina. bloqueo simpático. Estos agentes presentan techo terapéutico: una vez alcanzada la dosis máxima recomendada.

TIPOS DE DOLOR Dolor .

dilatación pupilar y palidez.  Ejemplos: la perforación de víscera hueca.Según su Duración  Agudo: debido a una lesión aguda o a una enfermedad. el dolor neuropático y el dolor musculo esquelético en relación a fracturas patológicas . hipertensión. Su duración es limitada y previsible. diaforesis. Se asocia con signos clínicos de hiperactividad simpática: taquicardia. taquipnea.

Según su Duración  Crónico: resulta de un proceso patológico crónico. anorexia e insomnio) y no son usuales los signos de hiperactividad simpática. El paciente luce deprimido (presenta letargia.  En pacientes sin cáncer se asocia a componentes psicológicos. Tiene un inicio gradual o mal definido. no disminuye y puede ser progresivamente más severo. apatía.  Ejemplo: paciente con cáncer .

Según su Patogenia  Nociceptivo: es producido por estimulación de receptores sensoriales específicos localizados en los tejidos. punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. Es un dolor localizado. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. vasos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. Este dolor es mal localizado. etc). los dolores de tipo cólico. es continuo y profundo. musculo esquelético. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Las vías nerviosas son normales e intactas. . Visceral: Se produce por la excitación anormal de nociceptores viscerales. Se divide en: Somático: Se produce por la excitación anormal de nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel. Son ejemplos de dolor visceral.

 Se describe como punzante. hiperestesia y alodinia. acompañado de parestesias y disestesias.  Ejemplos: la plexopatía braquial o lumbo-sacra postirradiación. la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular.Según su Patogenia  Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. quemante. .

no existen bases físicas que lo provoquen. . Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.Según su Patogenia  Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo.  No ocurre como consecuencia del Cáncer.

.  Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable.Según el Curso  Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.

 Moderado: Interfiere con las actividades habituales.Según Intensidad  Leve: Puede realizar actividades habituales.  Severo: Interfiere con el descanso. .

FISIOPATOLOGIA USEDA RODRIGUEZ CARLOS IGNACIO .

Periférico 2.Componentes del dolor: 1. Emocional 3. Cognitivo Mecanismos: 1. Sensorial 2. Central 4. Conductual 5 .

Sensorial Emocional DOLOR Cognitivo Conductual 5 .

Neuronas motoras 3. Fibras C viscerales profundas)  . Simpáticas posganglionares  Nociceptores aferentes primarios: 1. Fibras A-beta (piel) 2. Fibras A-delta (estructuras somáticas y 3. Sensoriales aferentes 2.MECANISMOS PERIFERICOS 3 Distintos tipos de neuronas: 1.

SENSIBILIZACION  Proceso que consiste en crear un descenso del umbral de excitación de los nociceptores primarios.  Mediante: la aplicación de estímulos intensos. repetidos o prolongados a un tejido lesionado o inflamado.  Dichos estímulos por los mediadores de la inflamación (bradicinina. prostaglandinas y leucotrienos) .

.  Las señales se transmiten hasta regiones del encéfalo por neuronas medulares en donde culmina la percepción del dolor.VIAS CENTRALES  Los axones de los nociceptores penetran atravez de las raíces dorsales de la medula espinal y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris.

la sustancia blanca antero-lateral de la medula espinal 2. el borde externo del bulbo raquídeo 3. Las neuronas medulares envían sus axones al tálamo contralateral  formando el haz espinotalámico contralateral que ocupa: 1. la porción lateral de la protuberancia 4. el mesencéfalo. .

.DIAGNOSTICO USEDA RODRIGUEZ CARLOS I.

 Escalas unidimensionales. hemodinámica o estudio de laboratorio que mida cuantitativamente el dolor.  La medición del dolor es cualitativa. No hay medida neurofisiológica.  Multidimensionales. .

Evaluar nuestra propuesta terapéutica hacia dicho fenómeno.FINALIDAD: Tener un juicio adecuado de la génesis e intensidad de dicho dolor. AGUDO VS CRÓNICO 3 .

Dolor agudo: Se caracterizan por producir un estado de excitación y de estrés que conlleva una mayor presión arterial. del diámetro pupilar y de las concentraciones de cortisol en plasma. . de la frecuencia cardiaca.

cognitivo y conductual interactuan de manera importante perpetuando el dolor.Síndrome doloroso crónico Todo aquel proceso doloroso que tiende a perpetuarse más allá de tres meses aun con un diagnostico y tratamiento adecuado. . en donde los componentes emocional.

Instrumentos para evaluación del dolor •Escala visual análoga •Escala visual numérica •Escala verbal análoga •Esquema corporal •Oucher •Escala frutal análoga •Escala McGill- .

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recibiendo un puntaje por cada uno de ellos. .CUESTIONARIO DE DOLOR MCGILL  Son cerca de 100 palabras que describen el dolor. El paciente marca los términos que mejor describen su dolor. los que se suman para obtener un puntaje total. agrupadas en las tres categorías descritas y una cuarta de términos misceláneos.

TRATAMIENTO Dolor .

.Elección del Medicamento  La elección del o de los medicamentos que se van a administrar dependerá del tipo y de la severidad del dolor.

 Contraindicaciones: alergia  Precauciones: pacientes con úlcera péptica.10 mg de Morfina Intramuscular. metástasis óseas. cólico Biliar y Ureteral (IM)  Eficacia analgésica: equivalente a 5.  Considerar reducción de dosis: hipoalbuminemia. . trombocitopenia. pólipos nasales.Analgésicos No-Opiodes  Inhibidores COX no selectivos:  Acción: Anti-inflamatoria. Antipirética  Mecanismo: Inhibición de COX-1 y COX-2  Indicaciones: dolor debido a Cáncer. Dolor neuropático. asma. predisposición alérgica. disfunción renal o hepática severa. Analgésica. erosiones.

ulceración. perforación.Analgésicos No-Opiodes  Efectos Adversos:  Gastrointestinal: dispepsia.  Neurológico: cefalea.  Piel: Rash cutáneo. vértigo. erosión. sangrado.  Hepático: niveles enzimáticos elevados. insuficiencia renal. constipación. .  Hemostasis: inhibición de la agregación plaquetaria  Renal: retención de fluidos.

Indometacina. Ketorolaco (10-30mg IM c/4-6hr. Trisalicilato. Diclofenaco.  Presentación Parenteral: Diclofenaco. máximo 90/mg/día). Diflunisal. Sulindac. Naproxeno. . Piroxicam. Oxaprozina.Analgésicos No-Opiodes  Presentación Oral: AAS. Ketoprofeno. Meloxicam. Ibuprofeno. Etodolaco. Nabumetona. Salsalate.

525 mg al día. impedimentos renales.Analgésicos No-Opiodes Inhibidores Selectivos COX-2 Acciones: Anti-inflamatorio. Eliminación Renal.  Dosis: Celecoxib 100-200 mg c/12hr Rofecoxib 12.  Precauciones: ulcera péptica. erosiones. Analgésico.  Indicaciones: dolor agudo y crónico asociados a osteoartritis y artritis reumatoide.     . metabolismo Hepático. Hipovolemia. hipertensión. Antipirético Mecanismo: Inhibición COX-2 Farmacocinética: Vida Media plasmática: 11 hr celecoxib y 17 hr rofecoxib.  Contraindicaciones: urticaria o angioedema con AINES. dolor no asociado a Cáncer.

 Renal: retención de fluidos. perforación. . sangrado.  Piel: Rash cutáneo. constipación. ulceración.Analgésicos No-Opiodes  Efectos Adversos:  Gastrointestinal: dispepsia.  Neurológico: cefalea. erosión.  Hepático: niveles enzimáticos elevados. vértigo. insuficiencia renal.

Disfunción Hepática. alcohólicos. . ulcera péptica. Constipación leve.  Efectos adversos: Rash. antipirético  Mecanismo: Inhibición de síntesis de prostaglandinas  Indicaciones: dolor leve a moderado óseo y tejidos blandos.  Dosis: 500-1000mg c/4-6hr (máximo 4g/día)  Precaución: insuficiencia hepática. trombocitopenia. fiebre. cápsulas.Analgésicos No-Opiodes  Paracetamol (Acetaminofen)  Acción: Analgésico. supositorios. suspensión.  Presentaciones: tabletas.

Analgésicos Opiodes Clase Agonistas Débiles Codeina Dextropropoxifeno Dihidrocodeína Tramadol Fuertes Dextromoramida Diamorfina Fentanil Hidromorfona Levorfanol Metadona Morfina Oxicodona Meperidina Buprenorfina Butorfanol Nalbufina Penzocina Naloxona Agonistas Parciales Agonista-Antagonista Mixtos Antagonista .

euforia. sedación.  Receptor Mu: Analgesia. Reducción de motilidad gastrointestinal. miosis.  Kappa y Delta: Analgesia.  Efecto Clínico: la percepción del dolor es afectada por un efecto directo a nivel de la medula espinal. depresión respiratoria. . modulando estímulos nociceptivos periféricos y acción en el sistema límbico para modificar la respuesta emocional al dolor. medula espinal. y algunos tejidos periféricos. dependencia física.Analgésicos Opiodes  Mecanismo de Acción: Interacción con los receptores opiodes en cerebro. depresión respiratoria.

variaciones farmacocinéticas individuales y tolerancia. débiles.Analgésicos Opiodes  Indicaciones: son las drogas de elección (en especial morfina) para dolor moderado a severo relacionado a Cáncer. No hay estándares de dosis para el tratamiento de dolor crónico en pacientes con cáncer. caquéxicos deberán iniciar tratamiento con dosis bajas. disfunción hepática. enfermedad pulmonar. La dosis requerida dependerá de la severidad del dolor. . el tipo de dolor. Pacientes ancianos. Alergia a opiodes. El dolor neuropático puede ser menos sensible que el dolor somático y visceral.  Contraindicaciones: pacientes con impedimento renal. y depresión del sistema nervioso central por cualquier causa.

narcosis. vomito. boca seca. convulsiones. miosis. constipación.  Cardiovascular: hipotensión postural. delirio. sudoración. retardo del vaciamiento gástrico.Analgésicos Opiodes  Efectos Adversos:  SNC: sedación. coma. mioclonus. hiperalgesia. .  Respiratorios: depresión respiratoria.  Gastrointestinales: nausea. disforia.  Urinario: Urgencia. supresión del reflejo de la tos. retención  Piel: Prurito. tolerancia. dependencia.

septicemia.  Indicaciones: dolor no controlado por una terapia sistema optima con opiodes.Analgésicos Opiodes  Terapia Intraespinal: se inyecta morfina dentro del espacio subaracnoideo. infección en la región del catéter. se administra cerca de la zona de acción. . efectos adversos intolerables con terapia sistémica con opiodes. se difundirá dentro de la asta dorsal de la medula espinal y producirá analgesia por interacción con receptores opiodes. tendencia a sangrados. menos efectos adversos sistémicos.  Ventajas: uso de dosis menores. no provoca déficits neuronales. menos efectos adversos centrales.  Contraindicaciones: aumento de la presión intracraneal.

prurito.Analgésicos Opiodes  Efectos Adversos:  Relacionados con el procedimiento: anestesia. . hemorragia. infección. sedación.  Relacionados a la morfina: depresión respiratoria. vómitos. costo. retención urinaria. daño de nervios. mioclonus.  Relacionados al Catéter: obstrucción e infección. constipación.

hiperglucemia. debilidad muscular. hipocalemia. compresión de medula espinal. retención de sodio. edema. aumento de apetito. cataratas. neutrofilia. metástasis hepática. linfopenia. tumores de cabeza y cuello. agitación. metástasis ósea. compresión nerviosa. sangrado intestinal. erosión gástrica. euforia. diabetes. tumores pélvicos y abdominales.  Indicaciones: aumento de presión intracraneal. dolor neuropático. predisposición a infección. disforia.Analgésicos Adyuvantes  Corticoesteroides  Mecanismo: inhiben la producción de prostaglandinas con lo que reducen la inflamación y edema asociado a tumores reduciendo el estímulo doloroso y la compresión nerviosa. hipertensión. artralgia. labilidad emocional. ulceración. para reducir los efectos de cáncer hematológico. trombosis.  Efectos adversos: facies cushingnoide. depresión. tumores de articulaciones. .

 Indicaciones: dolor neuropático en dolor no relacionado a Cáncer.Analgésicos Adyuvantes  Antidepresivos  Mecanismo: bloquean la recaptación presináptica de serotonina y Noradrenalina en el SNC.  Efectos Adversos: hipotensión postural .. antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos (mirtazepina).  Tipos: Triciclicos (amitriptilina) . inhibodores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (Venlafaxina). dolor complicado por insomnio o depresión.

 Mas utilizados: gabapentina.Analgésicos Adyuvantes  Anticonvulsivantes  Mecanismo: Suprimen las descargas espontaneas neuronales y la hiperexitación neuronal que ocurre después de un daño nervioso. sedación. vomito. carbamacepina. confusión.  Indicaciones: Dolor neuropático crónico no relacionado a Cáncer.  Efectos adversos: nausea. ataxia. vértigo. clonazepam. . valproato de sodio.

 Indicaciones: dolor neuropático refractario a otras terapias. sedación.  Efectos Adversos: vértigo. indigestión (se evita tomando el medicamento con comida) . Mexiletine oral . nausea.  Mas utilizados: Lidocaína IV.Analgésicos Adyuvantes  Anestésicos locales:  Mecanismo: actúan estabilizando la membrana neuronal bloqueando los canales de Sodio.

alucinaciones. vomito.Analgésicos Adyuvantes  Antagonistas del Receptor NMDA  Mecanismo: Acción antagonista del receptor NMDA en la medula espinal( son activados por los estímulos nociceptivos aferentes. . disforia. conduciendo a la sensibilización de las células del asta dorsal causando aumento de la sensación de dolor y reduciendo la sensibilidad a opiodes)  Indicaciones: dolor neuropático refractario u otro dolor insensible al tratamiento con opiodes  Más comunes: ketamina. taquicardia. hipertensión. nausea. delirio. dextrometorfano. anorexia.  Efectos adversos: sedación. pesadillas. metadona  Advertencias: hipertensión. falla cardiaca. enfermedad cerebro-vascular.

 Efectos adversos: debilidad. dolor musculo- esquelético . • Ansiolíticos  Mecanismo: disminuyen ansiedad. hipotensión postural.  Mas comunes: Benzodiazepinas (Diazepam)  Indicaciones: espasmo muscular.  Mas comunes: Levopromazina.Analgésicos Adyuvantes  Neurolépticos  Mecanismo: reducen ansiedad y mejoran la sedación nocturna. olanzapina. .

Analgésicos Adyuvantes  Biofosfonatos  Mecanismo: inhibe la resorción ósea. urticaria.  Efectos adversos: nausea. bloquea la disolución mineral y puede tener acción antitumoral.  Más comunes: ácido zoledrónico y olpadronato. Inhibe actividad osteoclástica. perdida del cabello.  Indicaciones: hipercalcemia asociada con Cáncer. fiebre. reduce el dolor muscular en pacientes con metástasis óseas. mareo. perdida de peso. vomito. . agitación. acidez estomacal.

Analgésicos Adyuvantes
 Radioisotopos

 Mas comunes: Strontium, Samarium y Rhenium
 Mecanismo de acción: inhibe la resorción ósea.

Inhibe actividad osteoblástica.  Indicaciones: metástasis óseas con actividad osteoblástica.  Efectos Adversos: mielosupresión.

Síntomas Digestivos

Nauseas-Vómitos
Se llama nausea a la sensación subjetiva de la necesitad de vomitar

El vomito (emesis) consiste en la expulsión por la boca del contenido de la porción superior del tubo digestivo por efecto de la contracción de los músculos de este y de la pared abdominal

posible factores de la corteza encefálica (temporofrontal) .No se conocen los mecanismos para la nausea.

Vomito es coordinado por el tronco encefálico. y que ocurre por mediación de las respuestas neuromusculares en intestinos. faringe y pared abdominal .

cardias se hernia y la faringe se eleva . Fascículo solitario Dorsal vagal Frénico Contracción de músculos torácicos.Punto de partida en núcleos del tronco encefálico.

Ansiedad general y anticipatoria . mucha comida ó comida desagradable) .Irritación del 8º par (infección ó infiltración tumoral) . Sobre el Aparato vestibular: .CAUSAS DEL VÓMITO SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN (I) 1.Mala higiene bucal 2.Sobre cortex cerebral: .Gatillos eméticos (mal olor.Estrés emocional .Mareos y movimientos bruscos .

Drogas (QT. opioides) .AINES.Hipercalcemia . Sobre la zona gatillo quimioreceptora: .3. etc .Infección aguda ó sistémica .Fallo renal .Cetoacidosis diabética . corticoides.Enfermedad gastrointestinal .

Mala higiene bucal .Oclusión intestinal . distensión) .Por irritación gástrica (gastritis. sangre.Infección aguda ó sistémica . Sobre el nervio vago: . Sobre el Centro del vómito -Hipertensión intracraneal ó tumor intracraneal .4.Dolor 5.

hepatomegalia.Presentes en 60% de las neoplasias avanzadas están presentes estos dos síntomas: CÁNCER Irritación gastrointestinal. toxicidad cancerosa. estreñimiento. aumento Presión Intracraneal. fármacos… . ansiedad. radioterapia. hemorragia. bioquímica… • TRATAMIENTO :Quimioterapia. dolor.

 Si lo desea. líquidos frescos .  No obligar a comer al enfermo.Medidas Generales  Mantener un ambiente relajado y tranquilo.  Colocar al enfermo sentado o semisentado. dándole pocas cantidades y a demanda.

 Mirar si hay distensión abdominal o dolor. . Dar dietas pastosas o de fácil masticación  Realizar cuidados de la boca con frecuencia  Evitar olores fuertes.

 Si está inconsciente. colocar en decúbito lateral.  Retirar rápidamente el vómito de la vista del paciente . Posición Fowler durante la ingesta y una hora después para favorecer el tránsito y evitar vómito.  Administración de tratamiento médico.

Causas. Tratamientos y Alternativas CAUSA Opioides TRATAMIENTO DE ELECCIÓN Haloperidol ALTERNATIVAS Metoclopramida Uremia Compresión gástrica Obstrucción intestinal Haloperidol Dexametasona Hioscina Dimenhidrinato Procinéticos Neurolépticos Estreñimiento HT endocraneal Vestibular Tos Ansiedad Laxantes Dexametasona Dimenhidrinato Opioides Lorazepam Dexametasona Haloperidol Neurolépticos Haloperidol Clorpromazina .

Vómitos inducidos por opioides: Metoclopramida 5-10 mg/6-8 horas. oral o endovenosa Haloperidol 5 a 10mg/12-24 hs. Dexametasona 4-20 mg. Vía oral o endovenosa Vómitos por quimioterapia: Ondansetron 8-16 mg./24 hs. endovenosa. Oral. IM Lorazepan en vómitos anticipatorios a la quimioterapia ./24 h.

ESTREÑIMIENTO .

CONCEPTO  Es la defecación infrecuente (< 3 / semana).  Causas interrecurrentes . CAUSAS  Causas debidas a la enfermedad.  Causas debidas a la debilidad. y a su vez duras y secas.  Causas debidas al tratamiento.

Complicaciones  Sensación de  Epidemiología  Es un síntoma    frecuente. Flatulencia. . Retortijones . Lengua saburral. Inquietud o confusión.   distensión abdominal. Náuseas y vómitos. alrededor de 60% de los enfermos terminales. Mal sabor de boca. y 87% es por uso de opioides.

Tratamiento  El objetivo es conseguir en el paciente. Ojo con la fibra. .  Se intentará estimular la ingesta de líquidos.  Se responderá rápidamente al deseo de evacuación.  Se revisará el uso de medicamentos como opioides. puede estar contraindicada por una oclusión. deposiciones cada 1-3 días.

 Agregar humidificadores tales como: Parafina líquida (15-45 mg/día)  Supositorios de glicerina o bisacolido o enemas con sonda rectal. .Tratamiento Farmacológico  Laxantes que aumentan el peristaltismo: Sennósidos (12-72 mg/día) y/o Lactulosa (20-90 cc/día).

de bisacodilo a diario hasta que responda.Impactación fecal  Es la impactación fecal  Blando: supositorios habitualmente a nivel de recto o sigmoides. . para lo cual antes de prescribir laxantes se debe hacer tacto rectal. aplicar compresas calientes.  Duro: enema de aceite (100-200 cc) la noche anterior. sedar al paciente y extraer el fecaloma.

DIARREA .

pacientes con SIDA 90% . sueltas y frecuentes.Concepto  La presencia de heces Epidemiología  Frecuencia en enfermos acuosas. Causas •Desajuste utilización laxantes 90% •Impactación fecal con sobre-reflujo •Obstrucción intestinal incompleta con Ca hasta 30%.

Tratamiento Farmacológico  Opioides  Loperamida (antidiarreico)  Octreótido Tratamiento  Dieta adecuada con aporte suficiente de líquidos y sales para evitar una deshidratación. .

HIPO .

HIPO Concepto Es un reflejo respiratorio definido por la contracción espasmódica. súbita e involuntaria de una de las caras del diafragma. . clasifica como agudo Se (duración <48 horas). lo que origina un sonido peculiar y característico. persistente (≥48 horas) o intratable (>2 meses). seguida de un cierre brusco de la glotis.

como un catéter plástico.  Omeprazol .  Masaje del paladar blando. etc.Tratamiento  Las primeras medidas en Tratamiento Farmacológico  Clorpromazina  Metoclopramida  Baclofeno  Gabapentina  Nifedipino  Haloperidol el tratamiento de este síntoma van encaminadas a inhibir el reflejo del hipo:  Apnea forzada.  Estimulación faríngea por diversos métodos.

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