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Documento legal que surge del contacto entre el

profesional de la salud y el Px.

HISTORIA CLÍNICA

Es la narración escrita , clara, precisa, detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del Px. Y que son la base para el juicio definitivo de la Ex. Es el corazón, es el núcleo de la atención del Px. Da la posibilidad de dar Dx. De precisión (85 % de los casos) H.C: un compendio de resultados de laboratorio y de radiología e imagen
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Preventivo y social. fgarwong1999-2011-II 2 .Asistencial.H. se origina con el primer episodio de Ex. Exploración física o examen físico.Se obtiene por el método clínico. (Hospital.C. 2. o control de salud que se atiende al Px. exploración complementaria. Centro de salud primaria) 3. orden del trabajo semiológico por las vías: Anamnesis.Recoge información de tipo: 1.

• fgarwong1999-2011-II 3 . índice de masa corporal y signos vitales. talla. en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso. (o familiar. Exploración física: o examen físico: a través de la inspección. palpación.Método clínico • La anamnesis :es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio Px.

así como a la propia evolución natural Ex. calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen). fgarwong1999-2011-II 4 .Exploración Complementaria: (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio. instaurado. prescribir el Tx. diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el Px. Dx. finalmente. Tx. juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico. presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física. y. dejar constancia del curso de la Ex.

• Con el transcurso del tiempo. los datos surgidos de la Ex. ayudan a comprender la variación de la historia natural de la Ex. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y exploraciones complementarias Dx. del Px. Pronóstico Tx.Componentes principales de la historia clínica • • • • • Datos subjetivos proporcionados por el Px. fgarwong1999-2011-II 5 .

2 La protocolizada: con preguntas cerradas.Modelos • Hay varios modelos de historia clínica: • La cronológica: la tradicionalmente usada en los Hospitales La orientada por problemas de salud: manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968. se usa en unidades especializadas. fgarwong1999-2011-II 6 • • . se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas.

estado de gravedad.. edad aparente. signos destacados . decúbito. talla. Iincluye entre otras cosas una exhaustiva conversación médico. tipo constitucional. vestimenta. erguida. movimientos. marcha. actitud postura (normal.paciente o anamnesiss. 1era observación. Estado de nutrición. fgarwong1999-2011-II 7 . Fascies.ECTOSCOPIA Observación global y metódica de las particularidades del Px. morfológicas y dinámicas.

Religión.ANAMNESIS: surge entrevista clínica •Indirecta. •1. Información Px. Idioma. FILIACION: Nombre. Lugar de Procedencia. Raza Ocupación. Estado civil. Grado de Instrucción. Sexo. Lugar de Nacimiento. Un informante •Directa. Edad. Fecha: Ingreso e Historia fgarwong1999-2011-II 8 . Persona Responsable.

Enfermedad actual • Signo o síntoma principal momento de hacerse cargo del Px. fgarwong1999-2011-II 9 . Ejemplo Hemorragia digestiva. intermitente.C. estacionario. • Una vez definido el problema principal. coma • Eje principal de la H. • Curso: Progresivo. insidioso • Localización: Síntomas asociados: • Exacerbaciones y remisiones • Efectos del Tx. se debe precisar: • Fecha de inicio Carácter o tipo de trastorno • Forma de comienzo. evolución y duración : brusco.

Hemoptisis Dolor (Escala del dolor) Disnea (Tipo de esfuerzo) fgarwong1999-2011-II 10 .• Ex. evolución y duración : brusco evolución: intermitente • Localización: Subcostal derecho • Exacerbaciones: Ingesta grasa • Efectos del Tx. estacionario • Valoración: Medición Ej. intermitente.: atenuado : Antiespasmódico • Curso: Progresivo. Tipo colico • Forma de comienzo. : Dolor en Hipocondrio derecho • Fecha de inicio Carácter o tipo de trastorno: 2 días.

(característica c/u) fgarwong1999-2011-II 11 . sueño. orina.Enfermedad actual • Exámenes auxiliares • Revisión amnésica por aparato y sistemas • Funciones biológicas: Apetito. sed. deposiciones.

1era R. Urticaria.C. aspecto socioeconómico: Instrucción. Fiebre de Heno) Accidentes. Transfusiones Antecedentes Fisiológicos: Desarrollo físico. ocupación. Quirurgicas. Hábitos nocivos: Tabaco. Eruptivas Infancia Ex. HTA.Antecedentes Personales Generales: Residencias anteriores. Drogas Alergias: Mx. Venéreas. Mujer (1era M.S. Gestación.B. Diabetes. Lactancia. Alimentación. Alérgicas (Asma. Alergias.) Antecedentes patologicos: Ex. Alcohol. vivienda Vestimenta. fgarwong1999-2011-II 12 . Intolerancia. Psíquico. Anteriores T. transfusiones.

Ex. Hereditarias (hemofilia. Hermanos. HTA. Ex.) Ex. Madre. (mentales) Ex. Tifoidea etc. Del S. Cancer.Antecedentes Familiares • • • • • • Numero de integrantes Padre. Infectocontagiosa (TBC. adquiridas fgarwong1999-2011-II 13 . abuelos.N.

Peso.III. y grado de colaboración. fgarwong1999-2011-II 14 sensaciones. Talla. Examen Físico • General: Controles vitales To F.R. hidratación. y fuerza motora. • LOTEP • Revisión de su respiración y abdomen • Observación de su marcha • Examen neurológico: para medir reflejos. • Aspecto general: Estado de nutrición. Mental. Po A.. . P.

vesícula biliar. Angulo hepático del colon.Exploración abdomen • HIPOCONDRIO DERECHO Lóbulo derecho del hígado . cola del páncreas. fgarwong1999-2011-II 15 . Angulo esplénico del colon. riñón derecho y capsula suprarrenal • HIPOCONDRIO IZQUIERDO Estomago. bazo. riñón izquierdo y capsula suprarrenal.

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fgarwong1999-2011-II 17 . vejiga urinaria • FOSA ILIACA DERECHA Asas intestinales. peritoneo formando el epiplón mayor. cabeza y cuerpo de páncreas. Apéndice. ovario y trompas • FOSA ILIACA IZQUIERDA Asas intestinales. ovario y trompas. duodeno. • HIPOGASTRIO Asas intestinales. asas del intestino delgado. estomago. Ciego. • MESOGASTRIO Colon trasverso.Exploración abdomen • EPIGASTRIO Lóbulo izquierdo del hígado.

Percusión :Percutir por cuadrante d. sino la calidad de los días que vivimos” fgarwong1999-2011-II 18 . ” Lo verdaderamente importante no es el nacimiento o la muerte. Auscultación:Ruidos hidroaereo. Palpación:Superficial y profunda c. Inspección: Observar forma b.Examen físico a.