Professional Documents
Culture Documents
Pendahuluan
Berkas rekam medis :
Dibuat oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan Dicipatakan sebagai aktifitas sekunder yang mengiringi jalannya pelayanan pasien di RS, bisa saja tidak lengkap, tidak tepat, tidak akurat sesuai yang dinginkan, disebabkan :
Dokter mencatat isi rm tidak sesuai aturan Petugas registrasi tidak melengkapi data identitas pasien Perawat tidak mencatat laporan Lembaran tercecer dll
Informasi medis > pengobatan Alat Komunikasi > tenaga kesehatan Bukti tertulis > Pelayanan pasien Alat utk analisa dan evaluasi > Kualitas pel. Alat u/ melindungi kepentingan hukum > tng kes. Di RS Bahan perencanaan dan pemanfaatan SD,Diklit, dll
Harus dilakukan analisa An Adequated MR indicates adequate care and A Poor MR Indicates poor care Jenis pendokumentasian RM
Analisa kuantitatif : Revew catatan rm u/ mengetahui bagian tertentu dari RM dengan maksud menemukan kekurangan khususnya yang berkaitan dengan catatan rekam medis Petugas yang melakukan : Praktisi RM Tugas :
analisa pencatatan rm Mengkonfirmasikan kepada unit pelayanan bila ditemukan ketidaklengkapan Mengoreksi pada identifikasi saja Membuat catatan
Waktu Menganalisis
Retrospective Analysis :
Sesudah pasien pulang. Hal ini telah dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.
Saat pasien dirawat
Concurrent Analysis :
Dapat mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap Dapat mengidentifikasi yang belum tepat pengisiannya Diperlukan pengetahuan tentang :
Jenis formulir yang digunakan Jenis formulir yang harus ada Tenaga kes. yang berhak mengisi RM Tenaga Kes. yang harus melegalisir penulisan
Menentukan bila ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera saat pasien masih dirawat, sehingga dapat menjamin efektifitas kegunaan RM dikemudian hari. Mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap agar dengan mudah dapat dikoreksi dengan membuat prosedur sehingga RM menjadi lebih lengkap
Dapat berupa tanda tangan, paraf, inisial, cap yang dapat diidentifikasi dalam RM,atau kode seseorang untuk komputerisasi Harus ada titel/gelar profesi (dr,ns) Tidak boleh ditandatangani oleh orang lain
Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca Memeriksa baris demi baris, apabila ada baris kosong dicoret atau diberi tanda, untuk menghindari kemungkinan adanya pengisian susulan Periksa singkatan dan istilah yang tidak standar Bila ada penulisan salah, digaris dan catatan tsb masih terbaca, kemudian disampingnya diberi ket. salah menulis
Analisa Kualitatif
Revew pengisian RM yang berkaitan tentang ketidak konsitensian dan tidak ada isinya yang merupakan bukti bahwa RM tsb tdk akurat dan tidak lengkap Syarat Kecakapan Petugas
Memahami Terminologi, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar penyakit, isi RM Peraturan dan standar yang ditetapkan oleh staf medis Akreditasi
Tujuan
Mendukung kualitas informasi RM Aktifitas dari resiko manajemen Membantu dalam memberikan kode penyakit Membantu evaluasi kualitas pelayanan RS
Catatan yang tidak konsisten dan tidak ada mungkin juga mencerminkan pelayanan klinis yang berpotensi untuk pembayaran ganti rugi Contoh:
Dokter diminta untuk mengamati keadaan ibu jari kaki pasien yang mengalami fraktur tibia. Instruksi ini tidak tertulis sehingga menyebabkan observasi kurang diperhatikan. Kemungkinan pasien mengalami ischemi, mengakibatkan keadaan tidak bisa diubah untuk dilakukan amputasi > Gugatan ganti rugi
Revew for complete and consistent dignostic/kelengkapan dan kekonsistensian diagnosis Revew for entry consistency/konsistensi pencatatan Revew for descripction & justification of course of treatment/ hal2 yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan Revew for recording informed consent Revew for documentatin practices/praktek pencatatan
Pernyataan diagnosa > mencerminkan kondisi pasien saat diperiksa Diagnosa masuk (alasan masuk rs) Provisional tambahan ( setelah konfirmasi dgn diagnosa masuk, hasil studi, pemeriksaan selanjutnya ) Differensial diagnosa ( beberapa diagnosa, dgn simptom yang sama, biasanya ditulis diagnosa 1,2) Preoperative diagnosa ( pernyataan morphologi/carakter sel dan jaringan yang diambil saat operasi) Clinical diagnosa ( menjelaskan etiologi/penyebab utama dan atau kelainan fungsi dari organ secara keseluruhan) Diagnosa akhir ( diagnosa utama beserta komplikasi dan penyakit lain yang timbul) Diagnosa utama ( principal diagnosis) didefinisikan sebagai keadaan yang ditetapkan sesudah hasil studi penyebab utama masuk rumah sakit Diagnosa kedua (secondary diagnosis) adalah komplikasi/penyakit lainnya Komplikasi : kondisi yang timbul selama perawatan yang mengubah keadaan penyakit pasien Mis: decubitus, perdarahan post operasi, reaksi obat, infeksi nosokomial, jatuh, dll
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara satu bagian dengan bagian lain dengan seluruh bagian diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, pencatatan harus mencerminkan perkembangan informasi mengenai kondisi pasien Pasien Rawat Jalan : Pada kunjugan awal dr. hanya menuliskan symptom dan hasil pemeriksaan diagnostik, maka pada kunjungan berikutnya diagnosa harus muncul Pasien Rawat Inap : Hasil op, hasil pem.PA, hasil pem. Diagnostik lainnya dan informed consent harus consistent, perbedaan yang ada menunjukan rekam medis yang buruk Tiga hal yang harus konsisten : Catatan perkembangan Instruksi dr. Catatan obat
Rekam medis menjelaskan keadaan pasien selama dirawat dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien
Contoh : Hasil test normal, KU pasien baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk, semua ini harus tergambarkan di rm, juga alasan untuk menetukan keputusan baik melakukan tindakan maupun tidak melakukan tindakan
Suatu pernyataan dari pasien untuk suatu tindakan harus digambarkan secara hati-hati, dr. harus teliti dalam mencatat keterangan yang diberikan kepada pasien, yang memungkinkan pasien menulis pernyatan untukpersetujuan atau tidak Setiap pelayanan kesehatan harus mempunyai peraturan yang konsisten tentang surat pernyataan ini Praktisi kes. Harus mengetahui peraturan tsb dan menerapkan pada analisa kualitatif Dokter harus didorong tidak hanya sekedar memenuhi peraturan seperti menjelaskan efek samping obat dan tindakan yang mungkin timbul
Waktu pencatatan harus ada Mudah dibaca Menggunakan singkatan yang umum Tidak menulis hal/komentar yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien
Waktu Menganalisis
Retrospective Analysis :
Sesudah pasien pulang. Hal ini telah dilakukan karena dapat dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.
Saat pasien dirawat
Concurrent Analysis :
Jadwal Analisis
Rawat Jalan : Setia hari / berkala perminggu/ perbulan Rawat Inap :Dilakukan per minggu Revew akhir :pada saat pasien pulang
Inc. MR Rate :
Inc.MR X100%
Jml. Pasien pulang selama periode melengkapi RM tsb Contoh: Jml pasien pulang 75 orang, sesudah batas waktu u/ melengkapi ternyata masih ada 25 berkas pasien pulang tsb yg masih belum dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, maka Inc.MR= 25/75X100%=33%
Delinquent MR :
D.MR Rate X 100%
Rata2 jml psn pulang selama periode melengkapi RM tsb.
Contoh : Ada 50 RM yg masih tdk lengkap sesudah batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama jangka waktu pengisian 75 maka: D.MR Rate =50/75 X 100%=67% . Bila D.MR > 50 % ini meupakan masalah serius . Bila Inc.MR sangat tinggi maka D.MR akan > tinggi
PERBAIKAN RM
Meminta penjelasan pada yang mengisi/mencatat RM Mengulang desain formulir Memberi training kepada pemberi pelayanan tsb. Kaitkan dengan jasa medis pada dr. yang salah dalam mencatat perkembangan penyakit
PENCATATAN KEKURANGAN RM
Membuat catatan kecil dan diletakan langsung dalam rm tsb Memberi tanda di map rm Memberi stiker pada lembaran rm yang belum lengkap
Pemberi pelayanan secara rutin datang ke unit RM RM dikirim ke tempat yang telah ditetapkan RM diletakan di Nurse Station RM dikirim ke ruang pemberi pelayanan
Penyimpanan disatukan dalam file rm permanen Dipisah dan diberi nama pemberi pel. Dipisah dan diberi no. RM
Jika pada analisis kualitatif ternyata ada pendokumentasian yang jelek yang tak dapat diperbaiki atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan, prktisi RM harus menyampaikan ke bagian : Hukum Staf Medis, Manajer Administrasi RS,dan Komite Etik profesi