You are on page 1of 87

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

D G1P0A0 PARTURIENT ATERM KALA I FASE LATEN DENGAN KETUBAN Click to edit Master subtitle style PECAH DINI DAN ANEMIA RINGAN
4/29/12

SUBJEKTIF

4/29/12

• •

No. Medrec

: 698390

Tanggal masuk : 03 Februari 2012 jam 16.00 WIB Tgl & jam pengkajian: 03 Februari 2012 jam 16.00 WIB Tempat pengkajian : Ruang VK RSU Cibabat Nama Pengkaji : Kelompok 3
4/29/12

IDENTITAS ISTRI SUAMI
• • • • • •

Nama Umur Suku Agama

: Ny. D : 19 tahun : Sunda : Islam

Tn. T 24 tahun Sunda Islam SMA

Pendidikan : SMA
4/29/12

Pekerjaan : Tidak bekerja

keluar lendir bercampur darah di sangkal ibu.30 WIB/9 jam SMRS. dan ibu mengeluh mulas semakin sering. • . ibu mengeluh keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 06.• Alasan datang : ibu dirujuk oleh bidan karena ketuban pecah sebelum waktunya Keluhan utama : ibu merasa hamil 9 bulan. serta gerakan janin masih dirasakan 4/29/12 oleh ibu.

Keluhan saat hamil muda : Pusing dan mual d. PNC 4/29/12 : 9x di bidan . Riwayat Kehamilan Sekarang P0A0 : G1 a.2011 TP : 13 . 10-12x/ 12 jam c.05 .Riwayat Obstetri 1. Gerakan janin : Aktif.02 2012 b. HPHT : 06 .

nifas dan persalinan yang lalu .Ibu mengaku belum pernah hamil dan keguguran sebelumnya 4/29/12 . Riwayat Kehamilan.2.

Hipertensi. Jantung. Asma.DM. Masa. Operasi Riwayat Penyakit : TBC. Penyakit. Riwayat KB • • Rencana jumlah anak Rencana jarak anak tahun 4/29/12 :2 : 8-10 .Riwayat Ginekologi : Tidak ada Infertilitas.Hepatitis.

teratur : >8 gelas/hari : Tidak ada 4/29/12 .00 WIB : 3 x/hari.Pola Nutrisi • • • • Makan Terakhir Frekuensi Makan Frekuensi Minum Pantangan makan : Jam 19.

Pola Eliminasi • • • BAB BAK Masalah : 1 x/hari : >6 x/hari : Tidak ada Pola Tidur • • • Malam Siang Masalah 4/29/12 : 6-7 Jam : 1 Jam : Tidak ada .

Data sosial • • Menikah : + 1 tahun Dukungan suami dan keluarga : Mendukung Masalah : Tidak ada • 4/29/12 .

OBJEKTIF 4/29/12 .

7 0 C .Keadaan Umum Kesadaran • • • • : Baik : Composmentis : 120/80 mmHg : 16 x/menit Tanda-tanda Vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu 4/29/12 : 80 x/menit : 36.

Kepala • Mata : Konjungtiva : Merah muda Sklera : Putih Pengelihatan : Baik Thorax • Mamae : Bentuk Benjolan Ekskresi : Simetris : Tidak ada : Ada. Puting Susu : Menonjol 4/29/12 Colostrum .

dan tidak melenting Leopold II : Sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil 4/29/12 .Abdomen • Inspeksi : Striae : Ada Bekas luka Operasi : Tidak ada • Palpasi Tinggi Fundus Uteri : 32 Cm Leopold I : Teraba bulat. tidak keras.

Auskultasi : DJJ reguler 4/29/12 .• • • Perlimaan : 4/5 HIS : 2 x 10’/40’’ : 134 x/menit.

Pemeriksaan dalam • Vulva / vagina kelainan Portio Ketuban Pembukaan : Tidak ada • • • • : Tebal. lunak : 2 cm : (-) Presentasi : Letak belakang kepala. UUK Kanan Depan Penurunan Kepala 4/29/12 • : St -3 .

0 .0 • • Golongan darah: A/Positif 4/29/12 : 10.Ekstremitas atas dan bawah • • Refleks Patela : ka/ki.600 g/dl(4000 – .14.3 mg/dl(12. +/+ Tidak ada Oedema dan Varices Data Penunjang (Laboratorium) – Pemeriksaan darah • Hb g/dl) Leukosit : 10.

Masalah potensial : Infeksi intranatal dan anemia sedang Tindakan segera : Memberikan infuse RL 500 ml dan antibiotic cefotaxime 1 gram 4/29/12 • • .ASSESMENT • Diagnosa : G1P0A0 parturient aterm kala I fase laten dengan KPD dan anemia ringan janin tunggal hidup.

4/29/12 . – Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2.PLANNING 1. Memberikan antibiotic cefotaxime 1 gr/ IV setelah dilakukan skin test pukul 16. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dalam batas normal. – Infus RL 500 ml telah terpasang 3.25 WIB. Memasangkan infus RL 500 cc 20 gtt/menit.

Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar suplai oksigen kejanin tetap lancar. 5.4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan mengambil nafas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut agar ibu lebih nyaman saat ada kontraksi 4/29/12 – Ibu dapat melakukannya dan ibu merasa lebih nyaman . – Ibu bersedia miring ke kiri.

his. Mengobservasi TTV. BJA dan kemajuan pesalinan kedalam partograf – Sudah dilakukan 4/29/12 . – Ibu mau makan dan minum 7.6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum sebelum ibu melalui masa persalinan agar ibu bertenaga untuk mengedan.

Pengkajian JAM 21.00 WIB DATA SUBJEKTIF • Ibu mengeluh mules tetapi jarang DATA OBJEKTIF • • • • • Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital : Baik : Composmentis Tekanan darah : 120/80 mmHg 4/29/12 .

dan melenting Leopold IV : Divergen • • • • 4/29/12 . keras.dan tidak melenting Leopold II : Sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil Sebelah kanan teraba tahanan memanjang Leopold III : Teraba bulat. tidak keras.Abdomen • Palpasi : Leopold I : Teraba bulat.

Pemeriksaan dalam • Vulva / vagina kelainan Portio Ketuban Pembukaan : Tidak ada • • • • : Tebal. lunak : 2 cm : (-) Presentasi : Letak belakang kepala. UUK KananDepan Penurunan Kepala 4/29/12 • : St -3 .

Masalah potensial : Infeksi intranatal dan anemia sedang • 4/29/12 .ASSESMENT • Diagnosa : G1P0A0 parturient aterm kala I fase laten dengan KPD dan anemia ringan janin tunggal hidup.

– Ibu bersedia miring ke kiri • Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan mengambil nafas melalui 4/29/12 . – Ibu mengetahui hasil pemeriksaan • Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar suplai oksigen kejanin tetap lancar.PLANNING • Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dalam batas normal.

DATA SUBJEKTIF • Pengkajian JAM 01.00 WIB Ibu mengeluh mules seperti ingin mengedan Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit : Baik DATA OBJEKTIF • • • • : Composmentis • 4/29/12 .

lunak : 4 cm : (-) • 4/29/12 .Abdomen • • Palpasi : HIS : 2 x 10’/40’’ : 134 x/menit. Auskultasi : DJJ reguler Vulva / vagina kelainan Portio Ketuban Pembukaan Pemeriksaan dalam • : Tidak ada • • : Tebal.

Masalah potensial : Infeksi intranatal dan anemia sedang • 4/29/12 .ASSESMENT • Diagnosa : G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif dengan KPD dan anemia ringan janin tunggal hidup.

SpOG – Infus telah terpasang • Menganjurkan ibu untuk miring ke 4/29/12 . – Ibu mengetahui hasil pemeriksaan • Memberikan infuse RL 500 cc + 5 IU oksitosin 20 gtt/menit advice Dr.PLANNING • Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dalam batas normal.

. .Lanjutan . – Ibu bersedia makan dan minum Output dan input ibu terpantau • Memantau input dan output ibu. . – • Melakukan pencatatan pada partograf untuk memantau TTV. . . • Menganjurkan ibu untuk makan dan minum sebelum ibu melalui masa persalinan agar ibu bertenaga untuk mengedan. 4/29/12 . HIS.

  4/29/12 .KALA II • • Tanggal : 05 Februari 2012 Jam : 05.05 WIB   SUBJEKTIF • Ibu mengeluh mulas yang semakin kuat dan sering seperti ingin BAB.

OBJEKTIF • • • Keadaan Umum Kesadaran TTV 25x/m : Baik R: : Composmentis : T : 120/80 mmHg P : 78x/m S : 36.60C • Abdomen : HIS : 5 x 10’/45’’ DJJ : 140 x / 4/29/12 menit. reguler .

k Portio Ketuban : Tidak teraba : (-) Pembukaan : 10 cm/lengkap Presentasi : Letak belakang kepala.UUK Kiri Depan 4/29/12 • .Perineum menonjol Pemeriksaan dalam • • • • • : Ada Vulva membuka : Ada Vulva/vagina : t.a.

ASSESMENT • G1P0A0 parturient aterm kala II dengan KPD janin tunggal hidup intrauterine 4/29/12 .

• Ibu mengetahuinya • Memimpin persalinan dengan cara mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan posisi pada saat bersalin.PLANNING • Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan telah memasuki persalinan. – Ibu 4/29/12 mengerti dan dapat melakukannya .

• Melakukan pertolongan persalinan secara APN dan melahirkan bayi secara spontan. cacat tidak ada. Bayi lahir spontan Pukul 05. Meletakkan bayi diatas perut ibu. bayi langsung menangis. warna kulit bayi merah dan gerakan bayi aktif.25 WIB. jenis kelamin perempuan. keringkan bayi mulai dari muka. 4/29/12 kepala dan bagian tubuh lainnya • . – sudah dilakukan • Menilai bayi dengan cepat.

25 WIB SUBJEKTIF • Ibu mengeluh lemas dan sedikit mules 4/29/12 .KALA III • • Tanggal : 05 februari 2012 Jam : 06.

OBJEKTIF • • • Keadaan umum: Baik Kesadaran : Composmentis Abdomen : Tidak ada janin kedua TFU : 1 jari diatas pusat Kontraksi :Baik Kandung kemih : Kosong : Terlihat semburan Bentuk Uterus : globuler • 4/29/12 Genitalia .

ASSESMENT • P1A0 Parturient Kala III 4/29/12 .

kemudian menyuntikkan oksitosin tersebut. • Melakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat uterus berkontraksi sambil melakukan dorso kranial. – Oksitosin telah disuntikkan. 4/29/12 .PLANNING • Memberitahukan kepada ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin secara IM di paha lateral sebanyak 10 IU.

– Massase telah dilakukan.• Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta. • Memeriksa keadaan umum pasien dan menjahit robekan derajat 2 pada 4/29/12 . – Plasenta lengkap • Melakukan massase fundus uteri selama 15 detik agar uterus berkontraksi dengan baik.

KALA IV • • Tanggal : 5 Februari 2012 Jam : 07.00 WIB   SUBJEKTIF • Ibu mengeluh masih lemas dan nyeri pada luka jahitan. 4/29/12 .

OBJEKTIF • • • • • • • Keadaan umum: Baik Kesadaran Abdomen : Composmentis : TFU : Sepusat Konjungtiva : Merah muda Kontraksi uterus : Baik Kandung kemih: Kosong Perdarahan 4/29/12 : ± 200 cc   .

5% dan 4/29/12 . – Ibu mengetahui • Membersihkan ibu dan tempat persalinan.PLANNING • Memberitahukan kepada ibu kondisi ibu bahwa keadaan ibu dalam batas normal. – Tindakan dilakukan • Mendekontaminasikan alat-alat partus ke dalam klorin 0.

4/29/12 . – Hasil observasi terlampir di partograf • Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi. – Ibu bersedia • Mengobservasi KALA IV selama 2 jam pertama setelah melahirkan.• Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. – Ibu bersedia • Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB.

D USIA 19 TAHUN P1A0 POST PARTUM 6 JAM DENGAN KEADAAN BAIK 4/29/12 .ASUHAN NIFAS NORMAL PADA NY.

Medrec Tanggal masuk : 698390 : 03 Februari 2012 Tgl & jam pengkajian : 04 Februari 2012 jam 20.• • • No.00 WIB Tempat pengkajian : Ruang Nifas RSUD Cibabat Nama Pengkaji 4/29/12 • • : Kelompok 3 .

  PENGETAHUAN IBU • • Pengetahuan ibu tentang menyusui Rencana ibu untuk menyusui bayinya : Ya 4/29/12 • .SUBJEKTIF KELUHAN UTAMA • Ibu mengeluh masih merasa lemas dan nyeri pada luka jahitan.

.   LAKTASI • Ibu sudah menyusui bayinya sejak 5 4/29/12 jam setelah bayi baru lahir. pergi ke ruang perinatologi untuk menyusui bayinya dan pindah ke ruang nifas. pergi ke kamar mandi untuk buang air kecil.MOBILISASI • Ibu sudah melakukan mobilisasi dengan cara berjalan-jalan disekitar tempat tidur.

LANJUTIN NIFASNYA 4/29/12 .

ASUHAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. Medrec Tanggal masuk : 698390 : 03 Februari 2012 Tgl & jam pengkajian : 05 Februari 2012 jam 07. D USIA 2 JAM DENGAN KEADAAN BAIK • • • No.25 WIB Tempat pengkajian : Ruang Perinatologi RSUD Cibabat Nama Pengkaji 4/29/12 • • : Kelompok 3 .

IDENTITAS BAYI • • • • Nama Bayi : By. Ny D Umur : 2 jam Jenis Kelamin: Perempuan Tgl / Jam lahir : 04-02-2012 / 05.25 WIB BB / PB lahir : 3350 gram / 51 cm • 4/29/12 .

SUBJEKTIF • Keluhan utama keluhan : Tidak ada Riwayat kehamilan sekarang • • • Kehamilan ke Usia kehamilan :1 : 9 bulan Pemeriksa kehamilan Tempat pemeriksaan : Bidan 4/29/12 Frekuensi : 4 kali .

Lain-lain Kebiasan waktu hamil Makanan / Diet Merokok / Alkohol Lain-lain 4/29/12 • : 3x/hari : Tidak Obat-obatan / Jamu : Tablet FE : Tidak ada .Eklampsia.Penyakit kelamin.Preeklampsia .• Penyakit selama kehamilan :Tidak ada Perdarahan.

Kebiasan waktu hamil • • • • • • • • Makanan / Diet Merokok / Alkohol Lain-lain : 3x/hari : Tablet FE : Tidak Obat-obatan / Jamu : Tidak ada Riwayat persalinan sekarang Jenis persalinan Tempat persalinan 4/29/12 : Spontan : BPS Pertolongan persalinan : Bidan .

30 WIB • • Warna Baunya Ibu Bayi : Jernih : tidak berbau : Tidak ada : Tidak ada :8 : 10 Komplikasi persalinan • • Keadaan saat lahir • • Nilai APGAR 1’ 4/29/12 Nilai APGAR 5’ .Ketuban Pecah : Jam 06.

Riwayat lain • Faktor Lingkungan : Ayah merokok sehingga akan berakibat buruk bagi bayi Faktor genetik Faktor sosial keluarga Faktor neonatal Resusitasi Riwayat laktasi Jenis minuman : Tidak ada : Ada dukungan : Tidak ada : Tidak dilakukan : Sudah diberikan : ASI • • • • • • 4/29/12 .

5o c : 44 x/mnt : 144 x/mnt .OBJEKTIF • • • Keadaan umum Kesadaran Suhu Pernafasan Denyut jantung 4/29/12 : Baik : Composmentis Keadaan emosional : Tenang Tanda vital • • • : 36.

Ukuran pertumbuhan • • • • • Berat Badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada : 3350 gram : 51 : 33 cm : 34 cm cm cm Lingkar lengan atas : 10 Kepala • Ubun-ubun Molase : Simeris : Tidak ada • 4/29/12 .

Telinga • • • • Bentuk : Simetris : Simetris : Tidak ada Daun telinga Pengeluaran Posisi Lubang telinga : Bersih Mata • • • • : Simetris : Merah Tanda infeksi / pus : Tidak Konjungtiva 4/29/12 .

Hidung • • • Lubang hidung Pengeluaran Bentuk Puting susu Bunyi nafas bersih 4/29/12 : Ada : Tidak ada : Simetris : Simetris : Vesikuler ka/ki : Murni Reguler Pernafasan cuping hidung : Tidak Dada • • • • Bunyi jantung .

Lengan dan Tangan • • Gerakan Jumlah jari Bentuk : Simetris Penonjolan tali pusat Keadaan tali pusat Basah 4/29/12 : Aktif : 5/5 Abdomen • • • : Tidak : Masih : Tidak • Perdarahan tali pusat .Bahu.

Kelamin Perempuan • • Pengeluaran : Tidak ada Labia : Labia mayor sudah metutupi labiaminor Uretra : Ada : Ada Lubang Vagina Gerakan Bentuk 4/29/12 • • Tungkai dan Kaki • • • : Aktif : Simetris : 5/5 Jumlah jari .

Punggung dan Anus • • • • Pembengkakan Benjolan Cekungan Lubang Anus Verniks Warna 4/29/12 : Tidak : Tidak : Tidak : Ada : Tidak : Kemerahan : Tidak Kulit • • • • Pembengkakan .

• • • • • • • Sistem Syaraf / Refleks Moro Tonik Neck Graps Rooting Sucking Babinski Galant : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada • 4/29/12 .

D usia 2 jam lahir spontan letak belakang kepala dengan keadaan baik 4/29/12 .ASSESMENT • Bayi Ny.

Memberikan konseling mengenai 4/29/12 pemberian ASI Eksklusif • .PLANNING • Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayinya dalam keadaan baik.Ibu mengerti dengan keadaan bayinya. . • Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju dan pernel serta lampu diatas tempat tidur bayi.

• Memberikan konseling perawatan tali pusat dan kebersihan bayi Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi Membersihkan tali pusat jika basah atau kotor dengan air matang kemudian keringkan dengan kain yang bersih dan kering. Mengingatkan ibu supaya menjaga tali pusat selalu bersih dan kering Menjaga kebersihan tubuh bayi • • • • 4/29/12 .

Memberikan konseling imunisasi • Memberitahu ibu membawa bayi untuk di iminisasi HB0 sebelum bayi berumur 7 hari (untuk mencegah ikterus) Ibu mengerti mengenai kebutuhan imunisasi bagi bayinya dan mau anaknya untuk diimunisasi. Memberikan konseling tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir Gerakan bayi berkurang atau tidak 4/29/12 normal • • • .

Nifas lagi 4/29/12 .

D USIA 6 HARI DENGAN KEADAAN BAIK • • • No. Medrec Tanggal masuk : 698390 : 10 Februari 2012 Tgl & jam pengkajian : 10 Februari 2012 jam 11.ASUHAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY.D 4/29/12 • : kunjungan • .00 WIB Tempat pengkajian rumah Ny.

SUBJEKTIF Keluhan utama Riwayat laktasi • • • : Tidak ada keluhan : Sudah diberikan Jenis minuman Pemberian makanan lain Riwayat imunisasi diberikan Hb 0 Eliminasi BAK 4/29/12 : ASI : Tidak : sudah • • : (+) .

9o c : 45 x/mnt : 143 x/mnt Denyut jantung 4/29/12 .OBJEKTIF • Keadaan umum Keadaan emosional Kesadaran Composmentis Tanda – Tanda vital : Baik : Tenang : • • • • • • Suhu Pernafasan : 36.

Ukuran pertumbuhan • • • • • Berat Badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada : 3400 gram : 51 : 33 cm : 34 cm : 10 cm cm Lingkar lengan atas Ubun-ubun Molase 4/29/12 Kepala • • • : Simeris : Tidak ada .

Telinga • • • • Bentuk Daun telinga Lubang telinga Pengeluaran Posisi : Simetris : Simetris : Bersih : Tidak ada : Simetris : Tidak Mata • • 4/29/12 Tanda infeksi / pus .

Hidung • • • Lubang hidung Pengeluaran Bentuk Puting susu Bunyi nafas bersih 4/29/12 : Ada : Tidak ada : Simetris : Simetris : Vesikuler ka/ki Pernafasan cuping hidung : Tidak Dada • • • .

Bahu. Lengan dan Tangan • • Gerakan Jumlah jari Bentuk : Aktif : 5/5 : Simetris : Tidak : Masih Basah : Tidak Abdomen • • • Penonjolan tali pusat Keadaan tali pusat Perdarahan tali pusat • 4/29/12 .

• • • Jenis Kelamin Perempuan Pengeluaran : Tidak ada Labia : Labia mayor sudah metutupi labia minor Uretra : Ada : Ada Lubang Vagina • • Tungkai dan Kaki • • Gerakan 4/29/12 : Aktif : Simetris Bentuk .

Punggung dan Anus • • • • Pembengkakan Benjolan Cekungan Lubang Anus Verniks Warna Pembengkakan 4/29/12 : Tidak : Tidak : Ada : Tidak Kulit • • • : Tidak : Kemerahan : Tidak .

Sistem Syaraf / Refleks
• • • • • • •

Moro Tonik Neck Graps Rooting Sucking Babinski Galant

: Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Ada : Tidak

• 4/29/12

Pemeriksaan penunjang

ASSESMENT

Bayi Ny. D usia 6 hari dengan keadaan baik

4/29/12

PLANNING

Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayinya dalam keadaan baik.

Ibu mengerti dengan keadaan bayinya.

Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju dan pernel serta topi. Sudah dilakukan Memberikan konseling perawatan tali pusat dan kebersihan bayi

4/29/12

Mengingatkan ibu supaya menjaga tali pusat selalu bersih dan kering Menjaga kebersihan tubuh bayi dengan memandikannya setelah suhu stabil, gunakan sabun dan air hangat, bersihkan seluruh tubuh dengan hati-hati.

- Ibu mengerti cara merawat tali pusat dan mau menjaga kebersihan 4/29/12 bayinya.

Ibu mengerti mengenai kebutuhan imunisasi bagi bayinya dan mau anaknya untuk diimunisasi.– Memberikan konseling imunisasi • Memberitahu tentang imunisasi BCG dan polio 1 ketika bayi berusia 1 bln (untuk mencegah atau memberikan kekebalan dari virus Tb dan polio). 4/29/12 • .

– Memberikan konseling tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir • Gerakan bayi berkurang atau tidak normal Nafas cepat dan atau sesak nafas Perubahan warna kulit (kebiruan. kuning) Malas / tidak bisa menyusu atau minum 4/29/12 • • • .