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Chirurgie der Gallenwege

Prof. Dr. Dr. Ernst Hanisch Klinik für Allgemein-, Viszeralund Endokrine Chirurgie Asklepios Klinik Langen www.dkmic.de

Chirurgie der Gallenwege
• • • • Gallengangssteine Verletzungen des Gallengangs Benigne Gallengangsstrikturen Gallengangstumore (Cholangiozelluläres Karzinom – Klatskin) • Gallengangscysten • Mirizzi • Gallenstein-Ileus

Diagnostik der Choledocholithiasis Leitlinien der AWMF
• GOLDSTANDARD: ERCP • Bilirubin, Cholestase-Enzyme, Transaminasen, Lipase, Blutgerinnung, BB Sonografie, MRC; Endosonografie • iv-Galle/Tc-HIDA sollte nicht mehr eingesetzt werden

Therapie der Gallengangssteine Leitlinien der AWMF
• Bei cholecystektomierten Patienten – Grundsätzlich endoskopische Steinextraktion nach Papillotomie (EPT) • Alternative – perkutan-transhepatisch • Alternative - chirurgisch

EPT – Komplikationen Leitlinien der AWMF
• • • • • Letalität Pankreatitis Blutung Cholangitis, Sepsis Perforation 0,2 - 2% 0,4 - 2% 1,0 – 4% 0,1 – 0,8% 0,1%

Therapie der Gallengangssteine Leitlinien der AWMF
• Mißlingt endoskopische oder perkutantranshepatische Steinextraktion DANN • Adjuvante Lithotripsie-Verfahren (ESWL), intrakorporale Laserlithotripsie, elektrohydraulische Lithotripsie (EHL)

Therapie der Gallengangssteine Leitlinien der AWMF
• Bei gleichzeitiger Choledocho- und Cholezystolithiasis • STANDARD in Deutschland Therapeutisches Splitting (insbesondere bei akuter Cholangitis und biliärer Pankreatitis)

Therapie der Gallengangssteine Leitlinien der AWMF
• Cholecystektomie und gleichzeitige Gallengangsrevision • Komplikationsrate steigt altersabhängig von 1 % auf 7 – 10 % • Zurückgelassene Steine 1 – 3 % • Choledochusrevisionen 10 %

Obstruktive steinbedingte Cholangitis Leitlinien der AWMF
• Endoskopische Steinextraktion • Antibiotische Begleittherapie • Gelingt Steinentfernung nicht – Nasobiliäre Sonde/Stent • Gelingt transduodenales Vorgehen nicht – Perkutane Steinentfernung • Biliäre Pankreatitis mit Ikterus/Cholangitis – Notfallmäßige ERC/EPT und Steinextraktion

Gallengangssteine und Cholecystolithiasis (AWMF)
• Nach Gallengangssanierung – • Laparoskopische Cholecystektomie bei Cholecystolithiasis

Gallengangssteine Laparoskopie vs ERCP (RCT)
Laparoskopie vs präoperative ERCP Laparoskopie vs postoperative ERCP Cuschieri 1999 Suc 1998 Kein Vorteil für Laparoskopie

Rhodes 1998

Kein Vorteil für Laparoskopie

Metaanalysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for CBD stones
Br J Surg 2006; 93; 1185-1191

Endoscopy and Laparoscopic surgery alone surgery Gallengang saniert Letalität Morbidität 77,6 % 1,7% 13,6% 79,8% 0,5% 17,1%

Verletzungen des Gallengangs
Qualitätssicherung Nordrhein-Westfalen 2004
Offenchirurgisch
Periphere Gallengangsverletzung Okklusion/ Durchtrennung

laparoskopisch

24/4036 0,6% 9/4036 0,2%

140/34602 0,4% 69/34602 0,3%

Gallengangsverletzung

Gallengangsverletzung
Zeitpunkt der Diagnosestellung

• 90 % nicht während des chirurgischen Eingriffs • Verzögerte Diagnosestellung im Median 1-2 Wochen

Gallengangsverletzung
Intraoperative Cholangiografie PRO – Entdeckt Verletzung zum Zeitpunkt des Eingriffs 81% vs 45% Archer et al AnnSurg 2001,234:549-559 CONTRA – Nur sorgfältigste Präparation und korrekte Interpretation der Anatomie ist hilfreich Wright et al BritJSurg 1998,85:191-194

Gallengangsverletzung
Klinik • • • • • Gelbsucht Biliom Sepsis Biliäre Peritonitis Gallefistel

Gallengangsverletzung
Diagnostik

• • • •

Labor Sonografie ERCP MRT/CT-Angiografie (Gefäßverletzungen bei 26-32% der Patienten!)

Gallengangsverletzung
Zeitpunkt der Intervention • So früh wie möglich • Rekonstruktion auch bei Peritonitis

Gallengangsverletzung
Klassifikationssysteme • • • • • • Bismuth 1982 Strasberg 1995 Keulemans 1998 Neuhaus 2000 Csendes 2001 Stewert 2004

Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000 • Typ A Periphere Galleleckage (Cysticus, Gallenblasenbett) • Papillotomie, Stent

Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000 • Typ B Occlusion des DHC ohne Verletzung (zB Clips) • Clipentfernung, Stenteinlage für eine Jahr

Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000 • Typ C Tangentiale Verletzung des DHC (Kontinuität erhalten) • Papillotomie, Stent • Übernähung, TDrainage ;postop Austausch gegen Stent

Gallengangsverletzungen
Einteilung und Behandlung
Neuhaus 2000 • Typ D Komplette Durchtrennung des DHC (oder eines rechten Gallengangs) mit und ohne Defekt • Hepaticojejunostomie

Benigne Gallengangsstrikturen
Einteilung, Behandlung (Strasberg, Bismuth, Neuhaus)
• Typ A Kurz, ringförmig (<5 mm) • Typ B Langstreckig (>5 mm) • Typ C Hepaticusgabel • Typ D Rechter Hauptgallengang/Seg mentgallengang • Dilatation, Stent • Resektion, Hepaticojejunostomie • Hemihepatektomie rechts mit Hepaticojejunostomie am linken Hepaticus

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
• Initiale Schritte Orientierung am Calot-Dreieck Lateralisierung des Infundibulums zum Öffnen des Calot-Dreieck Der D Cysticus muß exakt bis zur Einmündung in die Gallenblase verfolgt werden können

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
• Faktoren, die nahe legen, daß der D choledochus an Stelle des D cysticus präpariert wird Der Gang kann nicht mit einem Standardclip umfaßt werden Unerwartete weitere tubuläre Strukturen Eine große Arterie dorsal des Ganges – die rechte Leberarterie verläuft dorsal des D choledochus

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
Der Gebrauch von mehr als acht Clips (Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit einer Konversion in Betracht ziehen lassen Konversion wenn Entzündung und Blutung die Anatomie unklar läßt

Regeln zur Prävention von Gallengangsverletzungen
Illusionen Überzeugende anatomische Illusionen, denen jeder ausgesetzt ist, sind der primäre Grund von Gallengangsverletzungen Erfahrung, Wissen und technische Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend, um diese Komplikation zu verhindern

Klatskin-Tumor
Hiläres Cholangiozelluläres Karzinom

Gallengangstumore
Dilemma der präoperativen Diagnostik
• • • • • Kernspin PET ERC EUS Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)

Gallengangstumore
Therapie
• Resektionsquote 50 % • R1-Situation 20-40 % • Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs 10% (2 Jahresüberlebensrate) • 5-Jahresüberlebensrate 28 %

Klatskin-Tumor

Klatskin-Tumor

Klatskin-Tumor

Klatskin-Tumor

Gallengangstumore
Palliative Galleableitung
Stent % 6-9 23 - 36 82 - 94 0 - 38 Operation % 15 - 24 20 - 56 76 - 94 0 - 16

30Tage-Letalität Komplikationen Erfolg Rez. Cholangitis

Gallengangscysten
Einteilung nach Todani

Gallengangscysten
Einteilung nach Todani

Mirizzi-Syndrom

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