You are on page 1of 94

ASTMUL BRONŞIC LA COPIL

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

1

DEFINIŢII
• Raportul Comisiei de Experţi - The Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007 • Boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin: simptome variabile şi recurente hipereactivitate bronşică obstrucţie de căi aeriene  inflamaţie
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 2

Inflamaţie

Hipereactivitate bronşică

Obstrucţia căilor aeriene

Simptome clinice
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 3

asiatică. sub 8 ani. raport M/F= 1/1 la adolescenţi PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 4 . hispanică  sexul masculin.EPIDEMIOLOGIE • prevalenţa astmului a crescut în ultimul deceniu cu 40%. la toate grupele de vârstă • procentul pacienţilor pediatrici cu complicaţii şi deces s-a triplat • factorii de risc specifici asociaţi cu dezvoltarea astmului la copii:  greutate mică la naştere  astm în antecedentele familiei  mediul urban  venituri familiale reduse  origine afro-americană.

EPIDEMIOLOGIE • factorii de risc asociaţi cu decesul copiilor cu astm:  condiţia socio-economică  acces limitat la îngrijire medicală  medicaţie necorespunzătoare  boli asociate  instabilitatea extremă a bolii  astmul nocturn  insuficienţă respiratorie cu necesitatea intubării traheei PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 5 .

PARTICULARITĂŢILE CĂII AERIENE LA COPIL • copilul cu astm prezintă risc crescut de insuficienţă respiratorie • complianţa ↑ a cutiei toracice şi diafragmul imatur  respiraţie paradoxală • deplasarea spre interior a coastelor în inspir  creşterea efortului respirator şi oboseala muşchilor respiratori • ţesutul pulmonar nu are recul elastic şi este predispus la atelectazie  alterarea raportului ventilaţie / perfuzie • pereţii căilor aeriene sunt mai groşi. bronhoconstricţia  îngustare mai mare a lumenului PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 6 .

polen. triptaza. Aspirina. temperaturi extreme.FIZIOPATOLOGIE Hiperreactivitatea bronşică: răspuns exagerat bronhoconstrictor la stimuli  caracteristica majoră în faza acută a astmului bronşic  factorii declanşatori sunt: EXTRINSECI a. Alergeni : mucegai. leukotriene. fum de tutun). cu eliberare de mediatori mastocitari: histamina. stress (mecanism necunoscut. resturi animale (răspuns imun mediat IgE. iritanţi (poluare. AINS (răspuns imun nonIgE. Alţi stimuli: exerciţiu fizic. infecţii respiratorii virale PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 7 . prostaglandine) b. umiditate crescută. eliberare de mediatori din celulele căilor aeriene) c.citokine proinflamatorii) INTRINSECI a.

miocite şi celulele epiteliale din pereţii căilor aeriene  Mediatorii inflamaţiei: chemokine. macrofage.citokine. neutrofile. leukotriene. Th2.FIZIOPATOLOGIE Edemul inflamator al mucoasei  caracteristic în faza cronică a astmului  Celule inflamatorii: limfocite Th1.oxid nitric  IgE: răspuns alergic Modificări structurale sau REMODELAREA CĂILOR AERIENE  caracteristică în faza tardivă a astmului  Inflamaţie persistentă a mucoasei  Hipersecreţie de mucus  Fibroză subepitelială  Hipertrofia şi hiperpalzia m netezi  Angiogeneză ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PROGRAMUL DE PRESPITALICEASCĂ 8 . mastocite. eozinofile.

faza acută b. remodelare PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 9 . faza cronică c.a.

BRONŞIOLĂ NORMALĂ BRONŞIOLĂ ASTMATICĂ .

arbore broşic normal arbore broşic în criza de astm PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 11 .

poluarea.ocupaţia PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 12 . gândaci Infecţiile respiratorii repetate (bronşiolite în prima copilărie): .Virusul sinciţial respirator .  sexul ( în copilărie astmul predominant la băieţi. obezitatea.Parainfluenza . păr de animale.Rinovirusuri Alţi factori : fumatul.FACTORI PATOGENETICI Genetici:  profilul imunologic (atopia). la pubertate predomină la fete) Mediul:  expunere timpurie la alergeni: praf de casă.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 13 .

40mmHg. hipersecreţiei de mucus). asociat cu status mental alterat  acidoza produce vasoconstricţie pulmonară. insuficienţa cordului drept PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 14 . PaCO2. hipertensiune pulmonară. acidoză respiratorie  insuficienţa respiratorie: PaCO2 pseudonormal. cu hiperventilaţie compensatorie. retenţie de CO2. alcaloză respiratorie  obstrucţia severă cu retenţie de aer şi afectarea schimburilor de gaze (datorată modificărilor structurale). edemului mucoasei. hipoxie. cu hipoventilaţie alveolară.DISFUNCŢIA RESPIRATORIE  Obstrucţia variabilă şi reversibilă a fluxului de aer (datorată bronhospasmului.

arderea lemnului)  Polen  Variaţii bruşte de temperatură  Emoţii intense  Substanţe chimice.Simptome susceptibile pentru diagnosticul de astm bronşic 1. Simptomele apar sau se agravează în cursul nopţii trezind pacientul 15 PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ . pene. Unul dintre următoarele simptome  Tuse nocturnă  Episoade de wheezing  Episoade de dispnee  Episoade de constricţie toracică 3. Wheezing 2. praf de casă  Fum ( tutun. Simptomele apar sau se agravează în următoarele condiţii:  exerciţiu fizic  Infecţii virale  Păr. praf industrial  menstruaţie 4.

cu utilizarea muşchilor respiratori accesori. ridicarea umerilor. obstrucţie nazală şi/sau polipi nazali • Dermatită atopică/eczemă sau orice altă manifestare tegumentară alergică PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 16 .Semne clinice susceptibile pentru diagnosticul de astm bronşic • Hiperinflaţia toracelui. torace deformat • Wheezing sau expir prelungit (tipic pentru obstrucţia căilor aeriene) • Rinoree.

SPIROMETRIA • criteriu de diagnostic pozitiv • la copii ≥ 5ani • testele se efectuează înainte şi după inhalarea unui bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune ( testarea reversibilităţii astmului) • Parametrii:  PEF.fluxul expirator maxim după un inspir forţat  FEV1.volumul de aer expirat în prima secundă după un inspir maxim  FEV6.volumul de aer expirat în primele 6 sec după un inspir maxim PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 17 .

 Algoritm ATS(American Thoracic Society) .↓FEV1 şi ↓FEV1/FEV6 în obstrucţia de cale aeriană .↓ FEV6 dar FEV1/FEV6 este normal sau crescut în restricţia pulmonară PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 18 .

biochimie.EXAMINĂRI PARACLINICE • Analiza gazelor sanguine • HLG. ionograma ( febră sau boală coexistentă) ! utilizarea cronică a corticoizilor produce leucocitoză ! utilizarea cronică a albuterolului produce hipopotasemie PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 19 .

pneumomediastin Imaginile caracteristice astmului sunt:  hiperinflaţia  aplatizarea diafragmului  creşterea diametrului AP  inflamaţia peribronşică  atelectazia PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 20 .EXAMINĂRI PARACLINICE • Rgr toracică este recomandată în:  astm nou debutat  atac sever de astm  diagnostic diferenţial: pneumonie. pneumotorax.

transpoziţie  Intoxicaţii cu salicilaţi. bronşiectazie. inel vascular. tumori. sinuzite  Obstrucţii ale căilor aeriene mari: corp străin laringian. bronşic. disfuncţii de corzi vocale. laringomalacie. stenoză laringiană sau bronşică. atrezie tricuspidiană. fibroză chistică. fistulă traheoesofagiană  Obstrucţii ale căilor aeriene mici: bronşiolită.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL  Boli ale căilor aeriene superioare: rinite alergice. adenopatii. boală de reflux gastro-esofagian  Sindrom de hiperventilaţie  Tulburări cardiovasculare: ICC. displazie bronhopulmonară. pneumonie  Tuse recurentă  Sindrom de aspiraţie. beta-blocante PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 21 .

boală de reflux) (Evidenţa B)  Criteriile de gravitate (Evidenţa B) şi risc de exacerbare (Evidenţa C) • Evaluarea prin teste funcţionale pulmonare (la copii FEV1/FVC evaluează gravitatea.EVALUAREA SEVERITĂŢII ASTMULUI • Evaluarea clinică  Identificarea factorilor precipitanţi: aeroalergeni. infecţii virale (Evidenţa A)  Identificarea bolilor asociate (sinuzite. rinite. iritante. iar FEV1 evaluează riscul de exacerbare) (Evidenţa C) PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 22 .

dar nu zilnic Persistent moderat zilnic Persistent sever de-a lungulzilei ≤2 zile/săpt Trezire din somn 0 1-2 ori/lună 3-4 ori/lună >1 săpt Beta2 agonişti cu acţiune scurtă pentru controlul simptomelor ≤2zile/săpt >2 zile/săpt. sau ≥episoade de wheezing în ultimul an Cu durata>1 zi PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 23 . dar nu zilnic zilnic De mai multe ori pe zi Afectarea activităţii zilnice neafectată Limitare minoră Limitare moderată Limitare severă Risc Corticosteroizi orali în perioadele de exacerbare 0-1/an ≥2 exacerbări în ultimele 6 luni.CLASE DE SEVERITATE LA COPII 0-4 ANI Elemente de severitate Gravitate Simptome Intermitent Persistent uşor >2zile/săpt.

dar nu zilnic zilnic de-a lungul zilei Trezire din somn ≤2ori/lună 3-4ori/lună >1/săptămână dar nu zilnic zilnic Beta2 agonişti cu acţiune scurtă pentru controlul simptomelor Afectarea activităţii zilnice ≤2zile/săpt >2 zile/săpt. dar nu zilnic Limitare minoră zilnic De mai multe ori pe zi neafectată Limitare moderată Limitare severă Funcţia pulmonară FEV1 norml între exacerbări FEV1>80% FEV1/PEFR>85% 0-1/an FEV1>80% FEV1/PEFR>80% FEV1 60-80% FEV1/PEFR 75-80% FEV1<60% FEV1/PEFR < 75% Risc Corticosteroizi orali în perioadele de exacerbare ≥2/an PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 24 .CLASE DE SEVERITATE LA COPII 0-4 ANI Elemente de severitate Intermitent Persistent uşor Persistent moderat Persistent sever Gravitate Simptome ≤2 zile/săpt >2zile/săpt.

CLASE DE SEVERITATE LA COPII ≥12 ANI Elemente de severitate Gravitate Simptome Intermitent ≤2 zile/săpt Persistent uşor >2zile/săpt. dar nu zilnic Persistent moderat zilnic Persistent sever de-a lungul zilei Trezire din somn ≤2ori/lună 3-4ori/lună >1/săptămână dar nu zilnic zilnic zilnic Beta2 agonişti cu acţiune scurtă pentru controlul simptomelor Afectarea activităţii zilnice ≤2zile/săpt >2 zile/săpt. dar nu >1dată/zi Limitare minoră De mai multe ori pe zi Limitare severă neafectată Limitare moderată Funcţia pulmonară FEV1 normal între exacerbări FEV1>80% FEV1/PEFR>85% 0-1/an FEV1>80% FEV1/PEFR>80% FEV1 60-80% FEV1/PEFR redus cu 5% FEV1<60% FEV1/PEFR redus cu>5% Risc Corticosteroizi orali în perioadele de exacerbare ≥2/an PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 25 .

CRIZA DE ASTM BRONŞIC  Episoade acute sau subacute și progresive de scurtare a respirației. wheezing. tuse. constricție toracică  Scădere a fluxului expirator – determinată prin spirometrie PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 26 .

heliox în crizele severe ce nu răspund la terapia cu β2agoniști. corticosteroizi (dovezi de nivel B) PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 27 . asociat cu ipratropium bromid în exacerbările severe (dovezi de nivel A)  Corticosteroizi sistemici la pacienții care nu răspund rapid sau complet la terapia cu β2 agoniști de scurtă durată (dovezi de nivel A)  Terapii adjuvante: sulfatul de magneziu. ipratropium bromid.PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT  Inițierea rapidă a terapiei  Oxigenoterapie  β2 agoniști cu durată scurtă de acțiune.

PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT  Monitorizarea răspunsului la terapie prin măsurarea repetată a funcției pulmonare (dovezi de nivel B)  Prevenirea recăderii și a reapariției exacerbărilor (dovezi de nivel B): – îndrumarea spre un serviciu specializat în îngrijirea astmului bronșic în următoarele 1-4 săptămâni – elaborarea. a unui plan care să cuprindă: • instrucțiuni de administrare a medicației prescrise la externare • instrucțiuni de creștere a dozelor • precizarea necesității unui nou consult medical în caz de agravare – verificarea tehnicii de administrare a medicației inhalatorii atunci când este posibil – inițierea corticoterapiei inhalatorii când este cazul PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 28 . la externarea pacienților.

EVALUAREA SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM • Evaluare în serviciul de urgență a fluxului expirator de vârf (PEF) și a FEV1 ≥70% din valoarea normală a FEV1 sau PEF este criteriu de externare 40-69% din FEV1 sau PEF – pacienți cu răspuns incomplet la terapie care de obicei necesită continuarea terapiei în UPU <40% din FEV1 sau PEF – necesită terapie adjuvantă În exacerbările foarte severe măsurarea funcției pulmonare are valoare limitată PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 29 .

 wheezing inspirator și expirator. Absența răspunsului la terapie are indicație de spitalizare  Cele mai multe episoade acute de wheezing sunt determinate de infecții virale și se pot însoți de febră.  respirație paradoxală  Cianoza  FR>60/min  SatO2<90% este semn de insuficiență respiratorie severă  Răspunsul la β2 agoniști cu acțiune de scurtă durată poate fi variabil. Antibioticele nu sunt în general recomandate PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 30 .  Semne ale detresei respiratorii sunt:  utilizarea musculaturii accesorii.EVALUAREA SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM • Evaluarea la sugari se bazează pe examenul obiectiv.

în reprize scurte. tirajul Nu PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 31 . Sugar: plâns slab.EVALUAREA CLINICĂ A SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM SIMPTOME CRIZĂ UŞOARĂ CRIZĂ MEDIE CRIZĂ SEVERĂ STOP RESPIRATOR IMINENT Respiraţie dificilă În timpul efortului Poziţie Vorbirea Statusul neurologic Semne Poate sta clinostatism În fraze În repaus. alimentaţie dificilă în Preferă ortostatismul Propoziţii întrerupte În repaus Sugar: nu se poate alimenta Stă doar ortostatism cuvinte De obicei agitat severă Crescută De obicei Balans abdominal toracoîn Normal sau poate fi De obicei agitat agitat uşoară medie Crescută Câteodată Confuz Stoprespirator iminent Frecvenţa respiratorie Crescută Utilizarea musculaturii respiratorii.

copil Absenţa sugerează oboseala musculară PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 32 . de obicei Se aude de la distanţă. Wheezing absent doar end-expirator în expir în inspir şi expir <100/min 100-120/min >120/min Bradicardie Puls Puls paradoxal Absent <10mmHg Poate fi prezent.De obicei prezent. 25mmHg >25mmHg – adult 20-40mmHg.EVALUAREA CLINICĂ A SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM SIMPTOME CRIZĂ UŞOARĂ CRIZĂ MEDIE CRIZĂ SEVERĂ STOP RESPIRATOR IMINENT Wheezing Moderat. Se aude de la distanţă. 10.

EVALUAREA CLINICĂ A SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM Se va lua în considerare FR normală pentru vârstă: <2 luni: <60/min 2-12 luni: <50/min 1-5 ani: <40/min 6-8 ani: <30/min Se va lua în considerare PP normal pentru vârstă: 2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min 2-8 ani: <110/min PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 33 .

testul nu este necesar de obiceui <60mmHg: posibilă cianoza ≥42mmHg: insuficienţă respiratorie posibilă <90% PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 34 .testul nu este necesar de obicei 40-69% sau <40% răspunsul la terapie este<2 ore ≥60mmHg – testul nu este necesar de obicei <42mmHg –testul nu este necesar de obicei 90-95% . PEF – procent din ≥70% valoarea normală sau cea mai bună valoare personală PaO2 Normal – testul nu este necesar de obicei PCO2 <42mmHg –testul nu este necesar de obicei SatO2 >95% .EVALUAREA FUNCŢIONALĂ A SEVERITĂŢII CRIZEI DE ASTM PARAMETRII FUNCŢIONALI CRIZĂ UŞOARĂ CRIZĂ MEDIE CRIZĂ SEVERĂ STOP RESPIRATOR IMINENT <25% PEF nu este necesar în crizele foarte severe.

CLASE DE SEVERITATE SIMPTOME/SEMNE PEF/PEV1 INIŢIAL EVOLUŢIE PROBABILĂ CRIZĂ UŞOARĂ Dispnee de efort Tahipnee la copilul mic ≥70% din valoarea normală sau cea mai mare valoare personală 40-60% din valoarea normală sau cea mai mare valoare personală Se tratează la domiciliu Evoluție bună sub tratament cu β2 agoniști de scurtă durată Consultul medicului curant sau din urgență β2 agoniști de scurtă durată în doze repetate corticosteroizi sistemici orali unele simptome pot persista 1-2 zile după inițierea terapiei CRIZĂ MEDIE Dispnee ce limitează activitatea obișnuită PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 35 .

CLASE DE SEVERITATE SIMPTOME/SEMNE PEF/PEV1 INIŢIAL EVOLUŢIE PROBABILĂ Asistență medicală de urgență și spitalizare Ameliorare parțială după administrarea de β2 agoniști de scurtă durată. < 40% din valoarea vorbește cu dificultate normală sau cea mai mare valoare personală CRIZĂ AMENINŢĂTOARE DE VIAŢĂ Nu poate vorbi datorită dispneei Transpirații < 25% din valoarea normală sau cea mai bună valoare personală PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 36 . doze repetate Corticosteroizi sistemici orali Unele simptome persistă >3 zile după inițierea terapiei Se utilizează terapie adjuvantă Terapie în UPU/spital/posibil TI Efect minim sau absent după administrarea frecventă a β2 agoniștilor de scurtă durată Corticosteroizi intravenos Terapia adjuvantă CRIZĂ SEVERĂ Dispnee de repaus.

FACTORI DE RISC AI DECESULUI PRIN ASTM BRONŞIC  Istoricul bolii • Exacerbări severe în antecedente( de exemplu IOT sau internare în TI pentru criză de astm bronșic) • 2 sau mai multe spitalizări pentru astm bronșic în ultimul an • 3 sau mai multe acutizări ce au necesitat adresarea la UPU în ultimul an • Spitalizare sau tratament în UPU pentru criză de astm bronșic în ultima lună • Utilizarea a mai mult de 2 spray-uri de β2 agoniști de scurtă durată pe lună • Dificultate în identificarea simptomatologiei acutizării astmului sau a severității exacerbării • Alți factori de risc: lipsa unui plan scris de tratament în caz de acutizare. hipersensibilitate la Alternaria PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 37 .

FACTORI DE RISC AI DECESULUI PRIN ASTM BRONŞIC  Factori sociali • Status socio-economic scăzut • Consum de droguri • Probleme psihosociale majore  Comorbidități • Boli cardiovasculare • Alte boli cronice pulmonare • Boli psihice cronice PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 38 .

pneomotorax Pneumonie PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 39 .COMPLICAŢIILE CRIZEI DE ASTM Insuficienţa respiratorie acută Atelectazia Pneumomediastin.

MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM OBIECTIVE: 1. Hipoventilația alveolară necesită ventilație mecanică 3. 2. Rezolvarea rapidă a obstrucției bronșice: • Administrarea β2 agoniștilor cu acțiune de scurtă durată în mod repetat sau continuu • Inițierea rapidă a corticoterapiei sistemice la pacienții cu exacerbări moderate sau severe și la pacienții care nu răspund rapid sau complet la terapia cu β2 agoniști cu acțiune de scurtă durată PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 40 . Corectarea hipoxemiei prin administrare de oxigen.

Evaluare și monitorizare continuă (dovezi de nivel B) • Funcția pulmonară – FEV1 sau PEF la copilul peste 5 ani. PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 41 .MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM BRONŞIC 4. Scăderea frecvenței exacerbărilor. • Pulsoximetria. SatO2< 92-94% la 1 oră de la iniţierea terapiei • Simptome şi semne: evaluare efectuată la 1 oră după iniţierea terapiei (Kelly et al. 2004) 5. Cură scurtă de corticosteroizi sistemici.

EVALUAREA INIŢIALĂ A CRIZEI DE ASTM BRONŞIC  Scurt istoric  Evaluarea semnelor vitale:  frecvenţa respiratorie  puls  TA  temperatura  pulsoximetria (SaO2)  PEF sau FEV1  SatO2  Analizele da laborator nu sunt necesare pentru cei mai mulţi pacienţi  oxigenoterapie imediată dacă:  SaO2 < 90-93% la sugar sau copil care respiră aer atmosferic  semne de detresă respiratorie 42 PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ .

EVALUARE SECUNDARĂ A CRIZEI DE ASTM BRONŞIC Istoricul bolii Examenul obiectiv Teste funcţionale pulmonare Alte examinări paraclinice PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 43 .

psihoze) PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 44 . ulcer peptic. hipertensiune arterială. care au necesitat intervenţia medicală. prezentare în UPU sau internare  Episoade de insuficienţă respiratorie. ventilaţie mecanică în antecedente  Boli asociate: pulmonare sau cardiace sau boli care ar putea fi agravate de corticoterapia sistemică (diabet zaharat. pierderea conştienţei sau IOT.ISTORICUL BOLII  Momentul debutului şi posibilele cauze ale exacerbării  Severitatea simptomelor comparativ cu exacerbările anterioare şi răspunsul la terapia administrată  Medicaţia cronică şi ultima administrare a acesteia  Numărul de acutizări din ultimul an.

EXAMEN OBIECTIV  Evaluarea severităţii exacerbării  Evaluarea statusului general al pacientului: • Nivel de conştienţă • Echilibrul hidroelectrolitic • Cianoza • Detresa respiratorie • Wheezing – poate lipsi în criza severă PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 45 .

dispariţia completă a obstrucţiei căilor aeriene după intubaţie PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 46 . pneumomediastin  Excluderea obstrucţiei de căi aeriene superioare ( corp străin. paO2 normal. pneumotorax. disfuncţia corzilor vocale. boli organice ale laringelui. stridorul inspirator.EXAMEN OBIECTIV  Complicaţii – pneumonie. wheezing prezent doar la nivelul căilor aeriene mari. obstrucţia intrinsecă sau extrinsecă a laringelui) • Semne sugestive pentru o altă patologie cauzatoare de dispnee : disfonia. epiglotita.

EXPLORĂRI FUNCŢIONALE Măsurarea funcţiei pulmonare: • FEV1 şi PEF sunt utile la evaluarea iniţială şi răspunsului la tratament • PEF scade în boli respiratorii restrictive ( neuromusculare.evaluarea clinică este suficientă pentru iniţierea terapiei (dovezi de nivel D) • În UPU.60min de la iniţierea terapiei (dovezi de nivel B) PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 47 . pneumonie) şi boli respiratorii obstructive( astm bronşic) • Scăderea FEV1 atunci este specifică bolilor obstructive (dovezi de nivel D) • Nu se efectuează teste funcţionale în evaluarea iniţială a crizei ameninţătoare de viaţă (dovezi de nivel D) • Criza severă de astm bronşic nu permite efectuarea unui expir maxim. FEV1 sau PEF se măsoară la sosire şi la 30 .

stridor) sau cu răspuns inadecvat la tratament (dovezi de nivel D) PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 48 . până la externare (dovezi de nivel C) • FEV1 sau PEF <25% care creşte cu <10% după tratament sau valorile care fluctuează mult sunt indicaţii de internare în TI (risc de insuficienţă respiratorie) (dovezi de nivel C) • Curba flux.EXPLORĂRI FUNCŢIONALE Măsurarea funcţiei pulmonare – continuare: • În spital se va măsura FEV1 sau PEF la internare la 15-20min după terapia bronhodilatatorie şi cel puţin o dată pe zi ulterior.volum diferenţiază obstrucţia căilor aeriene superioare de cea a căilor aeriene inferioare la pacienţii cu simptome sau semne atipice de astm bronşic(de exemplu disfonie.

EXPLORĂRI FUNCŢIONALE  Monitorizarea SatO2: – Pulsoximetria este indicată (dovezi de nivel C): • la copiii care nu pot efectua FEV1 sau PEF • pentru orice pacient cu detresă respiratorie severă • FEV1 sau PEF<40% – Măsurarea repetată a SatO2 este necesară pentru a evalua (dovezi de nivel B): • Severitatea exacerbării • Evoluţia după tratament – O singură valoare a SatO2. la internare nu are valoare predictivă PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 49 .

EXAMINĂRI PARACLINICE Gazele sangvine arteriale • în criza de astm. paCO2 de 40mmHg sau pCO2 venos >45mmHg semnifică obstrucţie severă de căi aeriene şi risc crescut de insuficienţă respiratorie Hemoleucograma • doar la pacienţii cu spută purulentă. • în criza de astm bronşic există o leucocitoză moderată • la 1-2 ore după administrarea corticoterapiei există o creştere a PMN Concentraţia serică a teofilinei PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 50 .

pneumotorax.EXAMINĂRI PARACLINICE Electroliţii serici • administrarea frecventă a β2 agoniştilor cu durată scurtă de acţiune produce scăderea tranzitorie a potasiului. pneumomediastin. magneziului şi fosfaţilor. pneumonie. Radiografia toracică • la pacienţii suspectaţi de insuficienţă cardiacă congestivă. atelectazie lobară. EKG • EKG şi monitorizare cardiacă continuă la pacienţii >50 ani şi la cei cu boli cardiace coexistente sau BPOC. • poate evidenţia suprasolicitarea VD ce dispare o dată cu remisia obstrucţiei pulmonare PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 51 .

în special cele cu virus sinciţial respirator sunt cea mai frecventă cauză de wheeezing la sugar PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 52 .PARTICULARITĂŢILE EVALUĂRII LA SUGAR ŞI COPILUL MIC Severitatea crizei obstructive la copil şi sugar este greu de evaluat Particularităţile anatomice şi fiziologice ale plămânului cresc riscul de insuficienţă respiratorie Infecţiile virale.

 După începerea terapiei iniţiale se vor lua în considerare eventualele comorbidităţi (prezenţa infecţiei cu VRS. aspiraţia de corp străin. Valoarea normală este >95% la nivelul mării.prematuritatea. PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 53 . Copiii cu pCO2 normal dar cu detresă respiratorie au risc crescut de insuficienţă respiratorie. SatO2 <92% în aer atmosferic la 1 oră după iniţierea terapiei este un parametru predictiv pentru necesitatea spitalizării  paCO2 este cel mai bun indicator al ventilaţiei la sugar. scăderea SatO2 este adesori primul semn al obstrucţiei severe.PARTICULARITĂŢILE EVALUĂRII LA SUGAR ŞI COPILUL MIC  Monitorizarea SatO2 prin pulsoximetrie este importantă. fibroza chistică). displazia bronhopulmonară.

corticosteroizi sistemici se aplică tuturor pacienţilor din UPU şi spital. doze repetate(3 doze în prima oră) sau continuu(prin nebulizare)(dovezi de nivel A). Se asociază corticosteroizi sistemici imediat PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 54 . β2 agonişti cu acţiune de lungă durată.MANAGEMENT INIŢIAL  Tratamentul primar cu oxigen. dar doza şi ritmul de administrare precum şi răspunsul la tratament poate varia.  Pacienţii cu criză severă vor urma tratament cu doze mari de β2 agonişti cu acţiune de lungă durată asociat cu ipratropium bromid.

 Dacă nu se poate monitoriza SatO2 se va administra O2 la toţi pacienţii cu hipoxemie şi la cei cu FEV1 sau PEF <40%.  Pacienţii cu exacerbare uşoară urmează tratament cu β2 agonişti cu acţiune de lungă durată şi se evaluează răspunsul la tratament înainte de a decide asocierea altei terapii.MANAGEMENT INIŢIAL  Se monitorizează semnele de accentuare a obstrucţiei căilor aeriene şi instalarea oboselii musculare.sulfat de magneziu şi heliox la pacienţi cu exacerbări severe ce nu răspund la tratamentul iniţial PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 55 .  Tratamente adjuvante .

iar pentru transportul de lungă durată repetarea dozei de salbutamol sau.Noutăți în tratamentul crizei de astm  Utilizarea levsalbutamolului ca și β2 agonist cu durată scurtă de acțiune în acutizări  Nu se mai indică dublarea dozei de corticoid inhalator pentru tratamentul exacerbărilor la domiciliu  Tratamentul crizei de astm bronșic în prespital – utilizarea salbutamolului. la externare se inițiază tratament corticosteroid inhalator  Nu se recomandă administrarea de ipratropium bromid în spital PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 56 . se va lua în considerare sulfatul de magneziu sau helioxul. unele protocoale utilizează ipratropium sau corticoizi oral  În UPU – reducerea dozei și a frecvenței administrării corticoizilor orali în exacerbările severe.

 Se administrează oxigen pe canulă nazală sau mască pentru a menţine SatO2 > 90% (sau > 95% la gravide şi pacienţii cu boli cardiace coexistente)  Se monitorizează SatO2 până când există un răspuns adecvat la terapia bronhodilatatoare PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 57 .Oxigenoterapia  Se recomandă la majoritatea pacienţilor.

agitaţiei sau severităţii exacerbării. Terapia prin nebulizare este preferată la pacienţii la care cooperarea este dificilă datorită vârstei.AGONIŞTI AI BETA 2 RECEPTORILOR  se recomandă la toţi pacienţii (dovezi de nivel A)  doze repetate.  Acţiunea β2 agoniştilor debutează după mai puţin de 5 min. La 60-70% din pacienţi răspunsul la primele 3 doze de β2 agonişti cu acţiune de lungă durată este suficient pentru a permite externarea PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 58 . pirbuterol ) se pot administra în doze mari deoarece nu sunt cardiotoxici  Administrarea: MDI 4-12puff/doză sau prin nebulizare continuă. mai eficientă în crizele severe  β2 agonişti selectivi (salbutamol. levsalbutamol. 3 doze la 20-30min sau nebulizare continuă.

dar cu debut rapid al acţiunii. activitate terapeutică are în primul rând R-enantiomerul şi mai puţin S-enantiomerul. la scăderea funcţiei pulmonare şi diminuarea controlului astmului bronşic  utilizarea sulfatului de magneziu sub formă nebulizată în combinaţie cu β2 agonişti cu acţiune de lungă durată poate îmbunătăţi funcţia pulmonară. dar sunt necesare cercetări suplimentare PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 59 .)  Formoterolul – β2 agonist cu durată lungă de acţiune.utilizat în acutizări în câteva studii dar nu a fost dovedită eficacitatea  Isoprenalina şi fenoterolul au acţiune mai puţin selectivă iar folosirea dozelor mari a dus la deces .AGONIŞTI AI BETA 2 RECEPTORILOR  Durata acţiunii β2 agoniştilor nu este bine cunoscută  Toţi β2 agoniştii sintetici sunt combinaţii racemice. asociat cu budesonid . (Studiile în vitro: efectul nociv al S-enantiomerului asupra reactivităţii musculaturii netede a căilor respiratorii şi asupra altor celule.

tahifilaxie LEVALBUTEROL  izomerul D al albuterolului  administrat sub formă de nebulizare în tratament de menţinere PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 60 . nebulizat.AGONIŞTI AI BETA 2 RECEPTORILOR ALBUTEROL/SALBUTAMOL( VENTOLIN)  relaxarea m netezi bronşici prin activarea adenilciclazei şi legării crescute a Ca intracelular de RE  tratament de elecţie iv. tremurături. MDI (inhalator cu administrare dozată)  efecte secundare: tahicardie.

tahiaritmii PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 61 .AGONIŞTI AI BETA 2 RECEPTORILOR SALMETEROL(SEREVENT)  durată lungă de acţiune  terapie de menţinere în combinaţie cu fluticason TERBUTALINA  se administrează sc. iv sau nebulizat  efecte adverse: ischemia miocardică.

3mg/Kgc (max.5-5mg la 20min.5mg/kgc/oră nebulizare continuă Adult: – 2.0.5-10mg la 1-4 ore sau – 10-15mg/oră nebulizare continuă PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 62 .. 10mg) la fiecare 1-4 ore sau – 0.15 .15mg/kgc (doza minimă este de 2. 3 doze apoi 0. 3 doze apoi 2.5mg) la fiecare 20 min.Ghid de administrare a beta 2 agoniştilor β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată – inhalatori SALBUTAMOL/ALBUTEROL Soluţie de nebulizare: Copil: – 0.

Ghid de administrare a beta 2 agoniştilor
β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată – inhalatori SALBUTAMOL/ALBUTEROL Soluţie de nebulizare: Observaţii: – se recomandă doar β2 agonişti selectivi – cantitatea minimă de soluţie pentru aerosoli necesară unei funcţionări eficiente este de 3ml, la un flux de oxigen de 6-8l/min. Se folosesc volume mai mari în cazul nebulizării continue – soluţia de nebulizare se poate amesteca cu ipratropium

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

63

Ghid de administrare a beta 2 agoniştilor
SALBUTAMOL/ALBUTEROL MDI (metered dose inhaler) - Copil:  4-8 puff la fiecare 20 min, 3 doze, apoi la 1-4 ore. Se va utiliza spacer, cu mască la copilul < 4 ani - Adult:  4-8 puff la fiecare 20 min, până la 4 ore, apoi la 1-4 ore Observaţii: în exacerbările uşoare şi medii administrarea MDI cu spacer este la fel de eficientă ca şi administrarea prin nebulizare dacă tehnica de administrare este corectă şi personalul medical este antrenat
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 64

Ghid de administrare a beta 2 agoniştilor
Levsalbutamol (R-Salbutamol)  Soluţie de nebulizare  Copil: 0,075mg/kgc (minim 1,25mg) la 20min, 3 doze apoi 0,075- 0,15mg/kgc (maxim 5 mg) la 1-4 ore  Adult: 1,25 – 2,5mg la 20min, 3 doze apoi 1,25-5 mg la fiecare 1-4 ore - Observaţii: doza de levsalbutamol este jumătate din doza de salbutamol (pentru aceeaşi eficienţă şi siguranţă). Nu a fost studiată administrarea continuă.  MDI - 45µg/puff: copil, adult – aceeaşi doză ca şi salbutamolul

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

65

Pirbuterol  MDI .  MDI .Ghid de administrare a beta 2 agoniştilor BITOLTEROL  Soluţie de nebulizare: copil. adult – aceeaşi doză ca şi salbutamolul. Nu a fost studiat în crizele severe. Nu se va combina cu alte medicamente. PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 66 .200µg/puff: copil.370µg/puff: copil.aceleaşi doze ca şi salbutamolul. Nu a fost studiat în crizele severe. Nu a fost studiat pentru crizele severe. adult . adult – aceeaşi doză cu salbutamolul.

5mg la 20min.01mg/kgc la 20min. 3 doze.3-0. 3 doze.Ghid de administrare a beta 2 agoniştilor β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată – sistemici (injectabil): ADRENALINA/EPINEFRINA • Copil: 0.01mg/kgc (maxim 0.25mg la 20min. subcutanat • Nu s-a demonstrat o eficienţă mai mare a terapiei sistemice comparativ cu β2 agoniştii cu acţiune de scurtă durată inhalatori PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 67 . subcutanat • Nu s-a demonstrat o eficienţă mai mare a terapiei sistemice comparativ cu β2 agoniştii cu acţiune de scurtă durată inhalator TERBUTALINA 1mg/ml • Copil: 0. 3 doze. subcutanat • Adult: 0.5mg) la 20min.3-0. 3 doze apoi la 2-6 ore subcutanat • Adult: 0.

a fost implicată în cazuri deces pri tahifilaxie şi aritmie cardiacă PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 68 .Tahifilaxia beta 2 agoniştilor  utilizarea cronică şi inadecvată a beta 2 agoniştilor duce la saturaţia beta2 receptorilor dar şi a numărului de receptori de pe suprafaţa leucocitelor. creşterea dozei de beta2 agonişti este ineficientă  utilizarea excesivă a adrenalinei în aerosoli.

asocierea dozelor mari şi repetate de ipratropium bromide( 0.25-0.5mg soluţie de nebulizare sau 4-8puff MDI la copil) cu β2 agoniştii cu acţiune de lungă durată produce bronhodilataţie mai mare (dovezi de nivel A)  În spital – nu se recomandă (dovezi de nivel A: două trialuri controlate nu au evidenţiat beneficii prin asocierea ipratropium în tratament după spitalizare la pacienţii cu astm sever) PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 69 .5mg din soluţia de nebulizare sau 8 puff MDI la adult şi 0.ANTICOLINERGICE  În urgenţă.

ANTICOLINERGICE  Acţiuni: • inhibitor competitiv al receptorilor colinergici muscarinici. • Nu modifică reacţia la antigen. influenţează doar bronhospasmul mediat colinergic. • scade secreţia glandelor mucoase. • Mai puţin cardiotoxic decât β2 agoniştii de scurtă durată. • tratamentul bronhospasmului indus de medicaţia β blocantă. • Reduce tonusul vagal la nivelul căilor aeriene. PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 70 . • blochează reflexul bronhoconstrictor secundar factorilor iritanţi sau esofagitei de reflux.

25-0. până la 3 ore – Observaţii: se utilizează cu spacer şi mască la copilul<4 ani. 3 doze apoi la nevoie – Observaţii: se poate amesteca în acelaşi recipient pentru nebulizare cu salbutamolul.Ghid de administrare a anticolinergicelor BROMURA DE IPRATROPIUM.25mg/ml – Copil: 0.ATROVENT Soluţie de nebulizare 0. Nu se utilizează ca şi terapie de primă linie. PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 71 . În exacerbările severe trebuie să se asocieze salbutamolului. până la 3 ore – Adult: 8puff/doză la 20min.5mg la 20min. 3 doze apoi la nevoie – Adult: 0. Nu şi-a dovedit eficacitatea pe parcursul spitalizării. MDI 18µg/puff – Copil: 4-8 puff/doză la 20min.5mg la 20min. Studiile privind eficacitatea a fost efectuate doar pentru primele 3 ore.

COMBIVENT Soluţie de nebulizare 0. până la 3 ore • Observaţii: se utilizează spacer şi mască la copilul<4 ani PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 72 .5ml/doză la 20min.5mg ipratropium+2.Ghid de administrare a anticolinergicelor IPRATROPIUM CU SALBUTAMOL. 3 doze ulterior la nevoie • Adult: 3ml/doză la 20min.5mg salbutamol/3ml • Copil: 1. până la 3 ore • Adult: 8puff/doză la 20 min. eficacitatea ipratropiumului nu a fost demonstrată la pacientul spitalizat MDI: 18µg ipratropium+90µg salbutamol/puff • Copil: 4-8puff/doză la 20 min. 3 doze ulterior la nevoie • Observaţii: poate fi folosit în tratamentul iniţial al crizelor severe în primele 3 ore.

(dovezi de nivel A)  La plecarea din UPU se recomandă tratament cu corticosteroizi orali timp de 5-10 zile pentru a preveni recăderile  În spital: se administrează corticosteroizi sistemici la pacienţii internaţi (dovezi de nivel A)  Dozele mari de corticosteroizi inhalatori pot fi luate în considerare în UPU (dovezi de nivel B).v. dovezile sunt insuficiente la copil PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 73 .CORTICOSTEROIZI  În UPU – se administrează la pacienţii cu criză medie sau severă şi la pacienţii care nu răspund complet la terapia iniţială cu β2 agonişti cu acţiune de lungă durată (dovezi de nivel A).  Administrarea orală de prednison are efecte echivalente cu metilprednisolonul i.

care duce la edemul căilor aeriene • cresc densitatea beta2 receptorilor pe membranele leucocitelor şi reduc toleranţa la beta2 agonişti PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 74 . accelerează vindecarea şi previn recăderile  În crizele severe neresponsive la tratamentul iniţial se vor utiliza terapii adjuvante(sulfat de magneziu şi heliox) pentru a scădea frecvenţa IOT(dovezi de nivel B) Acţiuni: • inhibă secreţia de leucotriene inflamatorii şi prostaglandine • previn creşterea permeabilităţii vasculare.CORTICOSTEROIZI  Deşi debutul acţiunii este lent. >4ore corticosteroizii sistemici reprezintă un tratament important în crizele medii şi severe deoarece previn agravarea exacerbării .

maxim 60mg/zi până când PEF≥70% din valoarea normală sau cea mai bună valoare individuală • Adult: 40-80mg/zi în 1 sau 2 prize până când PEF≥70% din valoarea normală sau cea mai bună valoare individuală Observaţii: – pentru pacientul tratat la domiciliu se administrează – 40-60mg/zi în 1-2 prize timp de 5-10 zile – adult – 1-2mg/kgc/zi max 60mg. METILPREDNISOLON – SOLUMEDROL • Copil: 1mg/kgc divizat în 2 prize. 3-10 zile . PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 75 .Ghid de administrare a corticosteroizilor PREDNISON.copil – Administrarea intravenoasă nu are nici un avantaj faţă de administrarea orală – Tratamentul cu corticoizi inhalatori poate fi iniţiat în oricare moment al tratamentului exacerbării. PREDNISOLON.

la pacienţii cu exacerbare severă(PEF<40%) • Tratamentul nu este util la pacienţii cu crize mai puţin severe PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 76 .ALŢI AGENŢI TERAPEUTICI SULFAT DE MAGNEZIU • mecanismul de acţiune este necunoscut. repetată o dată până la doza maximă de 2g • se va administra la pacienţii cu (dovezi de nivel B) • criză ameninţătoare de viaţă • criză severă după 1 oră de terapie intensivă convenţională • Se asociază terapiei convenţionale. dar efectul este de relaxare al musculaturii netede bronşice • doza : 25-50 mg/kg iv timp de 20 min.

în 25-50 ml NaCl iv timp de 20 min • necesită dozarea nivelului sanguin PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 77 . multiple interacţiuni medicamentoase • este indicată în crizele refractare la alte metode de tratament • AMINOFILINA ( 85% TEOFILINĂ) 6 mg/kg. are efecte secundare notabile asupra inimii şi SNC.ALŢI AGENŢI TERAPEUTICI HELIOX • amestec de 80:20 sau 60:40 He şi O2 • pentru nebulizarea salbutamolului la pacienţii cu – exacerbare ameninţătoare de viaţă – pacienţi cu criză care rămâne severă după 1 oră de terapie convenţională TEOFILINA • inhibitor competitiv al fosfodiesterazei • raportul nivel terapeutic/ nivel toxic este restrâns.

reduc utilizarea medicaţiei de stare acută cu efecte secundare minime • BECLOMETAZONĂ (BECLOVENT). BUDESONID. FLUNISOLID. FLUTICASON CROMOGLICAT DISODIC • inhibă degranularea mastocitelor şi eliberarea histaminei • nu se administrează în atacurile acute NEDOCROMIL • reduce componenta de tuse a astmului PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 78 .ALŢI AGENŢI TERAPEUTICI GLUCOCORTICOIZII INHALATORI • îmbunătăţesc controlul pe termen lung al astmului. TRIAMCINOLON.

ALŢI AGENŢI TERAPEUTICI INHIBITORII RECEPTORULUI LEUCOTRIENIC • utilizaţi în managementul profilactic al astmului • inhibitori ai 5 lipooxigenazei: ZILEUTON ( nu se administrează sub 12 ani) • inhibitorii proteinei activatoare a 5 lipooxigenazei: ZAFIRLUKAST ( nu se administreză sub 12 ani). MONTELUKAST ( SINGULAIR la copii peste 6 ani) • Un studiu referitor la eficacitatea montelukast iv în crizele medii şi severe evidenţiază îmbunătăţirea semnificativă a funcţiei pulmonare la 10min de la administrare. VENTILAŢIA NON INVAZIVĂ-date limitate BETA 2 AGONIŞTI DE SCURTĂ DURATĂ • nu s-a dovedit o eficacitate superioară comparativ cu administrarea în aerosoli. • Nu se recomandă izoproterenol iv în criza de astm datorită toxicităţii miocardice(dovezi de nivel B) PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 79 .

se va doza concentraţia serică pentru a preveni apariţia efectelor toxice ale teofilinei • În spital: tratamentul cu metilxantine nu îmbunătăţeşte funcţia pulmonară . spută purulentă sau pneumonie dovedită. sinuzită bacteriană. dar produce reacţii toxice la copii.  Antibiotice (dovezi de nivel B): doar la pacienţi cu febră.  Fizioterapia toracică (dovezi de nivel D): reprezintă un stress suplimentar  Mucolitice (dovezi de nivel C): accentuează tusea şi obstrucţia căilor aeriene  Sedativele (dovezi de nivel D): contraindicate în crizele severe datorită efectului depresiv respirator.Tratamente nerecomandate  Metilxantine (dovezi de nivel A) • În UPU: teofilina/aminofilina nu este recomandată deoarece nu aduce beneficii şi are reacţii adverse frecvente.  Hidratarea agresivă nu se recomandă la copii şi adulţi dar poate fi indicată la sugar şi copilul mic(dovezi de nivel D). PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 80 .

REEVALUAREA  Criză severă – reevaluare după prima doză de β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată  Criză uşoară. medie şi severă – reevaluare după primele 3 doze de β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată (60-90min)  Răspunsul la terapia iniţială din UPU este factor predictiv al necesităţii internării  Se vor evalua: • Simptome • Semne • FEV1 sau PEF • Pulsoximetrie sau gaze sangvine PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 81 .

CRITERII DE INTERNARE Decizia de spitalizare se bazează pe (dovezi de nivel D):  Durata şi severitatea simptomelor  Severitatea obstrucţiei  Răspunsul la tratament  Evoluţia şi severitatea crizelor anterioare  Accesibilitatea serviciilor medicale  Condiţiile de la domiciliu  Asocierea bolilor psihice PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 82 .

INDICAŢIILE IOT  momentul exact al intubaţiei se va decide pe baze clinice(dovezi de nivel D) Insuficienţa respiratorie: – Imposibilitatea de a vorbi – Alterarea statusului mental – Tirajul intercostal – Accentuarea oboselii – pCO2≥42mmHg Apnee Comă PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 83 .

FR.INDICAŢIILE IOT  Intubaţia se va efectua înaintea apariţiei stopului respirator  Intubaţia se va efectua de către un medic cu experienţă mare în IOT şi managenentul căilor aeriene  Hipercapnia permisivă sau hipoventilaţia controlată este modalitatea de ventilaţie recomandată (dovezi de nivel C)  Hipercapnia permisivă asigură oxigenare şi ventilaţie adecvate menţinând cea mai mică presiune în căile aeriene şi minimizând riscul de barotraumă. se va administra bicarbonat iv pentru tratamentul acidozei respiratorii. I:E pentru a scădea presiunea în căile aeriene.  Continuartea terapiei cu β2 agonişti cu acţiune de scurtă durată PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 84 . Se vor modifica volumul tidal. Se va administra FiO2 mare pentru a asigura oxigenarea.

în cantitate suficientă pentru ca pacientul săşi continue tratamentul la domiciliu PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 85 .EXTERNAREA  La externarea din UPU sau spital clinicianul va recomanda (dovezi de nivel B): • Medicaţia şi modul de folosire a acesteia • Control ulterior la medicul curant • Plan de instrucţiuni privind recunoaşterea şi managementul recăderilor sau a unei noi crize bronhoobstructive  Se prescrie medicaţia.

EXTERNAREA - criterii de externare din UPU:
• FEV1 sau PEF ≥70% din valoarea normală sau cea mai bună valoare personală • Simptome minime sau absente • Pacienţii cu răspuns incomplet la tratament – FEV1 sau PEF între 50-69% şi simptomatologie uşoară vor fi evaluaţi individual în ceea ce priveşte posibilitatea externării, luând în considerare existenţa factorilor de risc pentru deces (dovezi de nivel C) • Pacienţii care răspund rapid la terapia bronhodilatatoare vor fi observaţi 30-60min după ultima administrare a acesteia, pentru a evalua stabilitatea răspunsului la tratament, înainte de a fi externaţi • Uneori este utilă continuarea terapiei şi supravegherea pe o perioadă mai lungă pentru a stabili necesitatea internării, în această perioadă fiind suficientă monitorizarea şi supravegherea asistentului
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 86

EXTERNAREA
 Pacienţii cărora li s-a administrat corticoterapie sistemică vor continua terapia cortizonică orală 3-10 zile(dovezi de nivel A). Corticoterapia sistemică cu durată mai mică de 1 săptămână nu necesită sevraj, de asemenea,corticoterapie inhalatorie, timp de 10 zile nu necesită sevraj.  Se va lua în considerare iniţierea corticoterapiei inhalatorii, asociată celei orale la externarea din UPU (dovezi de nivel B). Iniţierea corticoterapiei inhalatorii 1-2 luni la externarea din UPU  Se va explica pacientului necesitatea controalelor regulate, următorul control la medicul curant fiind în intervalul 1-4 săptămâni de la externare(dovezi de nivel B). Pacienţilor li se va indică să contacteze telefonic medicul curant în 3-5 zile de la externarea din UPU, controlul medical fiind obligatoriu în 1-4 săpt de la extenare
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

87

EXTERNAREA
 Se va explica pacientului medicaţia recomandată la externare şi se va verifica modul de utilizare a spray-ului (dovezi de nivel B)  Se va înmâna un plan de tratament care să conţină instrucţiuni privind medicaţia prescrisă la externare şi instrucţiuni privind creşterea dozelor sau control medical în caz de agravare a simptomelor (dovezi de nivel B).  Pentru pacienţii care au dificultăţi în percepţia obstrucţiei căilor aeriene şi a simptomelor de acutizare a astmului se va lua în considerare utilitatea unui peak -flow- metru şi se va învăţa modul de măsurare şi înregistrare a PEF (dovezi de nivel D)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ

88

MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM LA COPIL EVALUARE INIŢIALĂ Scurt istoric Examen obiectiv sumar: FR. Corticosteroizi sistemici administraţi oral 1. corticosteroizi intravenos 4. β2 agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată . se va interna în TI pediatrică PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 89 .Auscultaţie.Utilizarea musculaturii accesorii. terapia adjuvantă 5. β2 agonişti inhalatori asociaţi cu ipratropium 3.Oxigenoterapie 2. corticosteroizi sistemici administraţi oral 1. 3 doze în prima oră 3. IOT şi ventilaţie mecanică cu FiO2=1 2. Oxigenoterapie 2.AV PEF sau FEV1 SatO2 Alte teste considerate necesare EVALUAREA SEVERITĂŢII CRIZEI ŞI TRATAMENT IMEDIAT Criză uşoară/medie – FEV1 sau PEF≥40% Criză severă – FEV1 sau PEF<40% Stop respirator iminent sau prezent 1. Doze mari de β2 agonişti inhalatori asociaţi cu ipratropium la 20 de minute sau continuu timp de 1 oră 3.

terapie adjuvantă PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 90 . alte teste EXACERBARE MEDIE FEV1 sau PEF 40-69% 1. corticosteroizi sistemici administraţi oral 4.oxigenoterapie 2. decizie de internare în primele 4 ore 1. β2 agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată . corticosteroizi EXACERBARE SEVERĂ FEV1 sau PEF< 40% simptome în repaus utilizarea m respiratori accesori lipsa ameliorării după trat iniţial risc crescut de deces sistemici administraţi oral 3.MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM LA COPIL REEVALUARE ŞI TRATAMENT simptomatologie examen obiectiv FEV1 sau PEF SatO2.β2 agonişti inhalatori cu acţiune de scurtă durată asociaţi cu ipratropium la 1 oră sau continuu 3.. la 1 oră 2.

β2 agonişti inhalatori de scurtă durată la 1 oră sau continuu 3.internare în TI 2. plan terapeutic scris 5. consult medical ulterior 1. FEV1. oxigenoterapie 3. PEF. confuz Externat la domiciliu cu indicaţii: 1. obnubilat. β2 agonişti inhalatori de scurtă durată 2. Corticosteroizi sistemici oral sau iv 5. terapia adjuvantă 5. eventual corticoterapie inhalatorie 4. β2 agonişti inhalatori de scurtă durată 4. corticosteroizi intravenos 4.decizie individuală de internare 2.oxigenoterapie 3. SaO2 1. corticoterapie sistemică po 3. tehnica utilizării medicaţiei inhalatorii 6. monitorizare: semne vitale. IOT şi VM 91 PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ .MANAGEMENTUL CRIZEI DE ASTM LA COPIL EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA TRATAMENT RĂSPUNS BUN FEV1 sau PEF≥70% persistă la 1 oră de la ultima doză de medicaţie fără detresă respiratorie ex obiectiv normal RĂSPUNS INCOMPLET FEV1 sau PEF 40-69% simptome uşoare/moderate RĂSPUNS INADECVAT/AGRAVARE FEV1 sau PEF <40% paCO2≤42 mmHg simptomatologie severă.

Dispozitive de administrare a tratamentului inhalator  Spacer= dispozitiv care se plasează între MDI şi cavitatea bucală. produs industrial sau confecţionat la domiciliu dintr-o sticlă sau un pahar din material plastic  Dispozitiv de inhalare cu valvă=mai eficient decât spacer-ul PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 92 . fără valvă.

Dispozitive de administrare a tratamentului inhalator PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 93 .

Dispozitive de administrare a tratamentului inhalator PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 94 .