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Caso clínico de Artritis Reumatoide

Caso clínico. Identificación
Mujer 47 años, asesora de seguros, 2 embarazos previos, menstruaciones presentes  Historia de rinitis alérgica y urticaria en tratamiento intermitente y de trastorno mixto de depresión y ansiedad en control con paroxetina  Tabaquismo abandonado hace 10 años (4 paquetes/año), alcoholismo social

tramadol. hidroxicloroquina y deflazacort. Padecimiento actual Un año previo con artritis poliarticular en manos y rodillas. simétrica y aditiva. sin respuesta benéfica  Refirió pérdida de peso 10% desde el inicio de síntomas  EF general sin datos relevantes  .Caso clínico. Tomó intermitentemente aine.

15 FR 476 UI.AI = 16/28 17/44 AD = 21/28 23/44 EVA global de actividad de la enfermedad del paciente = 85 mm EVA global de actividad de la enfermedad del médico = 70 mm VSG 44 mm/h PCR 10.4 mg/dl HAQ-Di = 1. anti-PCC 147 UI .

Índices compuestos (ACR.: basados en pacientes como RADAI. SDAI. Otros o mi evaluación personal .g. CDAI) 4. Escalas sencillas (EVA paciente y/o médico. Cuenta articular (inflamadas y/o dolorosas) 3. HAQ o genéricos) 5. escala de Likert) 2. Otros índices (v. DAS.Primera pregunta  ¿Qué utiliza en su práctica diaria para evaluar la actividad de la AR? 1.

Medición de la actividad de la enfermedad  DAS (DAS-44) ◦ ◦ ◦ ◦ 4 componentes con VSG 3 componentes con VSG 4 componentes con PCR 3 componentes con VSG (AD-AI-EVA-VSG) (AD-AI-VSG) (AD-AI-EVA-PCR) (AD-AI-PCR)  DAS-28 ◦ ◦ ◦ ◦ 4 componentes con VSG 3 componentes con VSG 4 componentes con PCR 3 componentes con VSG (AD-AI-EVA-VSG) (AD-AI-VSG) (AD-AI-EVA-PCR) (AD-AI-PCR) SDAI (28)  CDAI (28)  (AD+AI+EVA+EVA[M]+PCR) (AD+AI+EVA+EVA[M]) .

56*(AI28) + 0.70*mm/h(VSG) + 0.DAS-28  Actividad (estado inflamatorio de la enfermedad) ◦ Disease Activity Score de 28 articulaciones (DAS28) • • • • Número de articulaciones inflamadas Número de articulaciones dolorosas EVA de estado global de salud 10 cm (última semana) VSG (Wetergreen) DAS28 = 0.014*EVA .28*(AD28) + 0.

Características de las escalas Prácticamente todas han sido validadas  Todas cuentan con herramientas on line para su uso  El cálculo con o sin exámenes de laboratorio parece tener poca variación  La más usada en ensayos clínicos es DAS28  No son intercambiables  .

9 a 10 Actividad moderada Actividad alta >3.6 3.4 a 11 2.4 <3.5 DAS DAS28 SDAI <1.1 a 22 >26 >22 CDAI Los índices de actividad NO son intercambiables .4 2.7 >5.7 a 5.7 a 2.5 a 3.5 a 3.8 2.5 11.Puntos de corte Remisión Baja actividad 1.7 3.6 <2.1 a 26 10.3 <2.

55 alta >3.71 6.5 >26 SDAI (28)  CDAI (28)  62.37 4.53 7.99 4.17 >5.Medición de la actividad de la enfermedad Actividad  DAS (DAS-44) ◦ ◦ ◦ ◦ 4 componentes con VSG 3 componentes con VSG 4 componentes con PCR 3 componentes con PCR 5.5 >22 .98 4.5 52.7  DAS-28 ◦ ◦ ◦ ◦ 4 componentes con VSG 3 componentes con VSG 4 componentes con PCR 3 componentes con PCR 7.0 6.

400 mg.Evolución inicial  Tratamiento: metotrexato 15 hasta 20 mg/semana. prednisona 7.5 mg. paracetamol Mejora paulatinamente la poliartritis y sus actividades físicas  No refiere efectos adversos adicionales  . ácido fólico. ibuprofeno 2.

… 16 semanas después AI = 7 AD = 8 EVA global de actividad de la enfermedad del paciente = 40 mm EVA global de actividad de la enfermedad del médico = 35 mm VSG 29 mm/h PCR 4.53 .3 mg/dl HAQ-Di = 0.

5 22.1 a 22 .Medición de la actividad de la enfermedad  DAS-28 ◦ 4 componentes con VSG 5.5 >26 10.26 3.5 SDAI (28)  CDAI (28)  27.7 a 5.

combinaciones)? 1. 10% o menos (muy pocos) 2. Entre el 11 y el 25% (una pequeña parte) 3. Del 26 al 50% (una parte significativa) 4. Más del 50% (la mayoría) .Pregunta 2  ¿Qué porcentaje de pacientes de su práctica clínica habitual alcanzan remisión con FARME apropiadamente usados (dosis altas.

Algoritmo para tratar AR precoz AR precoz MTX 7.5 ó EVA[P]/[M] <10 (4 meses) SI Continuar terapia NO Agregar otro FARME (± esteroide) NO Agregar otro FARME (± esteroide) o Agregar un biológico o Agregar un biológico Smolen.5 ó EVA[P]/[M] <10 (4 meses) SI DAS28 <2.6 ó SDAI <5 ó HAQ <0. Pincus. Clin Exp Rheumatol 2003.5 a 10 mg/semana hasta 2025 mg (± esteroide) (en 3 meses) Mejoría DAS28 >1. Breedveld.21(suppl. Tsokka.2 ó SDAI >20 ó HAQ <0. 31):S209-10 .

59:762-84.Recomendaciones ACR 2008 Nunca FARME no Factores de mal pronóstico HCQ MTX LFM SSZ De 6-24 meses no Factores de mal pronóstico HCQ MTX LFM SSZ MTX+HCQ+ SSX baja Actividad de AR si baja AR activa si Moderada/alta Factores de mal pronóstico no SSZ Moderada/alta LFM MTX+HCQ SSZ MTX+SSZ MTX+HCQ+ SSX no SSZ+HCQ LFM MTX SSZ MTX+HCQ SSZ MTX+LFM MTX+SSZ Factores de mal pronóstico si si Saag K. . Arthritis Care Res 2008.

Arthritis Rheum. et al.48:3649. 2003.BeST: Remisiones de acuerdo a DAS44 60 50 Pacientes (%) 40 30 20 10 0 0 Suspensión de Biológico monoterapia adición combinación biológico 3 6 meses 9 12 De Vries-Bouwstra JK. .

Evolución posterior Persiste con poliartritis y limitación de algunas actividades físicas a pesar de incremento de tratamiento  No hay otras manifestaciones clínicas  Sin tolerancia a mayores dosis de metotrexato  RX de tórax normal y ppd no reactivo  .

5. 6. Infiliximab Adalimumab Etanercept Abatacept Tocilizumab Rituximab .Pregunta 3  En su práctica habitual (sin contar problemas de disponibilidad) ¿qué agente biológico indicaría en este caso? 1. 4. 3. 2.

6 mg/dl HAQ-Di = 0.A la 6ª semana después de agregar Etanercept 50 mg SC/semana AI = 1 AD = 2 EVA global de actividad de la enfermedad del paciente = 30 mm EVA global de actividad de la enfermedad del médico = 15 mm VSG 17 mm/h PCR 1.25 .

Medición de la actividad de la enfermedad  DAS-28 ◦ 4 componentes con VSG 3.0 3.7 SDAI (28)  CDAI (28)  7.0 6.22 2.4 a 11 2.9 a 10 .5 a 3.

5 mg/dl .A la 13ª semana con Etanercept 50 mg SC/semana AI = 0 AD = 1 EVA global de actividad de la enfermedad del paciente = 10 mm EVA global de actividad de la enfermedad del médico = 10 mm VSG 12 mm/h PCR 0.

1 <2.3 2.0 3.9 a 10 .4 SDAI (28)  CDAI (28)  3.0 <3.Medición de la actividad de la enfermedad  DAS-28 ◦ 4 componentes con VSG 2.

3. cada 3 ó 6 meses dependiendo de la actividad de la enfermedad) Smolen J et al. particularmente en enfermedad de larga duración Hasta alcanzar la meta. El objetivo de tratamiento en AR debe ser alcanzar la remisión clínica La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria Aunque la remisión es la meta. 2. un objetivo aceptable puede ser baja actividad de la enfermedad. el tratamiento debe ajustarse cada 3 meses La medición de la actividad debe obtenerse y documentarse regularmente (mensual.69:631-7 . 5. Ann Rheum Dis 2010. 4.T2T. Principios 1.

Además de la medición de actividad. Smolen J et al. El paciente debe ser informado apropiadamente acerca de las metas del tratamiento y la estrategia a seguir. Ann Rheum Dis 2010.69:631-7 . La selección del punto de corte del índice de medición de actividad debe ajustarse a comorbilidades y otros factores de riesgo 10. bajo la supervisión de un reumatólogo 6.T2T. deben valorarse los cambios estructurales y funcionales al tomar de decisiones de tratamiento 8. La meta de tratamiento debe mantenerse a lo largo del curso restante de la enfermedad 9. Principios Para guiar las decisiones de tratamiento se requiere el uso de índices de medición de actividad validados que incluyan evaluaciones articulares 7.

5 >5.6 a 5.5 Adaptar tratamiento si pierde remisión Remisión sostenida AR activa Medición de actividad cada 1-3 meses Evalúe actividad cada 3-6 meses Baja actividad Adaptar tratamiento de acuerdo con la actividad Baja actividad sostenida Adaptar tratamiento si pierde remisión Blanco alternativo .6 de 3.Treat to target Blanco central Adaptar tratamiento de acuerdo con la actividad Remisión DAS28 Remisión Baja actividad Actividad moderada Intensa actividad <2.4 a 3.4 de 2.